10. Клинический диагноз и его обоснование

1. Основной: : Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

2. Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта

3. Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы

Обоснование диагноза

Диагноз сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %выставлен на основании:

жалоб - Сухость во рту. Жажда. Слабость. Боль в ногах при ходьбе. Может пройти 150 м, затем останавливается от боли в ногах. Онемение пальцев верхних и нижних конечностей.

анамнеза заболевания - сахарный диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково, при каких обстоятельствах пациент не помнит. Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни – наследственность (у отца и матери был сахарный диабет).

анамнеза жизни - В 13 лет удалили миндалины. Материально бытовые условия были хорошие. В школе учился хорошо. Со слов пациента страдает избыточной массой тела с 4 лет. В армии не служил, был мед.отвод (заболевание не помнит). В 17 лет поступил в Московский инженерный институт. Вредности на производстве: шум, вибрация, стресс. У отца и матери был сахарный диабет. У отца был ОНМК. У обоих родителей была артериальная гипертензия. Курит с 17 лет по 1 пачки в день, последние несколько лет курит по пол пачке в день.

дополнительных методов исследования:

Биохимическое исследование крови от 18.02.2014.

Калий 4,40 мМ

Натрий 144,0 мМ

Кальций 2,50 мМ

Хлориды 99,0 мМ

Билирубин общий 9,0 мкМ

Билирубин прямой 3,0 мкМ

АсТ 0,59 мккатал/л

АлТ 0,46мккатал/л

ЩФ 1,7 мккатал/л

Фракции холестерина

Холестерин общий 5,7 > 5,6 мМ

ЛПВП 1,40 мМ

ЛПНП 4,3 > 3,87 мМ

ТГ1,90 > 1,86 мМ

Бета липопротеиды 3,4 г/л

Белок 73 г/л

Мочевина 5,1 мМ

Креатинин 92 мкМ

Мочевая кислота 374 мкМ

Клинический анализ мочи от 17.02 2014.

Удельный вес 1020 г/куб.см

Цвет соломенно-жёлтый

Прозрачность- лёгкая муть

Реакция -кислая

Белок качеств.+

Белок количеств 0,06 > 0 г/л

Эпителий плоский 0-1-2

Эпителий плоский 0

Эпителий почечный нет

Лейкоциты 0-1-2

Эритроциты нет

Цилиндры гиалин. нет

Цилиндры зернистые нет

Цилиндры восковидные нет

Слизь ++

Бактерии - -

Соли нет

Грибки нет

Сахар и ацетон

Сахар 0,0 %

Ацетон отрицательный

Биохимическое исследование крови от 18.02.2014

Т -4 свободный 12,9

ТТГ 1,4

Анти – ТПО 1

Сут. колебания сахара

8:00 7,3 ммоль/л

12:00 8,4 ммоль/л

16:00 9,7 ммоль/л

20:00 8,6 ммоль/л

Клинический анализ крови от 17.02.2014:

WBC5,44 х 10¹²

RBC 163

HGB 459

HCT 182

LYM 33,3 %

MON 3,7 %

MCV 84

MCH 30,1

MCHC 356 H g/1

RDV14,7 %

MPV10,1

PDV12,0

ЭКГ от 17.02.2014.

Трепетание предсердий, ЧСС 56 уд. в мин.

Реограмма нижних конечностей от 19.02.2014:

Левая голень:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра умеренно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток не изменён

Правая голень:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен

- сопротивление артериол умеренно снижено

- венозный отток не изменён

Левая стопа:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток не изменён

Правая стопа:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток незначительно затруднён

Реоэнцефалограмма от 19.02.2014:

Правое FMотведение (бассейн сонной артерии):

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен

- сопротивление артериол незначительно снижено

- венозный отток не изменён

Левое FMотведение (бассейн сонной артерии):

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен

- сопротивление артериол незначительно снижено

- венозный отток не изменён

Ультразвуковое исследование сердца и сосудов от 20.02.2014: заключение:

Нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлены, его глобальная сократимость сохранена. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная и тркуспидальная регургитация 1-2 степени. Умеренная дилатация левого и правого предсердий. Атеросклероз аорты. Кальциноз АК 2-3 степени, фиброз МК.

Осмотрен сосудистым хирургом 19.02.2014: ХИНК 2Б, рекомендовано терапия ВАП – 20 не мене 20 ампул.