15 Кардиостимуляторы

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

–это вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием.

Классификация сердечных гликозидов

Препараты наперстянки: пурпуровой – дигитоксин, шерстистой – дигоксин, целанид (ланатозид С).

Препараты ландыша: коргликон (конваллятоксин), настойка лан-

дыша.

Препараты строфанта Комбе (африканская лиана) – строфантин К (уабаин)

Препараты горицвета весеннего: адонизид (адонитоксин), адонисбром, настой травы.

С.Г. содержатся также в желтушнике раскидистом, олеандре, морском луке, обвойнике греческом, морознике кавказском, в секрете из кожных желез жаб рода Bufo.

Химическая структура С.Г.: состоят из агликона и гликона.

–Агликон представлен стероидной структурой (циклопентанпергидрофенантрен), которая связана с ненасыщенным лактоновым кольцом. Если кольцо пятичленное, то гликозид – карденолид, если 6-членное, то – буфадиенолид.

–Гликон представлен сахарами (Д-дигитоксоза, Д-рамноза, Д- цимароза и другие). Гликон определяет скорость всасывания, связывание

сбелками плазмы крови, степень фиксации в тканях, скорость элиминации, другие фармакотерапевтические параметры, токсичность.

Влияние С.Г. на функции сердца

1.Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие.

2.Проводимость – замедляют скорость проведения импульса через АВУ и пучок Гиса – «–» дромотропное действие.

3.Автоматизм СУ уменьшается, что приводит к брадикардии и «–

»хронотропному эффекту; автоматизм эктопических очагов возбуждения, особенно при увеличении дозы, усиливается, что приводит к возникновению экстрасистол.

ся, снижается порог возбудимости и возникает «+» батмотропный эффект.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ С.Г.

Систолическое действие.

Систола усиливается и укорачивается, так как:

1.С.Г. угнетают натрий, калиевую АТФазу мембраны кардиомиоцита, так как ненасыщенное лактоновое кольцо препаратов блокирует SH-группы фермента на 35% и выше (блокада больше, чем на 60% приводит к развитию токсического эффекта). В результате увеличивается внутриклеточное содержание ионов натрия и снижается содержание ионов калия. Повышение концентрации ионов натрия приводит к повышению его обмена с внеклеточными ионами кальция, поступление которых

вклетку возрастает. Кроме того, ионы кальция дополнительно освобождаются из саркоплазматического ретикулума. Кальций активируется кальций зависимую АТФазу, устраняет тормозящее влияние тропонина на сократительный белки миокарда, что приводит к взаимодействию актина с миозином и быстрому и сильному сокращению миокарда.

2.С.Г. обеспечивают энергетические потребности сердца в сокращении. Относительно снижается потребность сердца в кислороде, обмен веществ смещается в сторону аэробных процессов.

Углеводный обмен: в диастолу активируется ресинтез гликогена, который был израсходован в систолу; утилизируется молочная кислота (дополнительный источник энергии, устранение ацидоза); ускоряется обмен макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата).

Липидный обмен: увеличивается липолиз и повышается содержание в крови СЖК; С.Г. тормозят ПОЛ и оказывают антиоксидантное действие, т.е. являются кардиопротекторами.

Белковый обмен: влияют на сократительные белки, подготавливая их к сокращению.

Диастолическое действие.

Диастола удлиняется и углубляется, что связано с

1.возбуждением кардио-кардиального рефлекса (возбуждаются чувствительные рецепторы сердца, и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает брадикардия).

2.усиливаются барорецепторный механизм в каротидном синусе.

3.вызывают прямое и рефлекторное возбуждение вагуса.

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ НА ГЕМОДИНАМИКУ

1.Усиливают ударный и минутный объемы сердца, что положительно сказывается на кровообращении в целом.

2.Уменьшают венозное давление, снижают венозный застой, устраняют отеки.

3.Нормализуют обычно сниженное при сердечной недостаточно-

сти АД.

4.Уменьшают остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность миокарда в кислороде, улучшают субэндокардиальный кровоток.

5.Снижают давление крови в сосудах малого круга кровообращения, что уменьшает риск отека легких, улучшают газообмен и насыщение крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз).

6.Повышают скорость кровотока, улучшают реологические свойства крови.

7.Уменьшают ОЦК, подавляют секрецию альдостерона и вазопрессина.

ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ У ДЕТЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ:

1.В грудном возрасте, особенно у недоношенных детей содержание альбуминов меньше. Поэтому свободная фракция препаратов в крови выше, чем у взрослых. Следовательно, таким детям лучше назначать С.Г., действие которых меньше зависит от связи с белками – строфантин, коргликон.

2.У детей младшего возраста связь С.Г. с альбуминами слабее, чем у взрослых, поэтому они легко вытесняются различными лекарствами (СА, фенобарбиталом, ненаркотическими анальгетиками), что может привести к интоксикации С.Г. даже при их использовании в терапевтических дозах.

3.У детей до 7 лет скорость кровотока в миокарде больше, более интенсивное кровоснабжение сердца, коронарные сосуды преимущественно рассыпного типа (нет различий в диаметре сосудов), много анасто-

4. Элиминация препаратов С.Г. у детей раннего возраста меньше, так как они меньше интактивируются в печени, меньше экскретируются печенью и почками.

В то же время чувствительность у детей к сердечным гликозидам ниже, чем у взрослых. Поэтому для возникновения «+» инотропного эффекта дозы на кг массы тела у детей должны быть больше. Это связано с

1.Низким сродством рецепторов к С.Г.

2.В миокарде детей раннего возраста преобладают немиофибриллярные структуры, которые связывают сердечные гликозиды.

3.У детей относительно больший объем экстрацеллюлярной

жидкости.

4.У детей до 3-х лет недостаточно развит вагус, поэтому «+» инотропный эффект не сопровождается брадикардией. Если при использовании С.Г. у детей грудного возраста появилась брадикардия, это признаки интоксикации!

ПРЕПАРАТЫ НАПЕРСТЯНКИ Дигитоксин:

Липофильный, неполярный, хорошо всасывается в ЖКТ (на 9597%), поэтому вводится перорально или ректально.

Связывается с альбуминами плазмы крови на 95-98% (объяснить значимость)

Эффект проявляется через 2-4 часа, максимальный – через 8-12 ча-

сов.

Биотрансформируется в печени.

80% препарата выводится с мочой, 20% с желчью, совершает ки- шечно-печеночную циркуляцию.

Период полураспада 160 часов, циркулирует в организме 500 часов (2-3 недели).

Выражено кумулирует.

Дигоксин: – препарат средней продолжительности действия, занимает промежуточное положение. Всасывается на 60-80%, связывается с альбуминами на 30-35%, частично метаболизируется. 90% с мочой, 10% с желчью.

Т1/2= 1,5 суток. При в/в введении эффект развивается через 30 минут, при пероральном – через 2 часа, макс. Действия через 5-8 часов. Полное выведение в течение 2-7 дней.

Гидрофильные, полярные, практически не всасываются в ЖКТ, вводятся в/в. Связываются с белками крови всего на 5 %, не метаболизируются, выводятся с мочой, Т1/2= 1сутки. Эффект начинается через 5-10 минут, максимум – через 1,5 часа. Выводится через 1-3 дня.

Эти препараты практически не влияют на проводимость и ритм сердечных сокращений.

Настойка ландыша не полно всасывается из ЖКТ, значительно разрушается, оказывает выраженное успокаивающее действие.

Горицвет весенний (черногорка)

Настой используется в качестве седативного средства, входит в состав микстуры Бехтерева. Новогаленовый препарат адонизид обладает выраженным кардиотоническим действием, незначительно кумулирует.

ПРИМЕНЕНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.

1.Для лечения острой (коргликон, строфантин) и хронической (препараты наперстянки) сердечной недостаточности.

2.Препараты наперстянки применяют при суправентрикулярной тахикардии (при мерцательной аритмии, при пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии).

3.При отеке легких, связанном с левожелудочковой недостаточно-

стью.

4.Новорожденным детям С.Г. показаны при асфиксии, пневмониях, сепсисе, массивной аспирации, осложненной недостаточностью кровообращения.

5.Настойку ландыша, микстуру Бехтерева применяют при невротических состояниях, вегетососудистой дистонии, бессоннице.

Противопоказания: АВ блокада 2-3-ей степени, синдром слабости синусного узла, выраженная синусовая брадикардия, острый инфекционный миокардит, клапанный стеноз с резким снижением сердечного выброса.

ИНТОКСИКАЦИЯ С.Г.

При использовании С.Г. возникает примерно у 25% больных (имеют малую широту терапевтического действия, кумулируют и трудно дозируются).

1.Кардиальные симптомы:

Усугубляются признаки сердечной недостаточности.

7

Нарушения ритма: брадикардия, тахикардия, экстрасистолы (желудочковые у взрослых, у детей младшего возраста – узловые

ипредсердные экстрасистолы), фибрилляция желудочков, АВ блок.

Остановка сердца в систоле.

2.Экстракардиальные симптомы:

Нейропсихические нарушения (страх, бред, галлюцинации, су-

дороги)

Нарушения ЖКТ (диспепсии, у детей грудного возраста – диа-

рея)

Глазные симптомы (ксантопсия, микроили макропсия)

Анурия, увеличение тромбообразования

Лечение:

отмена С.Г.

назначение препаратов, уменьшающих всасывание гликозидов из ЖКТ: танин, адсорбенты, слабительные средства.

Противоаритмические препараты атропин, лидокаин, фенитоин.

Антидоты: после определения концентрации уровня калия в крови – при гипокалиемии – поляризующую смесь, при гиперкалиемии, но гипокалиегистии – глюкозо-инсулиновую смесь; унитиол.

Препараты магния (панангин)

Препараты, снижающие концентрацию кальция в крови и миокарде: ЭДТА (комплексон), трилон Б, цитраты

Специфические антитела к гликозидам – в/в дигибинд.

ЛЕВОСИМЕНДАН. Первый представитель нового класса препаратов – сенситизаторов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия – инотропным и сосудорасширяющим. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и цАМФ не изменяется. Левосимендан открывает К+ каналы, в результате чего расширяются вены, артерии, в том числе коронарные.

Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросом у больных с систолической дисфункцией миокарда при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (систолическое АД >85 мм рт. ст.). Его введение позволяет оказать положительное влияние на клинические симптомы и выживаемость больных.

Β-адреноблокаторы.

При умеренной хронической СН систематическое применение β-АБ улучшает состояние больных и снижает смертность на 30-35%.

Это связано с уменьшением влияний симпатической НС на сердце, с уменьшение выделения ренина и АТ-II, с антиангинальным и противоаритмическим действием, восстановлением функции рецепторного аппарата (в том числе барорецепторов).

БАБ показаны всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от этиологии, типа и выраженности ХСН, величины ЧСС и АД. По крайней мере, три БАБ способны продлевать жизнь больным с ХСН вследствие сократительной дисфункции ЛЖ: карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат пролонированного действия.

Комбинация ИАПФ с БАБ (и при необходимости с БАТ1 и диуретиками) является наиболее целесообразной при лечении пациентов с ХСН и позволяет максимально снижать риск смерти декомпенсированных больных.

ОСН – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, определяющих нарушение систолической и / или диастолической функции сердца. Существует несколько клинических вариантов ОСН (острая декомпенсированная СН, гипертензивная ОСН, отек легких, кардиогенный шок и др.) Для каждой формы существуют свои алгоритмы лечения.