ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1
.doc
ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА.
I. Важным составляющим звеном лечения атеросклероза (А) является строгое соблюдение антиатерогенной диеты. Основные правила этой диеты, называемые некоторыми авторами "Золотыми правилами", по эффекту действия могут быть сведены к следующим пяти пунктам:
1. Диета должна быть малокалорийной (2000 ккал в день) и состоять
на 10% из белков,
на 30% из жиров,
на 60% из углеводов, преимущественно полисахаридов. Сахара
не должно содержаться более 30г.
2. В составе жиров должны преобладать полиненасыщенные жирные
кислоты. Рекомендуют ежедневное употребление растительного масла
в количестве не менее 30-40 г. Для лучшей переносимости мы советуем
больным ежедневно на завтрак кашу с добавлением 2-х столовых
ложек растительного масла (предпочтительнее кукурузное).
3. Животные жиры следует ограничить 20-30 г., при этом необходимо
учитывать содержание их в молочных продуктах, о чем многие больные
бывают неосведомлены. Всегда следует напоминать им о большом содержании жиров во многих сортах сыра (70-80%) и творога (20%),сметаны,
яичных желтков (холестерина).
4. Следует увеличить потребление продуктов содержащих клетчатку
(овощи, крупы). При склонности к запорам показано употребление отру-
бей, баклажан, тыквы, чернослив. В настоящее время разрабатывают
специальные пищевые добавки, содержащие клетчатку и пектин.
5. Желательно увеличение потребления с пищей жирных кислот из
группы омега-3-эйкозопентаеновой и других, содержащихся в некоторых
сортах рыб, особенно северных морей: скумбрия, сардины, палтус,
ледяная, мойва и др. Установлено, что если в пище содержится 2г. и
более эйкозопентаеновой кислоты, то уже через 1-2 мес. удается до-
биться гиполипидемического эффекта. К сожалению, даже в вышеперечис-
ленных, богатых этой кислотой сортах рыб, в 100 г. содержится ее
лишь 0,5-1,5 г.
Можно давать эйконол - (в капсулах) пищевой продукт, полученный
из некоторых сортов рыб. Капсула по 1,0 г., которые принимают до
4-6 раз в день.
II. Физические упражнения.
III. Достижение идеального веса, прекращение курения, употребление
алкоголя (до 30 мл/сутки).
Соотношение талии к бедрам (объем) 0,85 - у мужчин; 0,75 - у женщин
Повышение индекса это и есть повышение резистентность к инсулину.
Синдром Х-смертельный квартет. Атеросклероз, АГ, ожирение
(туловищного типа). - 2 -
Сочетанное применение экстракорпоральных методов лечения, совре-
менных лекарственных средств и антиатерогенной диеты дает возмож-
ность оказать существенное влияние на липидный обмен даже в слу-
чаях семейной гиперхолестеринемии.
Сегодня можно выделить антиатерогенные препараты, воздействующие
на следующие механизмы, определяющие нарушение липидного обмена:
1) всасывание и реабсорбцию в кишечнике холестерина, липидов и
зависящих от них желчи и желчных кислот;
2) синтез холестерина, нарушению ферментативных процессов,
способствующих возникновению дислипидемий;
3) изменения рецепторного аппарата клеток.
С этой целью в клинике для предупреждения и лечения атеросклероза
используются 5 групп лекарственных средств:
1) секвестранты желчных кислот (энтеросорбенты)
- холестирамин применяются у лиц с повышенным
- колестипол уровнем холестерина в крови, т.е.
- гуарем при гиперлипопротеинемиии II-А типа
Из лекарственных средств наибольшим эффектом обладают антибиотики
нового класса, избирательно блокирующие образование мевалона - пред-
шественника синтеза холестерина, получены из грибка Aspergillus
terreus.
2) станины (вастанины) (ингибиторы фермента редуктазы гидроксиме-
тилглютарил кофермента А - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)
- ловастатин (мевакор) являются наиболее активными гипохоле-
- симвастатин (зокор) стеринемическими средствами
- правастатин
- флувастатин (лескол) - является хорошо переносимым липотропным
средством, снижающим повышенный уровень общего холестерина и
ХС-ЛПНП и его транспортного белка, апо-В, триглицеридов и повы-
шение уровня ХС-ХЛПВП. В отличие от ловастатина, симвастатина и
правастатина этот препарат не является производным грибковых
метаболитов, основа его молекулы - индольное кольцо. Флувастатин
- исходно активный препарат в отличие от других статинов, кото-
рые становятся активными, подвергаясь метаболизму в печени. Препа-
рат не проникает через гематоэнцефалический барьер, быстро и поч-
- 3 -
ти полностью (>90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта, вы-
водится из организма преимущественно через желчные пути: с калом
выводится 95% всосавшейся дозы и только 5% экскретируется почками.
Флувастатин назначается в вечернее время в суточной дозе 20-40 мг;
переносимость и эффективность его не зависят от времени приема
пищи. Гиполипидемический эффект флувастатина развивается уже в
течение первой недели, достигает максимума через 3-4 недели и сох-
раняется на достигнутом уровне при продолжении лечения.
При необходимости снизить высокий уровень не только ХС-ЛПНП, но
и триглицеридов флувастатин целесообразно комбинировать с безо-
фибратом, соблюдая 12-часовой интервал между приемом этих препара-
тов. Эффективным гиполипидемическим действием обладает комбинация
флувастатина и никотиновой кислоты. Флувастатин является эффек-
тивным и безопасным гиполипидемическим препаратом, показанным
прежде всего для длительной терапии больных с гиперлипопротеи-
немией IIA типа (повышение уровня общего холестерина и ХС-ЛПНП).
_Аторвастатин . - новый синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с
выраженным гипохолестеринемическим эффектом. Кроме того, препарат
значительно снижает уровень триглицеридов. Применяется при ги-
перлипопротеинемии IIA, IIБ, IV типов в дозе 5-10 мг/сут.
СТАНИНЫ - побочные эффекты (общие).
Станины (вастанины) являются достаточно безопасными, хорошо
переносимыми гиполипидемическими средствами. Однако могут возникать
следующие побочные действия:
1.Гепатотоксичность (около 1%) отмечена связь с дозой. Контроль
трасаминаз.
2.Миопатия - редкий (0,06 - 0,24%), но наиболее тяжелый побочный
эффект. Резкая слабость (иногда больной не может присесть без
посторонней помощи).
3.Бессоница.
4.Генерализованное экзематозное поражение кожи.
5.Прогрессирование развития катаракты.
6.Гиперчувствительность - анафилаксия.
7.Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, снижение аппетита,
запоры, метеоризм.
Станины - не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и
пуриновый обмен, что позволяет применять эти средства при лечении
гиперлипопротеинемии у больных СД, ожирением, подагрой, бессимптом-
ной гиперурикемией.
3) фибраты (производные фиброевой кислоты)
- гемфиброзин (гевинол, гевилон, лопид)
- ципрофибрат
- фенофибрат (липантил)
- безафибрат (безалип)
- клофибрат (мисклерон, атромид)
Механизм действия:
- увеличивают экскрецию ХС с желчью
- снижают уровень ТГ вследствие понижения уровней ХС-ЛПОНП и ХС-ЛППП
- увеличивают уровень ХС-ЛПВП
Осложнения:
Клофибрат при длительном приеме повышает частоту холестериновых
желчных камней и увеличение смертности от внесердечных заболеваний,
в частности онкологических:
- желудочно-кишечные (тошнота, иногда рвота, боли в животе);
- потенцирование действия варфарина
- увеличение активности КФК
- миопатия с болями и регидностью больших мышечных групп;
- 4 -
- импотенция;
- повышение активности печеночных ферментов при увеличении АлАТ
в 2 раза и более, препарат следует отменить.
В отношении новых препаратов нет данных о камнеобразовании и
канцерогенезе, но нужны большие независимые контролируемые исследо-
вания и длительный срок клинического применения каждого из пре-
паратов этой группы.
Показаны лицам со IIБ, III и IV типами гиперлипопротеинемии,
а также при чрезмерном увеличении содержания в крови триглицеридов
(до 11,3 ммоль/л и более); для предотвращения приступов острого
атита. Фибраты применяют у больных сахарным диабетом с повы-
шенным уровнем триглицеридов в крови.
IV. 2Никотиновая кислота и ее производные 0.
Никотиновая кислота (НК) - один из наиболее старых препаратов,
применяемых в качестве гиполипидемических средств. НК и ее произ-
водные способны тормозить секрецию печенью обогащенных триглицери-
дами ЛПОНП, а также ЛПНП. При этом НК увеличивает уровень ЛПВП.
- 5 -
Это, по-видимому, связано с основным механизмом ее действия - спо-
собностью уменьшать мобилизацию свободных жирных клеток (СЖК) из
жировых депо, что приводит к уменьшению количества субстрата для
синтеза в печени липидной части липопротеида. НК в первую очередь
снижает повышенный уровень ТГ, а также в меньшей мере и ОХС.
_НК (Nikotinic acid)
Патентованные названия:
1.Таблетки обычной продолжительности действия - Ниацин, Ниакор,
Николар и др.;25,50,100,250 и 500 мг.(нужно предохранять от дей-
ствия света)
2.Пролонгированного действия таблетки и капсулы по 150,250,400,
500,750 мг.
- Никобид темпулес (содержит гранулы быстро и медленно высвобож-
дающейся НК)
- Сло-Ниацин, содержащие полигель и НК
- Эндур-ацин - НК по 500 мг в матрице, содержащей особый вид тро-
пического воска, и другие.
НК способна снизить уровни ТГ на 25-50%, ХС ЛПНП на 10-25% и
повысить уровень ХС ЛПВП на 15-35%
_Применение .: С малых доз 0,25 или 0,1 четыре раза в день после
приема пищи, запивая жидкостью.
Можно порекомендовать следующую схему приема НК при хорошей
ее переносимости:
1-я неделя - по 125 мг 2р. в день
2-я неделя - по 250 мг 2р. в день
3-4-я нед. - по 500 мг 2р. в день
5-я неделя - по 1000 мг 2р. в день
6-я неделя - по 1500 мг 2р. в день
Формы пролонгированного действия - лечение начинают также с малой
дозы. Максимальная доза составляет 2г. 3 раза в день (6г. в сутки).
_Противопоказания:
1) абсолютное - хронические заболевания печени, гиперчувствитель-
ность, пептическая язва в стадии обострения, указание в анамнезе
на кровотечения;
- 6 -
2) относительные - инсулиннезависимый сахарный диабет, тяжелая
подагра или гиперурикемия, высокая АГ, беременность или корм-
ление грудью.
_Побочные эффекты .:
1) преходящее покраснение и зуд лица и кожи тела, ощущения жжения
кожи (что наиболее часто служит причиной отмены препарата, особенно
в начале лечения), сыпь, головокружение, затуманенное зрение (токси-
ческая амблиопия), головная боль, гиперпигментация, сухость кожи,
повышение секреции сальных желез кожи, миалгия;
2) токсическое влияние на печень с нарушением ее функций (изменения
печеночных тестов, развитие желтухи), особенно при приеме медленно
высвобождающихся лекарственных форм, желудочно-кишечные расстройства
(боли в эпигастральной области, особенно опасны при обострении пеп-
тической язвы желудка; тошнота, рвота, диарея); гипергликемия; гипе-
рурикемия или подагра;
3) тахикардия, сердцебиение, аритмии (вплоть до мерцания предсер-
дий), вазодилатация, гипотония, обмороки.
_Взаимодействие .:
1) ганглиоблокаторы, сульфинпиразон, изониазид, хенодиол (холели-
толитическое средство);
2) гиполипидемические средства - ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-
метилглутарил-кофермента А (ингибиторы ГМГ-КоА) (статины),
например ловастатин.
2АЦИПИМОКС 0 (АМ) (Acipimox)
Выпускается в таблетках по 250 мг.
АМ представляет собой синтетическое производное никотиновой кис-
лоты, отличающееся от последней тем, что он не снижает, а даже повы-
шает толерантность к углеводам. 2 Применение: 0 начинают с приема 250 мг.
один раз в день. Далее через 8 дней суточную дозу повышают до
500 мг, а еще через 8 дней - до 750 мг.
V. Пробукол (фенбутол,лорелко) относится к антиоксидантам. Снижает
ХС-ЛПНП, т.е. применяют при гиперлипопротеинемии II-А типа, но
снижает и уровень ХС-ЛПВП.
Устарели и не применяются:
- 7 -
- липостабил, эссенциале (II-A и II-Б тип) усиливают катаболизм
холетерина;
- полиспонин.
Обращаем внимание на простые и в то же время действенные ме-
роприятия:
- тюбажи;
- рафинированные продукты (сахар, масло даже растительное,
белый хлеб). Ообая роль маргарина. Эти продукты нужно исключать.
- поливитамины.
Фитотерапия чеснок, лук, сельдерей, хрен и др. сборы трав.