Методические указания

для студентов

педиатрического факультета

по изучению дисциплины «Внутренние болезни.

Общая физиотерапия. ВПТ»

Раздел дисциплины (модуль)

«Военно-полевая терапия. Медицина катастроф»

Авторы раздела: ассистенты кафедры внутренних болезней

стоматологического и педиатрического факультетов ТГМА

Петрова И.А., к.м.н. Наместников В.В.

Тема 1. Острая лучевая болезнь

Студент должен:

1. Иметь представление о видах ионизирующего излечения, единицах измерения и дозиметрии.

2. Уметь поставить развернутый диагноз острой лучевой болезни на основании данных дозиметрических, клинический и лабораторных методов исследования.

3. Знать основные звенья биологического действия ионизирующей радиации в патогенезе острой лучевой болезни

4. Знать принципы сортировки и оказания неотложной первой врачебной помощи, уметь назначить патогенетическую терапию больному острой лучевой болезнью в условиях оказания квалифицированной врачебной помощи в крупных лечебных специализированных центрах и госпиталях.

5. Четко представлять определение понятия – острая лучевая болезнь.

План проведения занятия:

1. Во вступительном слове преподаватель обозначает значимость темы. В настоящее время Острая лучевая болезнь из военно-полевой терапии переходит в ведение «Медицина катастроф». Это значит, что такая ситуация может быть в случае аварии на атомных электростанциях, в научно-исследовательских лабораториях, занимающихся проблемами радиационных излучений.

2. проводится беглый опрос студентов по всем разделам «Острая лучевая болезнь». Выставляются оценки по знаниям студентов.

3. Подготавливаются для курации студентами 1-2 больных со сходной симптоматикой (декомпенсированный цирроз печени, выраженная анемия и др.) разбор проводится с активным участием студентов

4. Перерыв.

5. Подбираются 2 обучающие задачи по теме «Острая лучевая болезнь» с заранее подготовленными ответами. Кроме того, по количеству студентов раздаются короткие ситуационные задачи по разделам этиологии, патогенезу, клиники и этапного лечения острой лучевой болезни.

6. Преподаватель подводит итоги занятия с выделением узловых вопросов темы, отвечает на возникшие вопросы студентов

Определение

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – это заболевание, возникающее в результате кратковременного (от нескольких минут до 1-3 дней) воздействия на организм ионизирующего излучения, в дозах, превышающих 1 Гр, и характеризующееся фазностью течения и полиморфизмом клинической картины

Патогенез

В основе лежит свойство возбуждать и ионизировать атомы и молекулы биосубстрата. Различают прямое и непрямое действие проникающей радиации. Прямое заключается в повреждении структуры нуклеиновых кислот, белков, липидов. Это приводит к нарушению синтеза белков, изменению течения ферментативных реакций.

Непрямое (опосредованное) действие ионизирующего излучения реализуется через продукты радиолиза воды, которая обладает высокой химической активностью. В результате этого образуется органические перекиси, и активируются процессы перекисного окисления, это приводит в дальнейшем к повреждению нуклеиновых кислот, белков и липидов. Существенное значение имеет выход в кровь протеолитический ферментов лизосом.

Все это приводит к значительному усилению начального радиационного эффекта. Глубина нарушений метаболических расстройств зависит от радиочувствительности клеток и тканей.

К числу радиочувствительных относят все клетки с высокой пролиферативной активностью и малой степени дифференцировки (стволовые кроветворные клетки, лимфоциты, эпителий тонкого кишечника). Поражение стволовых кроветворных клеток ведет к радиационному опустошению костного мозга с развитием агранулоцитоза, геморрагического синдрома и анемии. Гибель лимфоцитов приводит к подавлению иммунной защиты организма, что наряду с агранулоцитозом способствует развитию тяжелых инфекционных осложнений. Вследствие повреждения эпителия тонкого кишечника возникает другое тяжелое осложнение – радиационный энтерит.

Клинические формы острой лучевой болезни:

Костномозговая (1-10 Гр); кишечная (10-20 Гр); токсемическая (20-80 Гр); церебральная (80 Гр)

Костномозговая форма делится по степени тяжести на: 1ст.- легкая 1-2 Гр; 2 ст. (средняя) 2-4 Гр, 3 ст.- тяжелая 4-6 Гр и 4 ст. - крайней тяжести 6-10 Гр.

Клиника

Клиническое течение острой лучевой болезни подразделяется на периоды: первичной реакции, латентный (период мнимого благополучия), разгара, восстановления.

В период первичной реакции наблюдается: недомогание, тошнота и рвота, повышение температуры тела, переходящий лейкоцитоз с лимфопенией различной степени выраженности.

Скрытый период характеризуется внешним благополучием. Однако гематологические и другие нарушения нарастают.

Начало периода разгара проявляется появлением недомогания, появлением лихорадки, тромбоцитопении, лейкопении, агранулоцитоза, развитием энтерита и др.

Инфекционные осложнения периода разгара заболевания обусловлены разным снижением иммунной защиты организма, развитием агранулоцитоза и проявляется ангиной, пневмонией, колитом и др. вплоть до сепсиса с характерным течением. Возникает также геморрагический синдром, прогрессируют местные проявления (эпиляция, эритема, дерматит, орофарингеальный синдром).

Восстановление костномозгового кроветворения и состава периферической крови свидетельствует о начале перехода к выздоровлению с более или менее полной регрессией развившихся патологических изменений.

Особенности острой лучевой болезни в зависимости от вида облучения.

1. Острая лучевая болезнь, вызванная воздействием внешнего равномерного гамма-нейтронного облучения. Последнее может быть одномоментным или пролонгированным. Течение болезни характеризуется поражением костного мозга, кишечника, сосудистой и нервной систем с четкой периодичностью.

2. Острая лучевая болезнь, вызванная внешним неравномерным гамма или гамманейтронным облучением, характеризуется менее отчетливым проявлением общих закономерностей течения заболевания (цикличность, поражения кроветворения), чем при общем равномерном облучении. На первый план в клинической картине ОЛБ в этом случае выступают системы, связанные с поражением органов, получивших наибольшую дозу облучения: кожи, кишечника, верхней половины туловища.

Выраженность симптомов поражения кроветворной ткани зависти от объема облученного костного мозга.

3. ОЛБ, вызванная сочетанным облучением: действием внешнего излучения на кожу, слизистые оболочки и внутреннего поступления радиактивных продуктов деления, она характеризуется: утяжелением течения заболевания, раздражением слизистых оболочек, увеличением продолжительности диспептических расстройств, радиационным поражением кожи преобладанием в клинической картине симптомов поражения отдельных органов к которым имеют тропность радиоактивные вещества.

Лечение ОЛБ в разные периоды заболевания

Первая и доврачебная помощь	Первая врачебная помощь	Квалифицированная мед. помощь	Специализированная мед. помощь
А. ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ РЕАКЦИИ
Этапиразин по 1 табл. (0,004) кордиамин 2 мл (1 амп.) п/к	Этапиразин повторно до 6 раз в сутки, аминозин 1 мл 0,5% р-ра в\м, атропин 1 мл 0,1% р-ра п\к кардиамин, кодеин, мезотон 1% 1,0 в\м	Противорвотные те же. При неукротимой рвоте 10% р-ра хлорида натрия 10-20 мл в\в, гемодез 250 мл в\в кап. При коллапсе 1% р-р мезатона 1 мл в\в или норадреналина 1 мл в\в кап на 250-500 мл 5% р-ре глюкозы. При сердечной недостаточности 0,06% р-р коргликона или 1 мл 0,05% р-ра строфантина 0,5 1мл в\в	Противорвотные те же. При неукротимой рвоте с обезвоживанием в\в кап. сбалансированные солевые р-ры. При коллапсе р-ры мезатон, норадреналин, допамин в\в на 5% р-ре глюкозы. В тяжелых стадиях в\в полиглюкин 400 мл в сочетании с глюкокортикоидом в\в введение ингибиторов протеолитических ферментов
Б. СКРЫТЫЙ ПЕРИОД
Не оказывается	Не оказывается	Не оказывается	Витамины гр. В, С, Р, димедрол, седативные препараты. В конце антибиотики в табл. внутрь

Лечение ОЛБ в период разгара

Основные направления терапии	Квалифицированная мед. помощь	Специализированная медицинская помощь
Борьба с инфекционными осложнениями	Антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины, преимущественно в\в и в\м	Тоже. Асептические условия. При нарастании тяжести осложнений увеличить дозу антибиотиков вдвое. Применять сочетание антибиотиков, нистатин, леворин. Переливание лейкоцитарной массы антистафилококковой плазмы, антистафилококковый гаммаглобулин. Пересадка костного мозга.
Борьба с интоксикацией	5-10% р-ры глюкозы, физ-раствор, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, в\в капельно до 1,5-2,5 л в сутки	Тоже + мочегонные, маннитол, мочевина
Борьба с геморрагическим синдромом	5 мл 1% р-ра амбене в\в 2 раза в день, эпсилон- аминокапроновая к-та 5% 100 мл в\в капельно 2 раза в день. Дицинон или этамзилат-натрия в\в местно, гемостатическая губка, тромбин	Тоже + переливание свежезаготовленной крови (одногруппной) прямые гемотрансфузии по 300-500 мл периливание тромбоцитарной массы
Борьба с анемией	Не оказывается	При выраженной анемии (гемоглобин ниже 60г\л) переливание крови и эритроцитов по 300-500 мл 2-3 реза в неделю
Лечение орофарингельного синдрома	Не оказывается	Дробное питание полоскание рта р-ром фурагина (1:13000, фурациллина 1:5000) и др. антисептиков, смазывание полости рта эвкалиптовым, персиковым и облепиховым маслом, масляным р-ром вит. А
Лечение кишечного синдрома	Не оказывается	Щадящая диета, парентеральное питание (в\в помалин по 500 мл, менофизидин, мигомекс и др. жировая эмульсия по 400 мл 2 раза в сутки, 500 мл 5%р-ра глюкозы с 8-12 ед. инсулина, анаболические гормоны). Пепсилполикреатин, дерматол, карбонат-кальция 500-1000 мл изотонического хлорида натрия в\в в сутки. Невсасывающиеся антибиотики внутрь (гентамицин мономицин, канамицин)
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности	в\в 1мл 1% р-ра мезатона или 0,5-1 мл 0,2% р-ра норадреналина в\в капельно на 250-500 мл 5% р-ра глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина по 400 мл в сочетании с глюкокортикоидом (преднизолон 60-90мг), допамин, 1мл 0,06% р-р коргликона или 0,5-1 мл 0,05% р-ра строфантина