Глава 4 учет и отчетность в общей врачебной практике
Общая врачебная практика должна вести учет своей работы и осуществлять статистическую отчетность перед органами управления здравоохранением соответствующей территории в установленном нормативными документами порядке. Учет и отчетность о деятельности лечебных учреждений ПМСП осуществляется с использованием медицинской статистической документации.
Медицинская документация общей практики представляет собою систему документов, предназначенную для записи данных, характеризующих состояние здоровья определенных групп населения и отдельных лиц, объем и качество, оказываемой пациентам медицинской помощи. Она используется для определения потребностей населения в медицинских услугах, для планирования и организации деятельности медицинских учреждений[111].
Существует разделение всех медицинских документов на учетные и отчетные формы. Данные учетных документов используются для составления отчетов о деятельности учреждения, служит основой для анализа деятельности учреждения (подразделения) за определенный период, а также используется для оперативного управления работой первичного звена. Информация, которая заносится в первичные (учетные) документы может записываться на бумажном носителе, или в компьютерной базе данных.
Перечень учетных медицинских документов, применяемых учреждениями ПМСП и инструкция о правилах их заполнения определены приказом МЗ Украины от 12.07.2001, №283 “ Про затвердження медичної облікової документації щодо діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини”. Формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений утверждены приказом МОЗ Украине от 27.12.99г. № 302 (врезка 4.1) [43, 85].
Все учетные медицинские документы, которые используются на первичном уровне, можно распределить на группы по предназначению. Основу составляет технологическая документация, которая служит для регистрации основных функций медицинских учреждений. Информация, находящаяся в таких документах, характеризует состояние больного, описывает в деталях различные мероприятия, проводимые медицинским персоналом по определению тяжести и характера заболевания пациента, его лечения [102, 111, 114]. Ведение медицинской документации является одной из функций врача общей практики, представляет собою часть лечебно-диагностического процесса [128]. Сохранение систематических, проблемно-ориентированных, детализированных и полных записей всех посещений пациентов является важным элементом для обеспечения преемственности медицинской помощи, идентификации случаев заболевания и координации медицинской помощи при участии нескольких специалистов. Все данные, сосредоточенные в технологических документах, при их объединении составляют медицинское досье человека, характеризуют состояние его здоровья, использование медицинских услуг и результаты медицинских мероприятий 111. К основным технологическим документам, которые используются врачом общей практики относятся: история развития ребенка, медицинская карта амбулаторного больного, индивидуальная карта беременной и родильницы, карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому.
Основным первичным медицинским документом больного, который лечится в общей врачебной практике амбулаторно или на дому, является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/о), которая заполняется на каждого члена семьи независимо от того, болен он или здоров. Карта содержит паспортные данные, сведения об обращениях за медицинской помощью, данные о текущих наблюдениях, назначениях, результатах обследования и лечения. Записи о прививках, профилактических осмотрах, стационарном лечении, временной нетрудоспособности. Все заболевания, по поводу которых пациент обратился за помощью, заносятся на отдельные листы „карты”.
|
Врезка 4.1 УЧЕТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ/ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ1
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительно предусмотрены вкладыши к „медицинской карте амбулаторного больного”: №1 - „данные профилактического осмотра”, №2 - „ежегодный эпикриз диспансерного больного”. Структуризация документа позволяет быстро сориентироваться в состоянии здоровья пациента, объеме и систематичности профилактического и диспансерного обслуживания.
На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят на диспансерный учет, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия 11.
В разделе „сигнальные обозначения” регистрируются данные особой важности: группа крови, резус-фактор, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, аллергологический анамнез, непереносимость лекарственных препаратов. Этот раздел дополняется сведениями о наличии эндо- и экзогенных факторов риска.
Составной частью медицинской карты амбулаторного больного является „лист записи заключительных диагнозов”, куда врачами всех специальностей заносятся диагнозы, установленные в данном календарном году при первом обращении в поликлинику или при оказании помощи на дому независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или дальнейших обращениях или в предшествующие годы [11, 115].
В случае если врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предварительный диагноз, а в графу для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае если поставленный и записанный на «листе» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно выявлено несколько заболеваний, этиологически не взаимосвязанных, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и других заболеваниях), записанный диагноз снова повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной ранее не обращался ни в одно лечебное учреждение, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+». Все случаи острых заболеваний (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, травмы и т.д.), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» 11, 102.
История развития ребенка (ф. № 112/о) - является основным медицинским документом врача общей практики, наблюдающего детей. Записи ведутся от рождения ребенка до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы). История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет врачом общей практики - при первичном патронаже (вызове) или первом обращении в поликлинику. Паспортная часть заполняется на основе сведений родильного дома о новорожденном (ф. № 113 /о, обменная карта) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/о) и из опроса родителей. Медицинская сестра заполняет раздел «сведения о семье» при первом посещении ребенка дома или при первом обращении его в детскую поликлинику в части, которая касается наличия хронических заболеваний в семье [11]. По достижению ребенком подросткового возраста к ф.112/о прибавляется „Вкладыш на подростка” – ф. 025-1/о. По достижению подростком взрослого возраста основные данные из ф.112/о переносятся в амбулаторную карточку.
Индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/о) заполняется на каждую беременную, которая обратилась к врачу общей практики и желает сохранить беременность. Кроме отображения состояния беременной и плода, в индивидуальной карте на последней странице записываются сведения о ходе и исходе родов (на основе талона № 2 обменной карты ф. № 113/о), а также о ходе послеродового периода после выписки роженицы из стационара.
К технологическим документам также относится „Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому”(ф. 003/о), которая заполняется на каждого больного, который проходил курс лечения в домашнем или дневном стационаре, и включает дневник наблюдения за больным, выполнение назначений, записи о проведении диагностических обследований, хирургических операций и достигнутых результатах лечения.
Важным оперативным и статистическим документом в работе врача общей практики является „Контрольная карта диспансерного наблюдения” (форма № 030/о), основным назначением которой является контроль за систематичностью диспансерного наблюдения. Заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, кроме туберкулеза, онкологических (на больных с предраковыми заболеваниями - заполняются), психоневрологических и наркологических больных, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. Не заполняются эти формы также на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями. Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, во время профилактического осмотра. На больных, которые находятся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются разные контрольные карты. Карта имеет раздел для оперативного наблюдения за соответствием плановой и реальной явки пациента, а также для записи некоторых лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезни. Карты хранятся в картотеке у врача общей практики по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний).
Карта профилактических прививок (форма № 063/о) - ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Заполняется на каждого новорожденного и на любого поступающего под наблюдение поликлиники или врача общей практики. Карты хранятся в специальной картотеке врача общей практики. Карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.
Журнал учета профилактических прививок (форма № 064/о) – предназначен для ежемесячного учета всех проведенных лечебно-профилактическим учреждением прививок. Используется для учета прививок взрослому населению и подросткам. В зависимости от количества проводимых прививок на каждый их вид заводится отдельный журнал или выделяется несколько листов в журнале. Данные журнала используются для составления отчета о профилактических прививках.
Для характеристики объема работы, выполненной врачом, характеристики состава принятых больных служит „Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому” (ф.039/о). Документ ведется каждым врачом, предоставляющим медицинскую помощь амбулаторно и на дому. В этом документе ежедневно на основе подсчета „Талонов на прием к врачу” (ф.025-4/о) и данных „Книги записей вызовов врачей на дом” (ф.031/о) осуществляются записи о числе принятых и осмотренных пациентов в амбулаторных условиях и обслуженных дома, в том числе по поводу заболеваний, дифференцировано взрослых и детей. Данные сведений за 12 месяцев используются для составления «Отчета лечебно-профилактического учреждения» ф.20 (раздел II, таблица 1).
Учитывая особую координирующую функцию врача общей практики в системе медицинской помощи, большое значение приобретают документы, которые обеспечивают взаимодействие между первичным и следующими звеньями медицинской помощи: „Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты”(ф.028/о), которое заполняется при направлении пациента к специалисту, и „Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного”(ф.027/о), которая заполняется при направлении врачом общей практики больного на стационарное лечение и для обратной связи при выписке пациента из стационара для продолжения медицинского обслуживания на амбулаторном уровне.
Планировать и управлять деятельностью лечебно-профилактического учреждения невозможно без информации о заболеваемости населения. Основным документом для учета и регистрации заболеваний по данным обращаемости является учетно-оперативный документ „Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. 025-2/о). Статистический талон заполняется по окончании приема врачами или медицинскими сестрами по указанию врачей или централизованно статистиком учреждения при регистрации заключительного (уточненного) диагноза у пациента, параллельно с записью установленного диагноза в медицинской карте амбулаторного. Статистический талон заполняется на каждый случай впервые выявленного врачом острого заболевания (со знаком +), на каждый случай впервые в жизни выявленного хронического заболевания (со знаком +), а также при первом обращении в текущем календарном году по поводу прежде выявленного хронического заболевания [102].
При изучении общей заболеваемости по данным обращаемости учитываются все статистические талоны, заполненные на протяжении года включая как случаи впервые в жизни установленных диагнозов (со знаком +), так и тех диагнозов, которые были установлены в минувшие годы. При изучении первичной заболеваемости по данным обращаемости учитываются только статистические талоны, заполненные на впервые выявленные заболевания (со знаком +) 102, 114.
На основе талонов заполняются сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении среди детей до 14 лет включительно (ф. № 071/о), сводная ведомость учета заболеваний и причин смерти в данном лечебном учреждении среди взрослого и подросткового населения (ф. № 071-1/о) и сводная ведомость впервые зарегистрированных травм и отравлений в данном лечебном учреждении (ф. № 071-2/о).
В случае выявления (или подозрения) у ребенка или взрослого инфекционного заболевания заполняется «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычайной реакции на прививку» (ф. № 058/в) и заносятся соответствующие данные в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (ф. № 060/о). „Журнал” служит для оперативной работы (связи с санэпидстанцией, уточнения диагноза, контроля за эпидемиологической обстановкой). Экстренное извещение отсылается в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства больного не позднее 12 часов с момента выявления заболевания. На основе данного документа проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, он также служит основой для изучения заболеваемости острыми инфекционными болезнями, пищевыми, острыми профессиональными отравлениями 11, 102, 114.
Приказ МЗ Украины № 283 также вводит в действие экспериментальную временную медицинскую документацию:
-
Журнал (карту) медицинской помощи семьям (ф. №074-1/о);
-
Сведения учета обращений к врачу общей практики (семейному врачу) жителей населенных пунктов семейного сельского врачебного участка (дополнение к форме №039/о) - форма №039-10/о;
-
Медицинский паспорт семьи - форма №025-8/о.
Медицинский паспорт семьи состоит из общих данных, касающихся врача общей практики и обслуживаемой семьи, содержит социально-экономическую и санитарно-экологическую характеристику условий жизни семьи, медико-биологические данные о семье и оценку медицинского статуса семьи 85].
Как уже отмечалась, информация, представленная в первичной учетной документации используется для составления отчетов лечебных учреждений. Отчеты, которые составляются в учреждениях более низкого уровня, затем суммируются на промежуточных и более высоких уровнях и представляются в Министерство здравоохранения Украины (и другие республиканские органы управления здравоохранением) или в Министерство статистики страны. В соответствии конечной организацией назначения отчета и согласно приказу МЗ Украины №130 от 04.09.92 года “Об утверждении форм Государственной и отраслевой статистической отчетности учреждений здравоохранения Украины” статистическая отчетность в здравоохранении делится на государственную и отраслевую [88, 115].
Сокращенный перечень основных отчетных форм, которые составляются в лечебных учреждениях первичного уровня приведен во врезке 4.2.
Отчеты имеют единую статистическую форму для обеспечения унифицированной системы статистической информации. Врачебные практики независимо от своего правового статуса должны представлять органам управления здравоохранением по месту нахождения отчеты о своей деятельности с установленной периодичностью (большая частица отчетов составляется с периодичностью 1 раз в год) 115.
|
Врезка 4.2 ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ОТЧЕТОВ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПЕРВИЧНОГО УРОВНЯ2
|
||||||||||||||||||||||||||||||