3. История жизни (Anamnesis vitae)

Родился на Украине в городе Кленец подольский. Один ребёнок в семье. Перенёс Грипп, ОРВИ. В 13 лет удалили миндалины. Материально бытовые условия были хорошие. В школе учился хорошо. Со слов пациента страдает избыточной массой тела с 4 лет. Занимался спортом: баскетболом и ручным мячом. В армии не служил, был мед.отвод (заболевание не помнит). В 17 лет поступил в Московский инженерный институт. После учёбы по распределению направлен на Конаковскую ГРЭС. Вредности на производстве: шум, вибрация, стресс. У отца и матери был сахарный диабет. У отца был ОНМК. У обоих родителей была артериальная гипертензия. Пациент отрицает СПИД, сифилис, туберкулёз, гепатит. Аллергию отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает. Употребление наркотиков отрицает. Курит с 17 лет по 1 пачки в день, последние несколько лет курит по пол пачке в день.

6. Настоящее состояние (Status praesens)

1. Общий осмотр

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение:правильное

Тип конституции: гиперстенический.

Масса тела110 кг.Рост 180 см.Индекс массы тела34 кг/м².Объем талии113 см.Объем бедер (ОБ) 100,ОТ/ОБ = 113/100= 1,13.

Температура тела – 36,7 градусов Цельсия.

Выражение лица: нормальное.

Голова:патологические изменений формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации не обнаружено, оволосение на голове нормальное.

Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: бледный, участки гиперпигментации и депигментации.Влажность: нормальная.Тургор (эластичность)кожи:пониженный.Температура: нормальная.Патологические изменения на кожесосудистые звездочки (телеангиэктазии) присутствуют.Тип оволосения- по мужскому типу.

Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения повышенная - избыточное жироотложение.

Отеки.Локализация и распространенность отеков– сердечные.Выраженность: пастозность.Цвет кожи и ее плотность в местах отеков - бледный. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки - нет.

Лимфатические узлы.Затылочные и околоушные, подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура:масса - развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненности нет.Суставы:конфигурация правильная; изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами; наличие болезненности при движениях или пальпации нет; объем активных движений в норме, объем пассивных движений при ограничении объема активных в норме.Кости:исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при пальпации и поколачивании, наличие барабанных пальцев не выявленно).

2. Органы дыхания

Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Осмотр и пальпация гортани: форма правильная , положение нормальное, болезненности при пальпации нет, подвижность гортани при пальпации нормальная.

Осмотр грудной клетки а) Статический:форма грудной клетки правильная; объем или величина половин грудной клетки симметричное; наличие односторонних западений или выпячиваний нет.б) Динамический:участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания нормальная, 20 в одну минуту; глубина дыхания нормальная. Ритм дыхания правильный. Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и других мышц не отмечено.

Пальпация грудной клетки.Пальпация тканевых структур грудной стенки безболезненна, болезненности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер нет. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание ослабленное во всех областях.

Перкуссия а) Сравнительная перкуссия легких. Перкуторный звук — ясный легочный.

б) Топографическая (при патологии)

1) Высота стояния верхушки левого легкого: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

2) Высота стояния верхушки правого легкого: спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

3) Нижние границы легких по линиям

Название линий	Границы легкого
	Правого	левого
Linea parasternalis	V межреберье	-
Linea medioclavicularis	VI межреберье	-
Linea axillaris anterior	VII межреберье	VII межреберье
Linea axillaris media	VIII межреберье	VIII межреберье
Linea axillaris posterior	IX межреберье	IX межреберье
Linea scapularis	X межреберье	X межреберье
Linea paravertebralis	Остистый отросток ХIгрудного позвонка	Остистый отросток XIгрудного позвонка

4) Подвижность легочного края по lineaaxillarismedia:

справа на вдохе 3 смслевана вдохе 3 см

на выдохе 3 см на выдохе 3,5 см

суммарная 6 см суммарная 6,5 см

Аускультация легких

Выслушивается жесткое везикулярное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония в норме.

3. Органы кровообращения.

Осмотр сосудов шеи:набухание шейных вен нет, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид») отсутствует.

Осмотр и пальпация области сердца.Выбухание всей области сердца («сердечный горб») или отдельных ее частей не наблюдается. Верхушечный толчок и его свойства:нормальный, высота средняя, сила средняя.Сердечный толчок: отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.Другие пульсации в области сердца:пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца не наблюдается.Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца«кошачье мурлыканье») не наблюдается.

Артериальный пульс и исследование сосудов.

Артериальный пульс на лучевых артериях,: пульс одинаковый,частота пульса нормальная, 75 в минуту,наполнение нормальное, мягкий пульс, малый пульс, нитевидный,скорость пульсанормальная,дефицит пульсаотсутствует.

Артериальное давление (АД):130/95 мм. рт. ст.

1. Высота стояния диафрагмыпоlineamedioclavicularisdextraна уровнеVIмежреберья.

2. Границы относительной сердечной тупости:

правая-на уровне IVмежреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая-на уровне Vмежреберья на 3 см кнаружи отlineamedioclavicularissinistra

верхняя-на уровне IIIмежреберья поlineaparasternalissinistra.

3. Размеры сердца:

правая медиана- 5,5 см

левая медиана-10,5 см

поперечник сердца-16 см

4. Границы абсолютной сердечной тупости:

правая-по левому краю грудины на уровне IVмежреберья

левая-на lineamedioclavicularissinistraна уровнеVмежреберья

верхняя-на уровне IVребра поlineaparasternalissinistra.

5. Границы сосудистого пучка:

правая- на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая- на 1 см кнаружи от левого края грудины

ширина сосудистого пучка-7 см

Конфигурация сердца нормальная

Аускультация сердца

При выслушивании тоны ослаблены во всех точках, особенно Iтон на верхушке. Определяется металлический оттенокIIтона над аортой. В положении лежа акцентIIтона над легочной артерией. Трехчленные ритмы и шумы сердца не выслушиваются.

Аускультация сосудов:

При аускультации сосудов патологических тонов (тоны Траубе) и шумов (двойной шум Дюрозье, шум «волчка») не обнаружено.