ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Н.А. Белякова

Преподаватель: Ларева Алена Викторовна кандидат медицинских наук,

ассистент кафедры эндокринологии

врач

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного -Бретерман Семён Аронович

Возраст – 65 лет

Клинический диагноз.

Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта.

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.

Куратор: студент 504 группы

лечебного факультета

ФИО студента Тарасенко А.Ю.

Курация с 19.02.2014 по 25.02.2014.

1. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество: Бретерман Семён Аронович

2. Возраст: 65 лет

3. Пол: мужской

4. Семейное положение: женат

5. Домашний адрес: Тверская область, г.Конаково

6. Место работы: пенсионер

7. Профессия: инженер теплоэнергетик

8. Должность: -

9. Дата поступления в клинику:14.02.14

10. Дата выписки из стационара:

11. Кем направлен больной: эндокринолог областной поликлиники

12. Госпитализация (плановая, экстренная): плановая

13. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

14. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

15. Диагноз клинический. Дата установления: 17. 02.2014

Основной: Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация, уровень HBA1C 7,5 %

Осложнения основного: диабетическая нефропатия, стадия МАУ, ХБП 1 ст, ХПН 0; диабетическая дистальная полинейропатия, сенсо-моторная форма, критическая стадия; двухсторонняя катаракта

Сопутствующие заболевания: ИБС: постоянная форма фибриляции-трепетания предсердий, ХСН IIА ст; гипертоническая болезньIIIст; артериальная гипертензия 2 ст, медикаментозная нормотония; остеоартрит межфалангового сустава второго пальца правой стопы.

2. Жалобы

Сухость во рту. Жажда. Слабость. Боль в ногах при ходьбе. Может пройти 150 м, затем останавливается от боли в ногах. Онемение пальцев верхних и нижних конечностей. Беспокоит одышка при ходьбе, может подняться на второй этаж, но затем появляется одышка. Отмечает ухудшение зрения, что связывает с катарактой. Больной отмечает снижение памяти, головные боли, головокружение, периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм. рт. ст.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Сахарный диабет выявлен в 2006 году в г. Конаково, при каких обстоятельствах пациент не помнит. Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни – наследственность (у отца и матери был сахарный диабет).

4. Функциональный статус (Status functional)

Общие расстройства:общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, увеличение массы тела.

Изменения со стороны психической сферы:вялость, адинамия, ослабление памяти.

Изменения двигательной активности:мышечная слабость, мышечные боли.

Ожирение:лунообразное лицо, толстое туловище, гипертония, гипергликемия.

Масса тела: 110 кг.

Рост: 180 см