Глава 9

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ И СЕРДЦА

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Средостение — это совокупность органов, расположенных в грудной полости и ограничен­ных:

— спереди — задней поверхностью грудины;

— сзади — позвоночником и задними отрезками ребер;

— сбоку — медиастинальными листками плевры;

— снизу — диафрагмой.

К органам средостения относятся:

— сердце и перикард;

— крупные сосуды;

— трахея, левый и правый главные бронхи;

— пищевод;

— вилочковая железа;

— лимфатические узлы;

— нервы и жировая клетчатка.

В средостении выделяют передний, центральный и задний отделы (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Схематическое изображение отделов средостения.

1 — передний отдел средостения; II — центральный отдел сре­достения; III — задний отдел средостения.

170

Рис. 9.2. Рентгенограмма грудной клетки. Передняя проекция.

Здесь и на рис. 9.3:

1 — сердце; 2 — дуга аорты; 3 — восхо­дящая часть аорты; 4 — нисходящая часть аорты; 5 — легочный ствол; 6 — правая легочная артерия; 7 — левая ле­гочная артерия; 8 — верхняя полая вена; 9 — трахея; 10 — ушко левого предсердия; 11 — правое предсердие; 12 — левый желудочек; 13 — правый желудочек; 14 — левое предсердие;

15 — ретростернальное пространство;

16 — ретрокардиальное пространство;

17 — промежуточный бронх.

Границей между передним и центральным отделами средосте­ния является вертикальная линия, проходящая от грудино-ключично-го сочленения к диафрагме.

Границей между центральным и задним отделами средостения явля­ется линия, параллельная первой, проходящая по задней поверхности трахеи. Заднее средостение подраз­деляется на два отдела. Кпереди располагается ретрокардиальное пространство (пространство Гольц-кнехта), оно ограничено спереди

Рис. 9.3. Рентгенограмма грудной клетки. Левая боковая проекция.

задней стенкой трахеи, сзади — передней поверхностью позвоночника. Задний отдел заднего средостения — паравертебральное пространство — простирается от передней поверхности по­звоночника до задних отделов ребер.

Кпереди от сердечно-сосудистого массива располагается прозрачное в рентгеновском изоб­ражении ретростернальное пространство. Участок средостения, расположенный между зад­ней поверхностью сердца и позвоночником, называется ретрокардиальным пространством. Прозрачность ретростернального и ретрокардиального пространств должна быть одинаковой. Кроме этого, в средостении условно выделяют верхний, средний и нижний этажи. Граница

между верхним и средним этажами нахо­дится на уровне межпозвоночного диска Th_IV__v, граница между средним и нижним этажами — на уровне межпозвоночного диска Th_VIII__lx.

Основные органы и структуры средо­стения, которые визуализируются на рен­тгенограммах грудной клетки, обозначе­ны на рис. 9.2 и 9.3.

На рис. 9.4 представлено схематичес­кое изображение основных структур средостения.Схемы изображений различ­ных уровней средостения представлены на рис. 9.5.

Рис. 9.4. Схематическое изображение

основных структур средостения

[O.H.Wegener].

Здесь и на рис. 9.5:

1 — восходящая часть аорты; 2 — дуга аорты; 3 — нисходящая часть аорты; 4 — легочный ствол; 5 — левая легочная артерия; 6 — пра­вая легочная артерия; 7 — правое предсердие; 8 — верхняя полая вена; 9 — подключичная артерия; 10 — общая сонная артерия; 11 — плечеголовной ствол; 12 — внутренняя ярем­ная вена; 13 — наружная яремная вена; 14 — подключичная вена; 15 — вена щитовидной железы; 16 — плечеголовная вена; 17 — ниж­няя полая вена; 18 — сердце; 19 — щитовид­ная железа; 20 — непарная вена.

181

Рис. 9.5. Схемы различных уровней средостения [O.H.Wegener].

На рис. 9.6 представлены схемы КТ-срезов лимфатических узлов средостения.

Средостение у новорожденных широкое, на рентгенофамме в прямой проекции занимает около '/, поперечника фудной клетки. Контуры средостения с обеих сторон обычно состоят из двух вы­пуклых перекрещивающихся дуг: верхняя — дуга вилочковой железы, нижняя — дуга сердца.

ш

Рис. 9.6. Схемы КТ-изображений лимфатических узлов средостения [O.H.Wegener].

Переднее средостение: 1 — загрудинные, 2-7 — преваскулярные;

Центральное средостение: 8 — паратрахеальные, 9 — трахеобронхиальные, 10 — бронхопульмональ-ные, 11 — бифуркационные; 12 — лимфоузлы ле­гочных вен; 13 — лимфоузлы легочной связки; Заднее средостение: 14 —параэзофагеальные; 15 — параортальные; 16 — интеркостальные.

ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОИ ЖЕЛЕЗЫ

Вилочковая железа (тимус) — дольчатый орган, расположенный в верхнем отделе переднего средостения, обычно состоящий из двух долей, соединенных рыхлой соединительной тканью. В каждой доле различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел, хорошо выраженный у детей до 7 лет, у взрослых может отсутствовать, но иногда сохраняется до преклонного воз­раста, достигая нижнего края щитовидной железы. У детей до 5 лет верхний полюс шейно­го отдела выступает выше рукоятки грудины на 10—15 мм, нижний полюс проецируется на уровне III—IV ребра.

Наиболее узкие верхние отделы вилочковои железы называются верхушкой или рожками, расширенная нижняя часть — основанием или нижними полюсами.

183

Рис. 9.7. Расположение вилочковой железы на рентгенограмме в прямой (а) и боковой проекции (б).

1 — верхняя полая вена; 2 — левая плечеголовная вена; 3 — аорта; 4 — перикард; 5 — трахея; 6 — грудина.

Вилочковая железа располагается непосредственно за рукояткой и верхней частью тела гру­дины. Выпуклая передняя ее поверхность прилежит к задней поверхности грудины и передним концам I—IV ребер. Вогнутая задняя поверхность граничит с трахеей, аортой, верхней полой и левой плечеголовной веной, перикардом. Передненаружные отделы прикрыты плеврой (рис. 9.7).

Вилочковая железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, от которой вглубь тка­ни отходят прослойки, делящие ее на дольки. Фиброзная капсула окружена жировой клетчат­кой, фиксирующей железу к окружающим органам. Обе доли обычно расположены в средосте­нии относительно симметрично, хотя иногда вилочковая железа может быть смещена в ту или иную сторону.

Артерии вилочковой железы множественные. Они берут начало от внутренних грудных, нижних щитовидных артерий, плечеголовного ствола и дуги аорты. Вены вливаются в левую плечеголовную и верхнюю полую вену, внутренние грудные, перикардиальные и нижние щитовидные вены.

Максимального развития вилочковая железа достигает к 12—15 годам. После 15 лет наступа­ет ее возрастная инволюция. Однако полностью железа не исчезает даже в глубокой старости, и в жировой клетчатке переднего средостения сохраняются ее остатки. Так называемое остаточ­ное жировое тело имеет форму вилочковой железы и окружено капсулой.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

У детей в возрасте до 1 года вилочковая железа имеет наибольшие относительные размеры и массу. Обычно поперечник железы превышает ширину сосудистого пучка сердца, поэтому вер­хняя дуга средостения на рентгенограмме в прямой проекции с обеих сторон представлена ви­лочковой железой. У половины детей обе доли вилочковой железы выступают в сторону легоч­ных полей симметрично. При преобладании размеров одной из долей (чаще правой) верхний отдел средостения расширен асимметрично.

184

Рис. 9.8. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции ребенка 2 месяцев.

1 — наружный контур сердца; 2 — наружный контур вилочковой железы; 3 — поперечник грудного позвонка; 4 — поперечник вилочко­вой железы не превышает двух поперечников грудного позвонка.

В возрасте до 1 года железа считается нормальной, если ее поперечный размер на уровне бифуркации трахеи не превыша­ет двух поперечников грудного позвонка (рис. 9.8).

При нормальных размерах наружный контур вилочковой железы не должен выходить за пределы медиальной трети соответствующей половины грудной клетки, а нижняя граница должна находиться в пределах ее верхней трети. Рентгенограмма в прямой передней проекции. Конфигурация вилочковой железы на обзорной рентгенограмме непостоянна и зависит от ее величины, фазы дыхания, величины сердца, кро­венаполнения сосудов. Наружный контур железы чаще бывает выпуклым в виде одиночной дуги, но может быть вогнутым, выпрямленным, волнистым. Идентифицировать вилочковую железу можно по перечисленным ниже признакам.

Симптом зубца, или зазубрины — угол, вершиной направленный в сторону средостения, воз­никающий в месте пересечения выпуклой дуги вилочковой железы и выпуклой дуги сердца (рис. 9.9).

Рис. 9.9. Симптом «зубца».

а — рентгенограмма; б — схема.

185

Симптом двуконтурности — возникает при лентовидной форме вилочковой железы в том месте, где железа настаивается на тень сердца и выходит за ее пределы (рис. 9.10).

Симптом «паруса» — треугольная тень с вогнутым наружным контуром, широким основа­нием сливающаяся с тенью средостения. Вершина треугольника направлена в сторону легкого и часто внедряется в междолевую щель, раздвигая листки междолевой плевры и вызывая ее утол­щение. На рентгенограмме это отображается в виде волосяной линии, в которую переходит вер­шина «паруса» (рис. 9.11).

Рис. 9.10. Симптом двуконтурности.

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.11. Симптом «паруса».

а — рентгенограмма; б — схема.

186

Рис. 9.12. Симптом треугольника.

Симптом треугольника — железа имеет вид треугольной тени с выпрямленными контурами, широким основанием слива­ющейся со средостением, а вершиной на­правленной в сторону легкого (рис. 9.12). Симптом «фартука» — встречается в тех случаях, когда поперечный размер вилочковои железы преобладает над вер­тикальным. При этом возникает расши­рение верхнего отдела средостения в обе стороны и хорошо виден нижний контур железы, наслаивающейся на сердце.

Симптом «волны» — волнистый наружный контур вилочковои железы, возникающий вслед­ствие тесного контакта передних концов ребер и железы. При этом вогнутая часть «волны» со­впадает с передним концом ребра или его хрящевым продолжением, а выпуклая — с межребер­ным промежутком (рис. 9.13).

В возрасте 1—2 лет темпы роста грудной клетки превышают темпы роста вилочковои желе­зы, поэтому она видна на обзорной рентгенограмме примерно у половины детей, от 2 до 6 лет — у ¹/₃ детей, в возрасте от 6 до 10 лет — лишь в 10% наблюдений, причем чаще виден контур толь­ко одной доли.

Рис. 9.13. Симптом «волны».

а — рентгенограмма; б — схема.

Лучевая анатомия средостения и сердца

187

Рис. 9.14. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 6 месяцев. Боковая проекция.

а — рентгенограмма; б — схема.

Рис. 9.15. Симптом прозрачного треугольника.

а — фрагмент рентгенограммы; б — схема.

188

Рис. 9.16. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 2 лет. Боковая проекция.

Прозрачность загрудинного пространства выше прозрачности сердца, однако элементы сосудисто­го рисунка на его фоне не просматриваются.

Рис. 9.17. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 4 лет. Боковая проекция.

Загрудинное пространство прозрачно. Граница между сердцем и вилочковой железой не видна.

Рис. 9.18. Рентгенограмма грудной клетки ребенка 7 лет. Боковая проекция.

Загрудинное пространство прозрачно. Видны пе­редний контур сердца и элементы легочного ри­сунка.

18В

На рентгенограмме в боковой проекции у детей в возрасте до 1 года вилочковая железа фор­мирует симптом затенения загрудинного пространства. При этом контуры ее не видны, а плот­ность соответствует плотности сердца (рис. 9.14).

При небольшом вертикальном размере нижний полюс железы не доходит до передней по­верхности сердца. Это приводит к появлению на рентгенограмме в боковой проекции симпто­ма прозрачного треугольника — светлого пространства между выпуклой каудальной поверхно­стью нижнего полюса вилочковой железы, выпуклой передней поверхностью сердца и вогну­той задней поверхностью грудины (рис. 9.15).

К 2 годам относительные размеры вилочковой железы уменьшаются, поэтому прозрачность загрудинного пространства на рентгенограмме в боковой проекции повышается (рис. 9.16).

К 3-4 годам прозрачность загрудинного пространства становится равной прозрачности ба-зальных сегментов легкого, однако граница между передней поверхностью сердца и аорты и заг-рудинным пространством остается не вполне четкой (рис. 9.17).

К 7 годам у большинства детей граница между прозрачным загрудинным пространством и передней поверхностью сердца и аорты становится четкой (рис. 9.18).

У подростков и взрослых нормальная вилочковая железа имеет относительно маленькие раз­меры и контуры ее не видны на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки.