Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите

(по С.Р. Гиляревскому, 2004).

Симптом	Экссудатив-ный перикардит (тампонада сердца)	Констрик-тивный перикардит	Рестрик-тивная кардиоми-опатия	Инфаркт правого желудочка
Физикальное исследование
Парадоксальный пульс	Обычно есть	Обычно нет	Редко	Редко
Венозный пульс
Крутой Y-спад	Нет	Обычно есть	Редко	Редко
Крутой Х-спад	Есть	Обычно есть	Есть	Редко
Симптом Куссмауля	Нет	Есть	Нет	Нет
III тон сердца	Нет	Нет	Редко	Возможно
Перикардиальный щелчок	Нет	Часто есть	Нет	Нет
ЭКГ
Снижение амплитуды зубцов	Возможно	Возможно	Возможно	Нет
Электрическая альтернация	Возможно	Нет	Нет	Нет
ЭхоКГ
Утолщение перикарда	Нет	Есть	Нет	Нет
Обызвествление перикарда	Нет	Часто есть	Нет	Нет
Перикардиальный выпот	Есть	Нет	Нет	Нет
Размеры правого желудочка	Обычно уменьшены	Обычно в норме	Обычно в норме	Увеличены
Толщина стенок желудочков	В норме	В норме	Обычно увеличена	В норме
Спадение правого предсердия, диасто- лическое спадение правого желудочка	Есть	Нет	Нет	Нет
Увеличение раннего диастолического наполнения желудочков	Нет	Есть	Есть	Возможно
Выраженная зависимость внутрисердечного кровотока от фаз дыхания	Есть	Есть	Нет	Нет
КТ и МРТ
Утолщение и обызвествление перикарда	Нет	Есть	Нет	Нет
Катетеризация сердца
Выравнивание диастолического давления в предсердиях и желудочках	Обычно есть	Обычно есть	Обычно нет	Возможно
Показана ли биопсия миокарда	Нет	Нет	Часто показана	Нет

Принципы лечения перикардитов.

Поскольку значительное число перикардитов являются вторичными, исход поражения перикарда во многом определяется лечением и течением основного заболевания.

Для лечения перикардитов применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, диклофенак, индометацин, найз, мовалис и другие препараты.

Системное применение кортикостероидных препара­тов (КСП) показано лишь при перикарди­те, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии.

Рекомендуемая схема терапии КСП заключается в применении преднизолона по 1—1,5 мг/кг/сут на про­тяжении по крайней мере 1 мес. При не­достаточной эффективности такой терапии можно дополнительно назначить азатиоприн (по 75—100 мг/сут) или циклофосфамид. Снижение дозы КСП следует проводить на протяжении 3 мес.

Если симптомы перикардита появляются снова, необходимо вернуться к последней дозе, на фоне которой удавалось добиться по­давления клинических проявлений, и про­должать ее применение в течение 2—3 нед, только после этого можно предпри­нимать повторные попытки снижения до­зы КСП. Незадолго до отмены КСП к те­рапии следует добавить НПВС. Те­рапия должна продолжаться не менее 3 мес.

Внутриперикардиальное введение КСП высокоэффективно и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Чтобы уменьшить необходимость в применении преднизолона, ибупрофен следует ис­пользовать как можно раньше.

При развитии тампонады сердца перикардиоцентез при­меняется для спасения жизни больного. Его выполнение по­казано также для удаления выпота большого объема (размер эхонегативного пространства >20 мм), выявляемого с помощью ЭхоКГ во время диастолы, при меньших объемах выпота пе­рикардиоцентез может выполняться с диагно­стическими целями: для анализа перикардиальной жидкости и тканей, перикардиоскопии и биопсии эпикарда или перикарда.

Основ­ным противопоказанием к проведению перикардиоцентеза считается расслоение аорты. К относительным противопоказаниям относятся некорригированная коагулопатия, применение ан­тикоагулянтов, тромбоцитопения (<50000/мкл), а также наличие некоторых видов выпота (очень небольшого по объему, расположенного сзади или многокамерного). При травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите предпочти­тельнее проводить хирургический дренаж. В некоторых случаях требуется местное лечение – дренирование перикарда при гнойном экссудате на фоне антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, введение цитостатиков в полость перикарда при опухолевом его поражении, аспирация крови и введение фибринолитиков в полость перикарда при гемоперикарде, пункция перикарда и удаление выпота при нарастающей тампонаде сердца.

При констриктивном перикардите с картиной хронического венозного застоя рекомендовано хирургическое лечение – перикардэктомия (резекция участков перикарда, сдавливающих сердце).

Лечение перикардита туберкулезной этиологии целесообразно начать противотуберкулезными препаратами.