- •Гбоу впо Тверская гма Росздрава Кафедра факультетской терапии
- •Кураторский лист
- •1.Общие сведения
- •2.Жалобы
- •3. История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi)
- •4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
- •6. Настоящее состояние больного (Status praesens)
- •14. Нервная система:
- •15. Психический статус:
- •6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.
- •7. Предварительный диагноз.
- •8. План дополнительного обследования больного.
- •9. Результаты дополнительного обследования больного.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12.Окончательный диагноз.
- •15. Лечение
- •Rp.: Tabl. Lovastatini 0,01 №30
- •16. Прогноз ближайший и отдаленный.
- •17. Профилактика болезни, рецидивов и возможных осложнений.
- •18. Дневник
- •19. Эпикриз.
- •8.ЭхоКг
- •20. Трудовая экспертиза, диспансеризация и реабилитация, профилактика заболевания.
14. Нервная система:
Сознание ясное. Поведение адекватное, нарушений интеллекта и внимания нет, речь и мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет нормальная, прямая и содружественная. Нистагма и ригидности затылочных мышц нет. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Параличей, парезов, судорог нет. Рефлексы сохранены. Чувствительность (болевая, тактильная, термическая) в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки не наблюдается. В пробе Ромберга устойчива. Трофических расстройств нет.
15. Психический статус:
Психика больного в норме. Настроение хорошее, депрессии нет, память сохранена. Нервно – психические реакции на окружающее адекватные. Пациент спокойный, уравновешенный. Культурный уровень ниже среднего. Отношение к семье и другим среднее. Отношение к работе не очень добросовестное. Отношение к житейским и производственным трудностям адекватное. Травм и конфликтов психо - эмоционального порядка не было. Перенапряжение и утомляемость нервной системы не выявлены. Со слов пациента нарушения сна нет. Изменений в характере в связи с болезнью не возникло.
6. Выделение синдромов болезни по данным клинического обследования.
Кардиалгический синдром
Основан на:
Истории настоящего заболевания и жалоб больного. Больной при поступлении жаловался преимущественно на боли в области сердца, справа от грудины в области 3-4 ребра, ноющего, сжимающего характера, умеренной интенсивности, периодическая, наблюдается при психоэмоциональном напряжении (стрессы, конфликты) и физической нагрузке. Совместно с болью отмечались сопутствующие симптомы (сердцебиение, потливость, повышение АД).
Синдром артериальной гипертензии
Основано на:
Истории заболевания: постановка диагноза гипертоническая болезнь в 2011г. и назначение соответствующего лечения.
Предъявлении жалоб на тошноту, головную боль, наличие жалоб общего характера
Данным объективного осмотра:
Пальпации:
Верхушечный толчок:
Локализация: Определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Площадь: 3см^2, разлитой
Высота: низкий,резистентный.
Перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.
Размеры сердца:
Правая медиана – 4,5 см
Левая медиана – 11 см
Поперечник сердца – 15 см.
Конфигурация сердца: аортальная
Аускультации сердца:
Верхушка сердца (1 точка – митральный клапан): отмечается ослабление I тона;
Аортальный клапан (2 точка аускультации): акцент II тона.
Отечный синдром: поставлен на основании наличия массивных отеков нижних конечностей и живота. В большей степени отекают голеностопные суставы и голени, незначительное уменьшение отечности нижних конечностей наблюдается при приеме фуросемида
Астено-вегетативный синдром
Основан на предъявляемых пациентом жалобах:
Снижение работоспособности, неустойчивость внимания
Нарушение сна
Повышенная потливость
Головные боли
Постоянная слабость
7. Предварительный диагноз.
На основании анамнеза: Возникновение болей сжимающнго и давящего характера, при физической нагрузке(прохождении приблизительно 100 метров), сопровождающиеся одышкой, потливостью; возникали периодически и прекращались через 1-2 минуты в покое, массивные отеки ног снижение суточного диуреза . Через неделю наблюдалось усиление болевого синдрома с присоединением головокружения, тошноты и холодного пота.
объективных исследований: при перкуссии сердца выявлено расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости в левую сторону; при аускультации сердца выслушивается акцент II тона над аортой; выявленных синдромов болезни: сердечно-болевой синдром, синдром кардиомегалии, синдром артериальной гипертензии, метаболический синдром, резорбтивно-некротический синдром, отечный синдромю
Поставлен предварительный диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии (корригирована лечением до нормотонии).