9

ЛЕКЦИЯ

Введение в частную патологическую анатомию. Нозология. Болезнь. Синдром. Симптом. МКБ 10 пересмотра. Диагноз. Ятерогения.

Частная патологическая анатомия изучает материальный субстрат болезней, т.е. является предметом нозологии.

Нозология – (от латинского слова) нозос – болезнь, логос – учение. Нозология – учение о болезнях. Включает биологические и медицинские основы болезней, а также вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры и классификации. На сегодняшний день в международном реестре зарегистрировано 20 тысяч болезней. В этот перечень вошли все инфекционные, паразитарные, неинфекционные, профессиональные заболевания, опухоли, все виды травм, все синдромы и даже симптомы.

Нозоология предусматривает:

1. знание этиологии – причинности болезней

2. патогенеза – механизмов развития болезней

3. морфогенеза – морфологических и клинических проявлений болезней

4. исходов болезней

5. классификации болезней

6. изменчивости – патоморфоза болезней

7. построения диагноза

8. принципов лечения

9. профилактики болезней

Что такое болезнь? Есть несколько аспектов в определении этого понятия.

Филосовский – болезнь – это жизнь в условиях стесненной свободы (К. Маркс).

Биологический – 1) болезнь – это нарушение физиологического равновесия организма (К. Бернар). 2) болезнь – реакция организма на вреднодействующие на него влияния внешней среды (С.П. Боткин).

Медицинский – болезнь – это нарушение нормальной жизни человека условиями его существования в среде (А.А. Остроумов).

ВОЗ*овское определение: болезнь – жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно-своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Сущность болезни решается в экологическом плане, т. е. В плане нарушений нормальных взаимоотношений организма человека с внешней средой.

При этом необходимо учитывать следующие теоретические положения:

1. Болезнь – конфликт человека с обстановкой его жизни и труда, противопоставление болезни здоровью не оправдано.

2. В этиологии болезни ведущая роль принадлежит внешним причинным факторам.

3. Болезнь как новое качество в жизнедеятельности организма развивается на физиологической основе (И.П.Павлов). Из этого следует, что изучение патогенеза основывается на анализе физиологических процессов, которые при болезни приобретают новое качество.

4. В проявлениях болезни слагаемые патогенеза помимо «полома – повреждения» по И.П. Павлову, ярко представлены компенсаторноприспособительными (адаптивными) реакциями.

Важнейшим приспособительным признаком организмов является «гомеостаз» (Кеннон – 1932), т.е. свойство обеспечения оптимальных условий существования организма при изменениях факторов внешней и внутренней среды.

Синдром (Syndromum, греч. Syndrome – стечение признаков, от Syndromos вместе бегущий, синоним симптомокоплекс) – совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни.

Симптом (Symptoma, совпадение, признак) – признак патологического состояния или болезни.

Норма это оптимальные условия жизнедеятельности, которые предполагают сохранение основных морфо-физиологических констант в определенных пределах. Любой стабильный организм обладает свойством восстановления своего исходного уровня «гомеостаза», равновесия после прекращения возмущающего действия.

По мере развития болезни ей противопоставляется восстановление нормального состояния. Другими словами любой патологический процесс двуедин и включает в себя две основные противоположности: развитие и прогрессирование патологических изменений, т.е. Патогенез, с одной стороны и востановление обычных, нормальных морфо-функциональных состояний, т.е. Саногенез – с другой. С этих позиций патологические состояния в организме возникают при запредельных нарушениях:

1. организации – дезорганизация

2. информация – дезинформация

3. регуляция – дисрегуляция

Срыв компенсаторных возможностей или их утрата ведут к гибели организма, а возвращение к исходным параметрам обуславливает полное или неполное востановление структурно-функциональных особенностей.

Норма и патология развиваются в диалектическом единстве противоположностей и являются различными формами жизнедеятельности.

5. Болезнь может претерпевать определенную эволюцию, т.е. изменяться – «патоморфоз» – от греческого слова патос – страдание, болезнь и морфос – внешний вид, форма. Этот термин впервые введен в 1962 году проф. Яковом Львовичем Рапопортом. Патоморфоз – это существенное и закрепившееся изменение характера болезни (свойств и проявлений) под влиянием различных факторов среды. Он может быть естественным и индуцированным (терапевтическим). Типовые изменения клинико-анатомических особенностей отдельных болезней (чаще под влиянием лечения) называют Нозоморфоз (нозос – болезнь). Отклонения от типичного течения болезни у конкретного больного называют Идиоморфоз (идиоз – особенный).

Социальные преобразования, изменение окружающей человека среды, специальные, лечебно-профилактические мероприятия отражаются на количественной и качественной характеристике болезней. Качественные изменения выражаются в появлении каких-либо черт ранее не присущих болезни или встречающихся непостоянно.

Патоморфоз в широком плане – общее изменение заболеваемости и летальности в отдельные исторические периоды популяции вида.

6. Деление болезней на органические и функциональные в настоящее время несостоятельно, т.к. любое функциональное нарушение нашло свое материальное и структурное выражение (А.И.Струков).

Классификация болезней.

Переходя к классификации болезней необходимо вспомнить, что первая попытка создания классификации болезней принадлежит известному естествоиспытателю Карлу Линнею. Он все известные болезни на тот период времени разделил на 76 классов. Эта классификация была неудобной для клиницистов и морфологов и не получила общего признания.

Потребность в классификации накопленного медицинского опыта диктовала необходимость четко сформулировать, что такое нозологическая единица. Исходя из этого, нозологической единицей стали считать, такие заболевания, которые характеризуются общей этиологией, патогенезом, морфогенезом, органопатологией, одинаковыми клиническими проявлениями. Таких заболеваний оказалось не очень много, меньше тысячи, остальные заболевания были отнесены к многофакторным заболеваниям с эквивалентными результатами (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь и т.д.).

Исходя из сложившихся представлений стали работать над международной классификацией болезней. Среди экспертов образовалось два лагеря «Пуристы» – борцы за чистоту определения понятия нозология и «Апуристы» их противники, которые предлагали при построении классификации исходить из исторически сложившихся представлений о том, что называлось болезнью. Победили «Апуристы».

В 1900 году на международной Парижской выставке была продемонстрирована (представлена) первая международная классификация болезней – МКБ. Составить МКБ было трудно. Она должна была быть такой, чтобы ей могли пользоваться все страны, с разными уровнями развития медицины и с разной терминологией. Все надо было учесть. В том числе и различные понятия об основном заболевании. Тогда же было решено каждые 10 лет с целью совершенства МКБ пересматривать ее, вносить изменения и дополнения.

Классификация начинается с номенклатуры болезней, т.е. перечня всех известных, зарегистрированных и поименованных в алфавитном порядке 20 тысяч болезней. Далее идет сама классификация, где болезни по общим признакам сгруппированы с учетом статистических требований и им присвоен определенный шифр. Эта особенность была продиктована необходимостью взаимопонимания представителей разных стран, где имелись свои традиционные медицинские школы. Так известны – китайская, тибетская, индусская, цыганская, немецкая, российская и т.д. медицинские школы. Например, к вам в больницу привезли японца или араба, а в истории болезни одни иероглифы или арабская вязь. Чем страдает больной? Непонятно? А если в диагнозе стоит по МКБ – шифр – I то для любого врача любой страны понятно у больного острый инфаркт миокарда и он сразу назначит правильное лечение. Цифровая характеристика шифра, присвоенного болезни по МКБ упрощает все наши проблемы. Вот именно поэтому в МКБ после долгих дебатов включили основные заболевания, а остальные перевели в малозначащие и редко встречающиеся.

В целом эта классификация отражает основные понятия, существующие в современной медицине. При составлении МКБ учитывали следующие признаки:

1. Этиологический: все болезни делят на неинфекционные и инфекционные.

2. Анатомо-топографический:

а) болезни систем (сердечно-сосудистой)

б) органов (сердца, печени, почек и т.д.)

в) тканей (соединительной, костной ткани и т.д.)

3. Общность патогенетических механизмов:

а) аутоиммунные, б) аллергические, в) коллагеновые

4. Действие на организм факторов внешней среды:

а) географическая патология

б) профессиональная патология, в) военная патология

4. Общность форм развития и течения болезней:

а) острейшие (молниеносные) формы

б) острые, в) подострые, г) хронические, д) циклические

е) ациклические заболевания

4. Пол и возраст:

а) женские, б) детские болезни, в) старости.

Прошло 10 пересмотров МКБ и в настоящее время мы пользуемся МКБ 10 пересмотра. Она была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-й сессией Всемирной ассамблеи здраво­охранения. В нашей стране в 1997 г. был издан приказ Минздрава РФ № 170 «О переходе органов и уч­реждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10».

Особенности МКБ 10 пересмотра. Предыдущие пересмотры МКБ использовались только для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра Международной классификации является создание при ее при­менении условий для систематизированной регистрации, анали­за, интерпретации данных не только о смертности, но и заболе­ваемости населения, полученных в различных странах или ре­гионах в разное время.

МКБ используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, извлечения и анализа инфор­мации.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоре­тической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анато­мической локализации, обстоятельствами возникновения бо­лезни и т.д. Однако ее применение обеспечивает в практичес­кой работе унификацию оценки состояния здоровья, болез­ненных проявлений, причин смерти и на этой основе созда­ние стандартов диагностики и лечения.

МКБ-10 наряду с наименованием но­зологических единиц включены симптомы и синдромы. Это ведет при ее использовании и отсутствии национальной но­менклатуры болезней (перечня нозологических единиц) к се­рьезным затруднениям при формулировании диагноза с нозо­логических позиций, требует от врача постоянного совершен­ствования его знаний в нозологии.

В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином принципе, а на основе нескольких признаков — этиологичес­ком, анатомо-топографическом, возрастно-половом и т.д. (классы и трехзначные рубрики);

I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики

(А00 - В99).

II. Новообразования (С00 - D48).

III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные на­рушения, вовлекающие иммунный механизм (D50 - D89).

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00 - Е90).

V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 - F99).

VI. Болезни нервной системы (G00 - G99).

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00 - Н59).

VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60 - Н95).

IX. Болезни системы кровообращения (I00 - I99).

X. Болезни органов дыхания (J00 - J99).

XI. Болезни органов пищеварения (К00 - К93).

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (L00 - L99).

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединитель­ной ткани (М00 - М99).

XIV. Болезни мочеполовой системы (N00 - N99).

XV. Беременность, роды и послеродовой период (О00 - О99).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинаталь­ном периоде (Р00—Р96).

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформа­ции и хромосомные нарушения (Q00 - Q99).

XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выяв­ленные при клинических и лабораторных исследо­ваниях, не классифицированные в других рубриках (R00 - R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 - Т98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01 - V99).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обра­щения в учреждения здравоохранения (Z00 - Z99).

В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения и в перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27 включена болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита чело­века (ВИЧ-инфекция). Значительно изменились принципы кодирования ишемической болезни сердца, туберкулеза и т.д.

Международная классификация болезней имеет иерархи­ческую структуру с подразделами: она обеспечивает иденти­фикацию конкретной болезни и представление статистичес­ких данных по широким группам.

Диагноз и его структура.

Диагноз (распознавание) это медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или причине смерти, выраженное в терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианта течения.

Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфичес­кими чертами, составляются по сходным правилам и имеют сходную структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии че­ловека, изменение панорамы его болезней не могли не сказаться и на танатогенезе.

Диагноз имеет четкую строго определенную структуру. При конструировании диагноза предусматривается деление его на три основные части:

1. Основное заболевание или его эквиваленты

2. Осложнения

3. Сопутствующие заболевания

В связи с увеличением средней продолжительности жизни, как показали геронтологи, у каждого больного на сегодняшний день имеется не одно заболевание, а четыре – шесть (в среднем) нозологических форм. Это говорит о том, что монокаузальная патология сменилась на поликаузальную, затруднившую оценку состояния больного, постановку диагноза с выделением ведущего основного заболевания.

В зависимости от выявленного варианта генеза болезни и смерти лечащий врач и патологоанатом используют следую­щие основные схемы оформления диагноза. Он может быть: А. Монокаузальный, Б. Бикаузальный, В. Мультикаузальный.

Монокаузальный диагноз.