V. Профилактика фибрилляции желудочков.

Раннее применение β-блокаторов (см. выше). Целесообразно поддерживать концентрацию калия в крови > 4 ммоль/л (4 мэкв/ л), магния > 1 ммоль/л (2 мэкв/л).

VI. Восстановление коронарной перфузии (см. приложение 10-1).

В основе тромболитической терапии - медикаментозное разрушение тромба.

Показания: только при подъеме сегмента ST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов; на ЭКГ-подъем сегментаST≥ 0,1 мV, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или вновь возникшая блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ-признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцыRв правых прекардиальных отведениях и депрессия сегментаSTв отведенияхV₃-V₄с направленным вверх зубцом Т).

Тромболитическая терапия (ТЛТ).

Стрептокиназа в/в в дозе 1500000 МЕ за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится по схеме «болюс-инфузия». Доза препарата - 1 мг/кг массы тела, (но не более 100 мг). Болюс – 15 мг; затем инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг; затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг/ за 60 мин (1,5 часа).

Тенектеплаза: 30 мг при массе тела (МТ)< 60 кг, 35 мг при МТ 60-70 кг, 40 мг при МТ 70-80 кг, 45 мг при МТ 80-90 кг и 50 мг при МТ> 90 кг.

Пуролаза. Болюс 2000000 МЕ, последующая инфузия 4000000 в течение 30-60 мин

Сопутствующая терапия.

КАРДИОМАГНИЛ– поддерживающая доза 75-160 мг в сутки (нагрузочная доза 250 мг).

ЗИЛТ (клопидогрель) – поддерживающая доза 75 мг 1 раз в день (нагрузочная доза – 300 мг).

Применение нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендуется у больных, получающих фибринспецифические тромболитические препараты. Пациентам, которые получают стрептокиназу, НФГ вводится при высоком риске тромбозов и тромбоэмболий (при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости ЛЖ, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции и трепетании предсердий, выраженной СН, указании на тромбоэмболию в анамнезе, тромбоз вен ног и таза).

НФГ (см. приложение) - первоначально в/в болюсом 60 МЕ кг/ч, (но не более 4000 МЕ/ч), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч но не более 1000 МЕ/ч. Примечание: АЧТВ не должно превышать верхней границы нормы для лаборатории конкретного учреждения в 1,5-2 раза (через 3, 6, 12 и 24 часа после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы.

Эноксипарин – 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни (за 15 мин до первой п/к инъекции - 30 мг препарата болюсом).

Другие антитромботические препараты(см. приложение 10-1)

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Фондапаринукс – 2,5 мг п/к 1 раз в сутки, не более 8 дней (2,5 мг в/в перед началом ТЛТ).

Эффективный метод восстановления кровотока по окклюзированной коронарной артерии при ИМпST- транслюминальная баллонная ангиопластика, (если есть возможность осуществления ТБА). Показания к хирургической реваскуляризации миокарда в остром периоде ИМПSTограничены (частота использования 3-5%).

Ингибиторы АПФ. Применяются в остром периоде с первых суток заболевания (неопределенно долго).

ДИРОТОН (лизиноприл)-начальная доза реros5 мг, через 24 часа - 5 мг, целевая доза 10 мг в сутки.

ЗОКАРДИС(зофеноприл) -начальная доза 7,5 мг, через 12 часов - 7,5 мг, затем удвоение дозы каждые 12 часов. Целевая доза 30 мг 2 раза в сутки.

Лечение ингибиторами АПФ следует начинать с первых часов заболевания, как только стабилизируется гемодинамика (САД не менее 100 мм рт.ст.)

Ингибиторы рецепторов ангиотензина II - ВАЛЬСАКОР (валсартан).Начальная доза - 20 мг/сутки (до 160 мг 2 раза в сутки). Показания: снижение сократительной функции ЛЖ или АГ, непереносимость иАПФ.

Лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Пациент с ИМпST должен быть незамедлительно доставлен в стационар.

Средние сроки пребывания больных с ИМпST в блоке интенсивного контроля 2-3 суток.

Лечение в обычных палатах кардиологического отделения.

Антиагреганты, антикоагулянты, блокаторы β-адренергических рецепторов, органические нитраты, ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы рецепторов альдостерона, статины.

Хирургические методы лечения: ТБА - транслюминальная балонная (коронарная) ангиопластика, хирургическая реваскуляризация миокарда.

Лечение больных после выписки из стационара.

Стратегия лечения - предупреждение повторного развития острого коронарного синдрома (ОКС) (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (СН, аритмии).

Вторичная профилактика включает в себя модификацию факторов риска и медикаментозную терапию.

Контроль АД.

АД должно быть < 130/80 мм рт.ст. (β–блокаторы или ИАПФ).

Физическая активность.

Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30 мин (суммарно в течении дня), не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной физической активности.

Курение.

Прекращение курения.

Диета.

Диета с низким количеством насыщенных жирных кислот (< 7% от общего калоража) и ХС (< 200 мг/сутки).

Контроль веса.

Контролируемые физические нагрузки, диета с пониженной калорийностью.

Воздействие на липидный профиль.

Диета, физическая нагрузка, статины.

Антиагреганты.

КАРДИОМАГНИЛ - неограничено долго (75 – 100 мг 1 раз в сутки).

Производные тиенопиридина (клопидогрель, тиклопидин).

ЗИЛТ(клопидогрель) – 75 мг/сутки - альтернатива АСК.

Антикоагулянты. Непрямого действия (варфарин 5-7,5 мг) с последующей титрацией дозы. Альтернатива клопидогрелю (МНО 2,5-3,5; при сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0; с двумя 2,0-2,5) (в случае, если больной не может принимать АСК).

Блокаторы β-адренергических рецепторов.Неопределенно долго (с минимальных доз).

Ингибиторы РААС. ИАПФ – неограниченно долго.

АРАII- при непереносимости ИАПФ при ФВ ≤ 40% и/или СН, а также при наличии АГ.

Лечение нарушений ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти (ВСС).

Желудочковая аритмия и ВСС - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Использование комбинации амиодарона с β-блокаторами или соталола (в качестве монотерапии) - когда изолированное применение β-блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивов пароксизмов ЖТ, в том числе после выполнения имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Суправентрикулярная аритмия.

Препараты IIIкласса (амиодарон, соталол). Исключение препаратовIкласса.

Брадиаритмии.

Персистирующие или преходящие A-VблокадыII-IIIст. - постоянная электрическая стимуляция (ЭС).

Приложение 10-1