Инструментальное исследование

Рентгенография сустава входит в число первоочередных диагностиче­ских мероприятий, поскольку она позволяет исключить сопутствующий остеомиелит и определиться с дальнейшей тактикой обследования и ле­чения больного. Следует отметить, что отчетливые изменения на рентге­нограммах при бактериальном артрите (остеопороз, сужение суставной щели. краевые эрозии) появляются приблизительно на 2-й нед от начала заболевания.

Применение методик радиоизотопного сканирования с технецием, гал­лием или индием особенно важно в тех случаях, когда исследуемый сустав расположен глубоко в тканях или труднодоступен для пальпации (тазо­бедренные, крестцово-подвздошные суставы). Эти методы также помо­гают выявить изменения, присущие бактериальному артриту, на ранних стадиях процесса, т.е. в течение первых 2 сут, когда рентгенологические изменения еще отсутствуют.

На компьютерных томограммах деструктивные изменения костной ткани выявляют значительно раньше, чем на обзорных рентгенограм­мах. Данный метод наиболее информативен при поражении крестцово-подвздошных и грудино-ключичных сочленений.

Магнитно-резонансное исследование позволяет выявить на ранних ста­диях заболевания отек мягких тканей и выпот в полость сустава, а также остеомиелит.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальную диагностику бактериального артрита проводят со следующими заболеваниями, проявляющимися острым моноартритом: острый подагрический артрит, пирофосфатная артропатия (псевдоподагра), РА, вирусные артриты, серонегативные спондилоартриты, лаймская болезнь. Инфекцию сустава считают одной из немногих неотложных си­туаций в ревматологии, требующей быстрой диагностики и интенсивно­го лечения во избежание необратимых структурных изменений. По этой причине существует правило — расценивать каждый острый моноартрит как инфекционный, пока не доказано обратное.

Клиническое значение лабораторных тестов.

Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; воз­можно увеличение СОЭ, умеренный лейко­цитоз, тромбоцитоз и анемия.

Общий анализ мочи: небольшая пиурия вследствие уретрита (при про­ведении трехстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи), микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).

НLА-В27 обнаруживают приблизительно у 60-80% больных РеА. Но­сители НLА-В27 чаще, по мере течения РеА, соответствуют критери­ям недифференцированной спондилоартропатии, других спондилоартритов или АС.

Маркеры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжелое течение РеА.

Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, неотличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); ис­следование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

Диагностика.

Общепринятых критериев РеА не существует.

Разработан проект Российских критериев (2008).

Большие критерии

Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

• асимметричный;

• поражение ограниченного количества суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей;

• поражение суставов нижних конечностей.

Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одно­го из двух проявлений):

• уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении пе­риода времени до 8 нед;

• энтерит, предшествующий артриту за 6 нед или менее.

Малый критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследова­ний необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий — определение антител в сыворотке крови).

Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих боль­ших критериев и соответствующего малого критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших кри­териев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Идентификация «триггерного» микроорганизма.

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.

Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток).

Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение AT к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов. Для повышения достоверности результатов этих исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение АГ и AT или AT и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные исследования.

Рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.

Электрокардиография (по показаниям) и эхокардиография.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологические изменения (кроме признаков отека мягких тканей вокруг воспаленных суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.

В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз (непостоянный признак) пораженных суставов, изменения в области пораженных энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией (рис. 6-4), периостит в случае дактилита), сакроилеит (обычно односторонний), спондилит (очень редко). При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп). Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондилоартритах вообще, и при РеА в частности, является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА), и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспаленных энтезисов), и периостита.

Рис. 6-4. Многочисленные грубые периоститы, как исход длительно существующих энтезитов на фоне реактивного артрита

Лечение.

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным, так как развитие РеА может быть связано с различными инфекциями, характер течения и тяжесть не предсказуемы.

Антимикробная терапия.

В случае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль).

В случае хламидийной инфекции необходимо обследование и (при необходимости) лечение полового партнера пациента.

Антимикробная терапия не эффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией.

Антибиотики, к которым хламидии чувствительны в наибольшей степени: макролиды (эритромицин — 2,0 г/сут, распределенный на 4 приема, ХЕМОМИЦИН (азитромицин) — 0,5-1,0 г/сут 1 раз в день); тетрациклины (тетрациклин — 2,0 г/сут, дробно в 4 приема, метациклин— 0,9 г/сут по 0,3 г 3 раза в день, доксициклин — 0,3 г/сут по 0,1 г 3 раза); фторхинолиновые производные (офлоксацин (таривид) — 0,6 г/сут по 0,2 г 3 раза в день, ломефлоксацин — 0,4‑0,8 г/сут 1‑2 раза в день, ципрофлоксацин — 1,5 г/сут по 0,5 г 3 раза). Курс лечения антибиотиками составляет не менее 4 нед с бактериологическим контролем через 1‑3 мес. после его окончания. Однако следует указать, что все еще продолжается разработка наиболее рациональных схем применения этих препаратов при урогенных артритах.

Использование пенициллинов и цефалоспоринов при хламидиозе не рекомендуется ввиду образования под их воздействием устойчивых форм хламидий. При наличии в урогенитальных очагах не только хламидий, но и трихомонад или другой сопутствующей флоры, которая может оказаться не чувствительной к перечисленным выше антибиотикам, желательно перед их назначением в течение 5‑10 дней применить метронидазол по 1,0‑1,5 г/сут (0,5 г 2‑3 раза в день).

Одновременно с антибиотиками следует назначать антигрибковые средства (нистатин, леворин по 500 000 ЕД 4 раза в день) и поливитамины.

Нестероидные противовоспалительные препараты.

НПВП в полных суточных дозах. Неселективные НПВП – не более 1 недели, селективные до 1-3 месяцев.

Глюкокортикоиды.

Локальная терапия ГК: внутрисутавное введение, введение в область воспаленных энтезисов.

В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК для приема внутрь в средних дозах.

Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводилось.

При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок.

При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин применяется в дозе (2—3 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более); снижает признаки воспаления периферических суставов; не влияет на прогрессирование артрита; результаты плацебоконтролируемых исследований противоречивы.

Метотрексат, азатиоприн применяют по тем же показаниям, что и сульфасалазин. Контролируемых исследований не проводилось, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.

При резистентных вариантах РеА – ингибиторы ФНОα (инфликсимаб).

Анкилозирующий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит).