
- •История болезни
- •1. Общие сведения
- •2. Жалобы
- •3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •4. Функциональный статус (Status functional)
- •3. История жизни (Anamnesis vitae)
- •6. Настоящее состояние (Status praesens)
- •1. Общий осмотр
- •2. Органы дыхания
- •4. Пищеварительная система
- •Области на передней брюшной стенке.
- •5. Мочеполовая система
- •6. Нервная система
- •7. Эндокринная система
- •7. Предварительный диагноз
- •8. План обследования
- •9. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных ). Консультации специалистов
- •10. Клинический диагноз и его обоснование
- •11. Дифференциальный диагноз
- •12. Дневник за все дни курации
- •13. Лечение и профилактика
- •14. Эпикриз (выписной)
- •15. Прогноз ближайший и отдалённый
- •16. Используемая литература
8. План обследования
Клинический анализ крови; биохимический анализ крови: общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, АЛТ, АСТ, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин, калий, натрий, хлор, кальций, сахар 8-12-16-20, гликированный гемоглобин, ТТГ, Т4, анти- ТПО, ПСО общий; общий анализ мочи, сахар, ацетон; УЗИ щитовидной железы; ЭКГ; ХМ-ЭКГ; СМАД; Эхо-КГ; ССХ; УЗДГ сосудов нижних конечностей.
9. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных ). Консультации специалистов
Биохимическое исследование крови от 18.02.2014.
Калий 4,40 мМ
Натрий 144,0 мМ
Кальций 2,50 мМ
Хлориды 99,0 мМ
Билирубин общий 9,0 мкМ
Билирубин прямой 3,0 мкМ
АсТ 0,59 мккатал/л
АлТ 0,46мккатал/л
ЩФ 1,7 мккатал/л
Фракции холестерина
Холестерин общий 5,7 > 5,6 мМ
ЛПВП 1,40 мМ
ЛПНП 4,3 > 3,87 мМ
ТГ1,90 > 1,86 мМ
Бета липопротеиды 3,4 г/л
Белок 73 г/л
Мочевина 5,1 мМ
Креатинин 92 мкМ
Мочевая кислота 374 мкМ
Заключение: дислипопротеинемия
Клинический анализ мочи от 17.02 2014.
Удельный вес 1020 г/куб.см
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность- лёгкая муть
Реакция -кислая
Белок качеств.+
Белок количеств 0,06 > 0 г/л
Эпителий плоский 0-1-2
Эпителий переходный 0
Эпителий почечный нет
Лейкоциты 0-1-2
Эритроциты нет
Цилиндры гиалин. нет
Цилиндры зернистые нет
Цилиндры восковидные нет
Слизь ++
Бактерии - -
Соли нет
Грибки нет
Сахар и ацетон
Сахар 0,0 %
Ацетон отрицательный
Заключение: протеинурия, эпителийурия.
Биохимическое исследование крови
Т -4 свободный 12,9
ТТГ 1,4
Анти – ТПО 1
Сут. колебания сахара
8:00 7,3 ммоль/л
12:00 8,4 ммоль/л
16:00 9,7 ммоль/л
20:00 8,6 ммоль/л
Заключение: гипергликемия
Клинический анализ крови от 17.02.2014:
WBC5,44 х 1012
RBC163
HGB 459
HCT182
LYM33,3 %
MON3,7 %
MCV 84
MCH 30,1
MCHC 356 H g/1
RDV 14,7 %
MPV 10,1
PDV 12,0
ЭКГ от 17.02.2014.
Трепетание предсердий, ЧСС 56 уд. в мин.
Реограмма нижних конечностей от 19.02.2014:
Левая голень:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра умеренно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток не изменён
Правая голень:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен
- сопротивление артериол умеренно снижено
- венозный отток не изменён
Левая стопа:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток не изменён
Правая стопа:
- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено
- тонус артерий крупного калибра значительно снижен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен
- сопротивление артериол значительно снижено
- венозный отток незначительно затруднён
Реоэнцефалограмма от 19.02.2014:
Правое FMотведение (бассейн сонной артерии):
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен
- сопротивление артериол незначительно снижено
- венозный отток не изменён
Левое FMотведение (бассейн сонной артерии):
- пульсовое кровенаполнение в норме
- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен
- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен
- сопротивление артериол незначительно снижено
- венозный отток не изменён
Ультразвуковое исследование сердца и сосудов от 20.02.2014: заключение:
Нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлены, его глобальная сократимость сохранена. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная и тркуспидальная регургитация 1-2 степени. Умеренная дилатация левого и правого предсердий. Атеросклероз аорты. Кальциноз АК 2-3 степени, фиброз МК.