14. Эпикриз (выписной)

Больной Бретерман Семён Аронович, 65 лет, находился в эндокринологическом отделении ОКБ с 14.02.2014 г. по 25.01.2014 г.

16. Клинический диагноз

17. Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.

Поступил с жалобами:Сухость во рту. Жажда. Слабость. Боль в ногах при ходьбе. Может пройти 150 м, затем останавливается от боли в ногах. Онемение пальцев верхних и нижних конечностей. Беспокоит одышка при ходьбе, может подняться на второй этаж, но затем появляется одышка. Отмечает ухудшение зрения, что связывает с катарактой. Больной отмечает снижение памяти, головные боли, головокружение, периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм. рт. ст.

Анамнестические данные:Сахарный диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково, при каких обстоятельствах пациент не помнит. Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни – наследственность (у отца и матери был сахарный диабет).

При физическом исследовании больного:

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Биохимическое исследование крови от 18.02.2014.:

Заключение: дислипопротеинемия

Клинический анализ мочи от 17.02 2014.

Заключение: протеинурия, эпителийурия.

Биохимическое исследование крови

Т -4 свободный 12,9

ТТГ 1,4

Анти – ТПО 1

Сут. колебания сахара

Заключение: гипергликемия

ЭКГ от 17.02.2014.

Трепетание предсердий, ЧСС 56 уд. в мин.

Реограмма нижних конечностей от 19.02.2014:

Левая голень:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра умеренно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток не изменён

Правая голень:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен

- сопротивление артериол умеренно снижено

- венозный отток не изменён

Левая стопа:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра умеренно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток не изменён

Правая стопа:

- пульсовое кровенаполнение умеренно снижено

- тонус артерий крупного калибра значительно снижен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра значительно снижен

- сопротивление артериол значительно снижено

- венозный отток незначительно затруднён

Реоэнцефалограмма от 19.02.2014:

Правое FMотведение (бассейн сонной артерии):

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен

- сопротивление артериол незначительно снижено

- венозный отток не изменён

Левое FMотведение (бассейн сонной артерии):

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий крупного калибра не значительно повышен

- тонус артерий среднего и мелкого калибра незначительно снижен

- сопротивление артериол незначительно снижено

- венозный отток не изменён

Ультразвуковое исследование сердца и сосудов от 20.02.2014: заключение:

Нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлены, его глобальная сократимость сохранена. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная и тркуспидальная регургитация 1-2 степени. Умеренная дилатация левого и правого предсердий. Атеросклероз аорты. Кальциноз АК 2-3 степени, фиброз МК.

Больному проводилось следующее лечение: - Режим общий

- Диета 9 а

- Медикаменты и физиотерапия:

Инсулинотерапия: Апидра по 8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином.

Лантус 30 ЕД в 22:00

Метформин 1000 мг вечером.

Эналаприл 10 мг вечером

Индап 2,5 мг утром

Бисопролол 5 мг утром

Кардиомагнил 75 мг вечером

Дигоксин по ½ таблетки 5 дней в неделю

Верошпирон по 25 мг утром и в обед

Глицин по 2 таблетки 4 раза в день

Вит В1, В6 1,0 в/м

Неохолин 4,0 в/м

Теогамма 600 мг в/в капельно №5 с 18.02

Магнитотерапия на нижние конечности №10 с 17.02

Амплипульс на верхние конечности № 10 с 17.02

Обучение в школе диабета

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика (улучшение: нет жажды, уменьшились боли в ногах). Больной выписывается со следующими рекомендациями: - Режим общий

- Диета 9 а

- Медикаменты и физиотерапия:

Инсулинотерапия: Апидра по 8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином.

Лантус 30 ЕД в 22:00

Метформин 1000 мг вечером.

Эналаприл 10 мг вечером

Индап 2,5 мг утром

Бисопролол 5 мг утром

Кардиомагнил 75 мг вечером

Дигоксин по ½ таблетки 5 дней в неделю

Верошпирон по 25 мг утром и в обед

Дальнейшая тактика ведения пациента.

Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)

Подпись куратора