Глава 2. Ибс: острый инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – некроз (омертвление) сердечной мышцы в результате острой окклюзии коронарной артерии, вследствие тромбоза, развивающийся при повреждении (разрыве) нестабильной атеросклеротической бляшки.

Частота — 500:100 000 у мужчин, 100:100 000 у женщин. Преобладающий возраст — 40-70 лет. Чаще болеют мужчины.

Факторы риска

В настоящее время идентифицировано более 20 модифицируемых и немодифицируемых факторов риска коронарной болезни, наиболее значимыми из них являются дислипопротеидемия, артериальная гипертензия, базальная гиперинсулинемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность, возраст, мужской пол, генотип.

Этиология

Наиболее частая причина ИМ – тромботическая окклюзия атеросклеротически измененных венечных артерий (90-95% всех случаев).

Патогенетические механизмы ИМ представлены на схеме 10-1.

Схема 10-1. Звенья патогенеза ИМ

Клиническая картина

Основным клиническим признаком ИМ является болевой синдром в грудной клетке.

Клинические варианты ИМ представлены в таблице 10-1.

Таблица 10-1

Клинические варианты инфаркта миокарда

Классический	Типичное клиническое течение. Классическое начало характеризуется появлением ангинозного приступа. Интенсивность болевого синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Иррадиация боли: левая рука, левое плечо, горло, нижняя челюсть, эпигастрий. Болевой синдром сочетается с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством и страхом смерти. При ИМ с подъемом ST (ИМпST) боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке.
Атипичные формы
Абдоминальный	Чаще наблюдается при диафрагмальном инфаркте миокарда. Боль в верхней части живота, диспепсические явления - тошнота, рвота, метеоризм, в ряде случаев - парез кишечника. При пальпации живота - напряжение брюшной стенки.
Астматический	Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности. Чаще при повторном ИМ у больных пожилого и старческого возраста (особенно на фоне предшествующей ХСН). Первые клинические симптомы – приступы сердечной астмы или отека легких. В ряде случаев в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана.
Аритмический	Пароксизмальная желудочковая или наджелудочковая тахикардия, полная атриовентрикулярная блокада служат единственным проявлением ИМ. В клинической картине: сердцебиения, перебои в работе сердца, «замирание» сердца, одновременно – резкая слабость, синкопальные состояния или другие симптомы ухудшения мозгового кровообращения из-за снижения артериального давления. Болевой синдром может отсутствовать или незначительно выражен.
Цереброваскулярный	Наиболее часто встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированным и экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями мозгового кровообращения в прошлом. В клинической картине преобладают симптомы ишемии головного мозга, дезориентация, обмороки, головокружения, тошнота, рвота, иногда – признаки преходящего нарушения кровообращения, тяжелый инсульт.
Малосимптомный	Случайные обнаружения перенесенного ИМ при ЭКГ-исследовании, инфаркт со слабой выраженностью болей или их отсутствием. Чаще наблюдается при сахарном диабете, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного нарушения мозгового кровообращения, в некоторых случаях у психических больных.

Примечание: У каждого больного с подозрением на «острый живот», необходимо зарегистрировать ЭКГ. ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

Классификация.

Согласно классификации ВОЗ (1995) ОИМ подразделяется на:

Острый инфаркт миокарда (уточненный как острый или с установленной продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее после возникновения острого начала.

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.

Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.

Острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций.

Острый трансмуральный инфаркт миокарда не уточненной локализации.

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.

Острый инфаркт миокарда не уточненный.

Периодика ИМ (2007):

- развивающийся ИМ - от 0 до 6 часов;

- ОИМ - от 6 часов до 7 суток;

- заживающий (рубцующийся) ИМ - от 7 до 28 суток;

- заживший ИМ - начиная с 29-х суток.

Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальной ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМ с подъемомST(ИМпST).

Диагностика.

Электрокардиографическими критериямиинфаркта миокарда (рис. 10-1, 10-2) являются изменения, служащие признаками:

- повреждения – дугообразный подъем сегмента STвыпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегментаSTвыпуклостью вниз), подъем сегментаST– следствие трансмуральной ишемии миокарда при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий;

- трансмурального инфаркта – появление патологического зубца Qи уменьшение амплитуды зубцаRили исчезновение зубцаRи формированиеQS;

- нетрансмурального инфаркта – патологический зубец Qне выявляется, изменения касаются, главным образом, формы зубца Т (появление отрицательного симметричного зубца Т) и положения сегментаST.

Рис. 10-1.ИМ нижнедиафрагмальной локализацииcэлевацией сегментаSTбез зубцаQ. Элевация сегментаSTвоII,III,aVF

Рис. 10-2. Трансмуральный инфаркт миокарда передней локализациидавностью до 2-3 нед.RS_V2-V5,типаQS;QRS_V6,II-qrs;QRS_{III, aVF}- низкий,ST_{V2-V5, III,} avFприподнят.ST_III,aVFниже изолинии.

Для ИМпSTхарактерно возникновение подъемаSTкак минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точкиJи составляет ≥ 0,2 мВ у мужчин или ≥ 0,15 мВ у женщин в отведенияхV₂-V₃и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады левой ножки пучка Гиса и гипертрофии миокарда левого желудочка).