Медик учебник_1 / Часть 2 Здравоохранение / Глава 12 Организация АПП / 12.3

12.3. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Детская городская поликлиника является ведущим АПУ по оказанию медицинской помощи детям от рождения и до 18 лет. Детская поликлиника может быть самостоятельным учреждением, а может являться структурным подразделением детской областной (краевой, республиканской, окружной, городской) или центральной районной больницы. В настоящее время часть детских поликлиник реорганизованы в отделения городских поликлиник, оказывающих помощь как взрослому населению, так и детям.

Основными задачами детской поликлиники являются:

- организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения;

- оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;

- направление при необходимости детей на лечение в стационары, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;

- организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;

- проведение комплекса противоэпидемических мероприятий (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

- обеспечение правовой защиты детей.

По вопросам охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника координирует работу всех других медицинских учреждений: собирает, обобщает и анализирует информацию о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного, психического здоровья, - на основе которой определяет приоритетные направления профилактической, лечебно-оздоровительной и коррекционной работы, разрабатывает предложения по улучшению охраны здоровья детей и подростков на соответствующей территории.

Для выполнения поставленных задач в детской поликлинике функционируют профилактические, лечебные, диагностические и другие подразделения, перечень которых должен соответствовать примерной организационной структуре, представленной на рис. 12.2.

Структура и организация работы детской поликлиники строится с учетом противоэпидемического режима и утверждается органом управления здравоохранением по подчиненности.

Детская поликлиника, так же как поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуют из расчета 800 детей в возрасте от 0 до 18 лет на один участок. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других АПУ, на каждый педиатрический участок выделяют 1,5 должности медицинской сестры участковой, которая является непосредственным помощником врача-педиатра участкового.

Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник устанавливают соответствующими приказами МЗиСР РФ и носят рекомендательный характер (табл. 12.2).

Таблица 12.2. Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тыс. человек

Ведущей фигурой детской поликлиники является участковый врач-педиатр. Участковый педиатр работает под руководством заведующего отделением по плану, составленному на основе анализа состояния здоровья детского населения. Главными задачами в работе участкового врача-педиатра являются дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психического развития детей путем широкого внедрения комплекса профилактических мероприятий как специфического, так и неспецифического характера.

В этих целях участковый врач-педиатр: - проводит динамическое медицинское наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием детей;

- проводит диагностическую и лечебную работу на дому и в поликлинике;

- осуществляет работу по охране репродуктивного здоровья подростков;

- проводит первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки;

- организует и принимает участие в проведении профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки;

- разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения мероприятий по профилактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

- обеспечивает своевременное направление детей на консультации к врачам-специалистам, при соответствующих показаниях - на госпитализацию;

- обеспечивает проведение иммунопрофилактики детей;

- проводит динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения;

- обеспечивает подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения;

- передает информацию о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки, попечительства;

- организует работу стационара на дому;

- разрабатывает и контролирует выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

- принимает участие в организации дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;

- выдает заключение о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения;

- обеспечивает проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

- осуществляет диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

- своевременно направляет извещения в установленном порядке в территориальные центры гигиены и эпидемиологии о случаях инфекционных заболеваний и поствакцинальных осложнений;

- обеспечивает медицинскую помощь юношам в период подготовки к военной службе;

- проводит работу по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

- готовит медицинскую документацию для перевода детей по достижении соответствующего возраста в поликлинику для взрослых;

- руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной медико-санитарной помощи.

Кроме того, участковый врач-педиатр своевременно информирует руководство поликлиники (отделения) обо всех тяжелобольных детях и подростках на участке и не госпитализированных по каким-либо причинам.

Важнейшей задачей участкового врача-педиатра является разработка программ профилактики расстройств соматического, репродуктивного, психического здоровья, а также медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации на основании оценки состояния здоровья детей и подростков.

Наряду с участковой службой в детских поликлиниках организована специализированная помощь. Большая роль в лечении и оздоровлении детей и подростков принадлежит врачам узких специальностей (врачи-специалисты). Количество работающих в поликлинике врачей-специалистов определяется в соответствии со штатными нормативами, приведенными в табл. 12.2. Врач-специалист детской городской поликлиники оказывает медицинскую помощь детскому населению по своей специальности. Основными задачами врача узкой специальности являются организация и проведение лечебной и профилактической работы с детьми и подростками.

С этой целью врач-специалист:

- проводит прием детей и подростков с отклонениями в состоянии здоровья и профилактические осмотры согласно утвержденному администрацией графику;

- оказывает необходимую консультативную и лечебную помощь заболевшим на дому;

- берет на диспансерное наблюдение детей с длительными заболеваниями и обеспечивает их систематическое наблюдение и лечение до снятия с учета по медицинским показаниям, изучает эффективность диспансеризации и лечения;

- проводит санитарно-просветительную работу среди населения по своей специальности;

- систематически повышает свою квалификацию, участвует в работе по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала по своей специальности.

Врач-специалист работает в тесном контакте с другими врачами детской городской поликлиники (отделения), участвует в оздоровлении детей и подростков в образовательных учреждениях. Специализированная помощь детской поликлиники может усиливаться приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гинекология, андрология, консультирование по профилактике ИПППП, нежелательной беременности), психического здоровья и др.

В детской поликлинике выделяют следующие основные разделы работы: профилактическую, лечебную, противоэпидемическую, по формированию здорового образа жизни, по поддержке грудного вскармливания.

Организация профилактической работы. Главной целью профилактической работы являются проведение мероприятий, способствующих правильному физическому и нервно-психическому развитию детей, широкое внедрение гигиенических навыков в повседневную жизнь семьи.

Основным методом профилактической работы является диспансерный метод - активное динамическое наблюдение не только за больными, но и за здоровыми детьми. Диспансерный метод позволяет наиболее полно реализовать одно из важнейших положений профилактической работы - не только сохранять, но и улучшать здоровье здоровых. В педиатрической практике действует система сплошной диспансеризации детского населения, что является несомненным преимуществом отечественной системы здравоохранения.

Диспансерное наблюдение за детьми осуществляется в соответствии с утвержденными МЗиСР РФ стандартами.

Организация профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья ребенка, фактически начинается до его рождения.

Наблюдение за здоровьем беременной осуществляется совместно женской консультацией и детской поликлиникой. С момента взятия беременной на учет поликлиника осуществляет патронаж беременной, совместно с женской консультацией проводит занятия в школе молодых матерей, организует посещение беременными кабинета здорового ребенка поликлиники.

Участковым педиатром и медицинской сестрой должно быть проведено не менее двух дородовых патронажей. В ходе дородовых патронажей проводятся сбор и оценка данных генеалогического, биологического и социального анамнеза. Выявляются группы риска, даются рекомендации по режиму и питанию беременной, социально-гигиеническим условиям жизни, профилактике пограничных состояний и заболеваний, уходу за новорожденным и его вскармливанию. Беременные должны посетить кабинет здорового ребенка, где с ними проводят индивидуальные и групповые беседы, на наглядных пособиях обучают уходу за новорожденным и т.д.

Согласно существующему положению врач-педиатр и медицинская сестра детской поликлиники посещают новорожденного в первые 2 дня после выписки из родильного дома. Если в семье родился первый ребенок, двойня или у матери нет молока, патронаж рекомендуется провести в первый же день после выписки.

В дальнейшем медицинское наблюдение за развитием ребенка осуществляется регулярно по графику, составленному согласно утвержденным МЗиСР РФ стандартам, с учетом как индивидуальных особенностей ребенка, так и наиболее ответственных периодов его жизни. Врач осуществляет контроль за правильным физическим и нервно-психическим развитием ребенка, дает необходимые рекомендации матери по вскармливанию, организации режима дня, закаливанию, физическому воспитанию, профилактике рахита и по другим вопросам.

Все дети из двоен, недоношенные, родившиеся с крупной массой тела, получившие родовую травму, родившиеся у матерей с патологией беременности и родов или перенесших инфекционные заболевания во время беременности матери, дети, выписанные из отделений патологии новорожденных, а также дети из неблагоприятных социально-бытовых условий относятся к группам риска и находятся под особым наблюдением участкового педиатра. Работа с ними проводится по индивидуальному плану.

Для осуществления профилактической работы со здоровыми детьми раннего возраста в составе детской поликлиники организуют кабинет профилактической работы с детьми (кабинет здорового ребенка). Для работы в нем в поликлинике, обслуживающей до 10 тыс. детей, предусмотрена 1 должность, свыше 10 тыс. детей - 2 должности медицинских сестер по профилактической работе со здоровыми детьми. Руководство работой кабинета осуществляет заведующий одного из педиатрических отделений.

Основными задачами кабинета здорового ребенка являются:

- пропаганда здорового образа жизни в семье;

- обучение родителей основным правилам воспитания здорового ребенка (режим, питание, физическое воспитание, закаливание, уход и др.);

- санитарное просвещение родителей по вопросам гигиенического воспитания детей, профилактики заболеваний и отклонений в развитии ребенка.

В этих целях медицинский персонал кабинета здорового ребенка:

- оказывает помощь участковым врачам-педиатрам в проведении организуемых в кабинете занятий школ молодых матерей, отцов;

- проводит индивидуальные и коллективные беседы с родителями детей раннего возраста, выдает им памятки и методическую литературу по вопросам охраны здоровья ребенка;

- обучает родителей уходу за детьми, организации режима дня, массажу, гимнастике, проведению закаливающих процедур, технологии приготовления детского питания, правилам введения докорма и прикорма;

- проводит работу по профилактике рахита у детей;

- совместно с участковым педиатром и участковой медицинской сестрой проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в детское дошкольное учреждение;

- обучает участковых медицинских сестер проведению профилактики заболеваний у детей, массажу, гимнастике, закаливающих процедур и др.;

- сообщает участковым педиатрам и медицинским сестрам о выявленных нарушениях в развитии ребенка и ошибках, допускаемых родителями в уходе за детьми;

- осуществляет связь с центром здоровья для изучения и распространения новых материалов по развитию и воспитанию здорового ребенка;

- комплектует материалы для оформления кабинета, соответствующую санитарно-просветительную литературу, таблицы, плакаты, пособия, памятки, выставки по основным вопросам профилактической работы со здоровыми детьми; - ведет необходимую рабочую документацию и учет инструктивно-методических материалов по развитию и воспитанию детей раннего возраста. Кабинет здорового ребенка должен быть обеспечен методическими материалами и наглядными пособиями по основным вопросам развития и воспитания здорового ребенка, профилактике заболеваний.

Важнейшим звеном диспансеризации детского населения является организация медицинских осмотров, сроки и порядок которых определяются соответствующими приказами МЗиСР РФ.

В поликлиниках выделяют три группы детей, подлежащих профилактическим осмотрам:

1) дети до 7-летнего возраста, не посещающие детские дошкольные учреждения;

2) дети, посещающие детские дошкольные учреждения;

3) школьники.

Для первой группы детей наиболее целесообразным является выделение в поликлиниках профилактических дней, когда все специалисты принимают только здоровых детей. Число профилактических дней зависит от мощности поликлиники. Для упорядочения работы матерям вручают памятку о том, какими специалистами должен быть осмотрен ребенок в разные возрастные периоды его жизни. В вестибюле вывешивается справка аналогичного содержания. Частота профилактических осмотров врачами-специалистами определяется таким образом, чтобы своевременно выявить отклонения в состоянии здоровья детей и организовать необходимые лечебные и оздоровительные мероприятия.

Профилактические осмотры детей, посещающих образовательные учреждения, проводят в виде обязательных углубленных обследований в соответствии с декретированными возрастными группами и включают три обязательных этапа: доврачебный, педиатрический, специализированный.

На доврачебном этапе организуются скрининг и лабораторно-инструментальные исследования. На педиатрическом проводится осмотр педиатром с анализом данных доврачебного обследования и оценкой состояния здоровья. Перед поступлением в школу, а также в школьном возрасте этот этап носит характер врачебно-педагогического. В его проведении с целью оценки психологического статуса,

функциональной готовности и адаптации к обучению принимают участие педагоги и психологи. Врачебно-педагогический этап оформляется совместным медико-педагогическим заключением. На специализированном этапе диспансеризация осуществляется бригадой врачей-специалистов. По завершении профилактических осмотров проводится комплексная оценка здоровья, оформляемая в форме заключения о состоянии здоровья ребенка.

Организация лечебной работы. Это большой комплекс современных лечебных и организационных мероприятий, который включает:

- лечение на дому детей с острыми заболеваниями и обострениями хронических заболеваний до полного клинического выздоровления;

- прием в детской поликлинике реконвалесцентов с острыми заболеваниями, не представляющими опасности для окружающих;

- госпитализацию по показаниям;

- активное выявление больных с хроническими заболеваниями на ранних стадиях, постановку их на учет, своевременное лечение и оздоровление;

- комплексное этиопатогенетическое лечение заболеваний с использованием средств восстановительного лечения (физиотерапия, лечебная физкультура, водолечение и др.);

- осуществление преемственности в лечении больных детей с детскими образовательными учреждениями, стационарами, санаториями;

- экспертизу временной нетрудоспособности работающих подростков и родителей больных детей.

Дети в поликлинике должны получать квалифицированную медицинскую помощь в возможно короткие сроки. График работы участковых врачей и врачей по специальностям составляется таким образом, чтобы матери с детьми в течение недели могли быть приняты своим участковым врачом в утренние, дневные и вечерние часы (скользящий график).

Особенностью работы детской поликлиники является то, что все больные дети с острыми заболеваниями наблюдаются участковым врачом на дому. В поликлинике проводится прием в основном здоровых детей, а также страдающих хроническими заболеваниями, повторных больных с инфекционными заболеваниями без острых явлений и реконвалесцентов.

Участковый врач обязан посетить заболевшего ребенка в день вызова и активно (без вызова) посещать больных детей на дому до полного выздоровления или госпитализации. Кратность и интервалы посещений регулируются в зависимости от характера, тяжести заболеваний, возраста ребенка.

В лечении детей, особенно раннего возраста, имеет исключительное значение своевременное начало лечения. Участковые врачи-педиатры, выполняя вызов к больному ребенку, должны иметь набор необходимых медикаментов и в случае надобности оказать больному помощь на дому сразу же после установления диагноза даже тогда, когда ребенок направляется в стационар. При необходимости врач должен обеспечивать ребенка медикаментами на один прием.

Участковая медицинская сестра выполняет назначения врача по лечению больного ребенка на дому, контролирует выполнение родителями врачебных рекомендаций по лечению, питанию, режиму и уходу за больным ребенком. По заявке лечащего врача детская поликлиника обеспечивает больному ребенку проведение на дому необходимых лабораторных, функциональных исследований и консультаций врачей узких специальностей. Заведующий отделением детской поликлиники осуществляет контроль за организацией лечения больных детей на дому, при необходимости оказывает консультативную помощь.

Участковый врач в случае необходимости организует госпитализацию ребенка и продолжает наблюдение за его здоровьем после выписки из стационара. При невозможности госпитализировать ребенка (отказ родителей, отсутствие места в стационаре, карантин и др.) организуется стационар на дому. При этом ребенку обеспечиваются весь комплекс необходимых лечебных и диагностических мероприятий, лабораторных обследований в соответствии с тяжестью и характером заболевания, пост медицинской сестры или ее регулярное посещение несколько раз в день. Ночью ребенку оказывает помощь врач-педиатр неотложной или скорой помощи. Участковый врач посещает больного ежедневно до полного выздоровления, кроме того, ребенок в обязательном порядке должен быть осмотрен заведующим отделением.

При выявлении хронического заболевания больного следует поставить на диспансерный учет либо у участкового педиатра, либо у врача соответствующего профиля. Каждому ребенку, взятому на учет, должны быть обеспечены тщательное наблюдение и активное лечение. Содержание диспансерной работы отражается в индивидуальных планах диспансерного наблюдения, которые разрабатываются врачами конкретно для каждого больного. В конце года врачи составляют на каждого состоящего на учете больного этапный эпикриз, в котором дается оценка состояния здоровья и эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий. Критериями оценки результатов проводимой диспансеризации являются выздоровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение.

Важным элементом работы участкового педиатра следует считать экспертизу временной нетрудоспособности члена семьи в связи с заболеванием ребенка. При выдаче листков нетрудоспособности участковый врач руководствуется действующими инструкциями.

Противоэпидемическая работа. Структура и вся организация работы детской поликлиники построена с учетом противоэпидемического режима. К его элементам относятся: оказание помощи на дому остро заболевшим, выделение дней для профилактического приема, разделение по этажам кабинетов участковых врачей и врачей узких специальностей и т.д.

Матери, являющиеся с ребенком на прием, предварительно в фильтре должны осматриваться медицинской сестрой с целью выявления симптомов инфекционного или другого острого заболевания. В случае выявления ребенка с инфекционным или подозрительным на него заболеванием больной должен направляться в бокс, непосредственно примыкающий к фильтру и имеющий отдельный вход, где его принимает врач.

Однако в настоящее время прием детей в городских поликлиниках через фильтр, к сожалению, практически не осуществляется.

Борьба с инфекционными заболеваниями, обеспечение эпидемиологического благополучия проходят под руководством и контролем центров гигиены и эпидемиологии. Основными задачами этой работы являются раннее выявление и госпитализация инфекционных больных, наблюдение за возможным очагом инфекционного заболевания, контактными лицами, реконвалесцентами и бациллоносителями. Врачи несут ответственность за санитарное состояние участка и организуют профилактические прививки. Врачи поликлиники обеспечивают раннюю диагностику инфекционных заболеваний, устанавливают наблюдение за здоровьем детей, бывших в контакте с заболевшими. Для регистрации инфекционных заболеваний установлена специальная учетная форма (ф. 058/у).

При лечении на дому ребенка с острым инфекционным заболеванием педиатр знакомит всех проживающих в квартире с необходимыми мерами профилактики, периодически осматривает детей, контактирующих с инфекционным больным. Лечение ребенка проводится на дому до полного выздоровления.

Важную роль в снижении инфекционной заболеваемости играет активная иммунизация детского населения. Сроки проведения вакцинации определены Национальным календарем профилактических прививок, которые едины на всей территории страны и могут быть изменены только с разрешения МЗиСР РФ.

Профилактические прививки проводят детям в прививочных кабинетах при детских поликлиниках одноразовыми инструментами. Детям, посещающим образовательные учреждения, прививки делают в этих учреждениях. Категорически запрещается делать прививки на дому.

О дне проведения предстоящих профилактических прививок детям, посещающим дошкольные образовательные учреждения и школы, заранее оповещают родителей. Всех детей в день прививки обследуют врачи с учетом анамнестических данных и термометрии. Детям, имеющим относительные противопоказания, прививки проводят по индивидуальной схеме согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Острые инфекции и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний считают временными противопоказаниями для вакцинации. Плановые прививки проводят через 2-4 нед после выздоровления.

Участковая медицинская сестра на следующий день после прививки посещает ребенка на дому для выяснения характера реакции на прививку, сообщает о результатах участковому врачу-педиатру и фиксирует данные о реакции на прививку в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у).

Учет и контроль за профилактическими прививками осуществляют на основе заполнения «Карты учета профилактических прививок» (ф. 063/у) на каждого новорожденного и каждого ребенка, вновь прибывшего в район деятельности детской поликлиники. В настоящее время в практику здравоохранения вводят «Прививочный сертификат». Из «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируют прививочную картотеку.

Формирование здорового образа жизни. Задачами по формированию здорового образа жизни в детской поликлинике являются:

- распространение среди населения гигиенических знаний по охране здоровья детей;

- привитие родителям гигиенических навыков, необходимых для создания оптимальных условий развития детей и формирования у них поведения, соответствующего здоровому образу жизни;

- формирование готовности населения к участию в профилактических осмотрах детей, своевременному обращению за медицинской помощью, выполнению врачебных назначений;

- санитарное просвещение работников дошкольных и школьных учреждений;

- работа по формированию здорового образа жизни среди детей и подростков.

Гигиеническое воспитание и обучение на участке должны быть тесно связаны с лечебно-профилактической работой врача и медицинской сестры и проводиться по плану. Педиатры и врачи узких специальностей детской поликлиники проводят: