Анализ деятельности учреждения (подразделения) пмсп
Деятельность отдельных врачей или медицинских учреждений лишена смысла, если ее невозможно сравнить с абсолютной нормой деятельности или с деятельностью других врачей (или ЛПУ). Показатели деятельности лечебного учреждения (подразделения) оценивают путем сравнения с нормативами, оптимальными и достигнутыми показателями, сопоставлением с показателями других учреждений, анализом в динамике по годам наблюдения с дальнейшими выводами об эффективности работы. Набор показателей, объем и характер анализа должны быть четко ориентированы и направлены на решение или оценку определенной проблемы (задачи) [104, 111].
А
Обратная связь
нализпоказателей деятельности
осуществляется по следующему циклу
(рис. 6.1).
Установление
факторов и причин, сформировавших
показатель
Внедрение
разработанных мероприятий
Рис. 6.1. Цикл анализа деятельности лечебного учреждения (подразделения)
Сама процедура анализа состоит из следующих элементов:
Расчет по определенной методике показателя, характеризующего один из разделов работы;
Сравнение рассчитанного показателя с показателями, принятыми как эталон (базовыми показателями). Эталоном могут выступать параметры работы признанных лидеров отрасли, нормативные или средние величины. Рекомендуется сравнивать показатель с наиболее высокими или средними данными по учреждению, территории, анализировать его в динамике [111].
Выявить комплекс факторов, влияющих на формирование величины показателя. При этом необходимо оценивать направленность влияния фактора на показатель – увеличивает или уменьшает его действие величину показателя, определять влияние фактора как изолированно, так и при взаимодействии с другими факторами.
Управление качеством медицинской помощи
В мире постоянно происходит поиск эффективных стратегий и моделей управления качеством медицинской помощи. Приведем краткие характеристики некоторых из них.
Программы непрерывного повышения качества
В качестве перспективной стратегии, доказавшей свою эффективность в ряде стран и только начавшую развиваться в Украине, ВОЗ рекомендует разработку программ непрерывного повышения качества медицинской помощи (НПКМП), которые предусматривают комплексный, интегрированный и динамический подход к решению этой задачи. НПКМП должны действовать на всех уровнях системы здравоохранения, в них должны быть задействованы различные категории медицинских работников, как врачи, так средний медицинский персонал [103].
НПКМП базируется на следующих принципах:
четкое определение целей повышения качества;
установление, распространение и применение наилучших результатов (“наилучшая практика”);
постоянная профессиональная самооценка и саморегулирование;
участие в программах пациентов.
Внедрение программ позволяет сравнивать конечные результаты, достигнутые в аналогичных учреждениях здравоохранения, устанавливать и распространять примеры наилучшей практики (эталоны), заинтересовывать к их использованию.
Классическая модель программы НПКМП состоит из семи этапов:
Постановка проблемы.
Установление приоритетов, показателей, критериев и нормативов.
Сбор данных.
Оценка качества.
Получение информации от поставщиков услуг.
Внесение изменений.
Повторная оценка и контроль качества.
Ряд других методик носит менее глобальный характер, но положительно оценивается специалистами по проблемам качества и может быть встроен в систему обеспечения качества, основанную на НПКМП.
Модели конечных результатов. Исходя из того, что для характеристики конечных результатов деятельности используется значительное число показателей (индикаторов), часть из которых может характеризовать деятельность конкретного учреждения положительно, другая – отрицательно, для их интегральной оценки в нашей стране применяются модели конечных результатов (МКР) [115]. МКР включает перечень показателей конечных результатов для конкретного учреждения или территории (которые разделяются на показатели результативности и показатели дефектов), запланированные уровни (нормативы) показателей результативности и балльную оценку нормативов. Набор показателей результативности для различных типов медицинских учреждений, подразделений и критерии их оценки в баллах устанавливаются и утверждаются региональным (областным) органом управления здравоохранения на основе приоритетных направлений и задач развития здравоохранения территории. Нормативные (плановые) значения показателей разрабатываются самими медицинским учреждением после анализа их динамики за определенный период времени (обычно за 3 года), выявляются потенциальные резервы для улучшения работы и определяется максимальный достижимый при имеющихся ресурсных возможностях уровень. Запланированный уровень каждого показателя должен, с одной стороны, быть реальным, с другой - для его достижения должна требоваться напряженная работа. Плановые значения утверждаются в соответствии с иерархией подчинения: для подразделения – главным врачом, для учреждения - вышестоящим органом здравоохранения. Для обобщенной характеристики деятельности рассчитываются коэффициенты достижения результатов, которые могут использоваться для дифференцированной оплаты работы медицинского персонала. Образцы моделей конечных результатов, разработанные с учетом приоритетов современного этапа развития здравоохранения Украины, представленные в таблицах 6.2, 6.3.
Сравнительный анализ. Современным инструментом оценки деятельности общеврачебных практик является сравнительный анализ. Характер деятельности конкретной практики или врача находит отражение в показателях потребления ресурсов за определенный период - так называемых профилях деятельности [35]. Профиль – это количественные характеристики деятельности врачей общей практики за определенный период времени (например, за месяц, год), часто – дифференцированно по каждой категории пациентов. Чаще всегоо для профильной оценки используются: число направлений и обращений к специалистам, число госпитализаций, число обращений за неотложной помощью, информация о выписке дорогостоящих лекарств, лечебных процедур. Все показатели измеряются в средних или относительных единицах. Цель профильной оценки работы конкретного производителя медицинских услуг - обратить внимание на характерные особенности его работы. Полученный профиль ресурсопотребления сравнивается со средними или стандартизированными профилями других врачей или практик или с установленными стандартами. Отклонение от средних профилей дает информацию о деятельности врача. Оцениваются не клинические аспекты деятельности, а экономические показатели и выявляются зоны неэффективности. Собранная информация доводится до сведения врача (практики) с рекомендациями о возможной коррекции его действий. Эта информация предназначена не столько для наказания, сколько для ориентации или обучения врачей. Наличие системы сбора и распространения данных о работе врачей приводит к формированию так называемого “эффекта присутствия наблюдателя”: сам факт, что организация наблюдает за выполнением врачом своих обязанностей, оказывает воздействие на его профессиональное поведение [41]. Наиболее жестким решением, принимаемым на основе сравнительного анализа, может быть прекращение договорных отношений с неэффективно работающим врачом.
Например, различные практики (врачи общей практики) могут иметь различные коэффициенты направлений пациенток с гинекологическими проблемами к гинекологам или на ультразвуковое обследование, несмотря на одинаковую структуру женского континента. Далее определяется, что некоторые врачи направляют пациенток на консультации (или исследования) слишком часто, другие - очень редко. Коррегирующие действия могут осуществляться по нескольким сценариям. Один сценарий состоит в том, что врачам сообщают о результатах их работы и формулируют условия, при которых пациенток следует направлять на обследование. Второй – в обучении врачей первичного звена некоторым простым процедурам, которые обычно выполняют врачи-гинекологи. И только если выясняется, что некоторые врачи не могут, даже после принятых мер, работать на соответствующем уровне, возможен отказ от их неэффективной деятельности.
Для обеспечения более объективной оценки работы врачей профили должны составляться по четко определенным контингентам, учитывать состав пациентов и базироваться на статистически достоверном числе наблюдений, чтобы гарантировать не случайность характера отличий работы врачей.
Следует подчеркнуть, что составление профилей и дальнейший мониторинг деятельности требуют наличия соответствующей, довольно детальной информации в разрезе каждой практики или каждого врача. Основы такой информационной базы закладывает внедрение, утвержденной приказом МЗ от 12.07.2001г. №283 экспериментальной учетной формы “Журнал (карточка) медицинской помощи семьям” (форма 074-1/о), в которой регистрируется место завершения каждого случая лечения и каждого члена семьи. Полноценное использование такого перспективного метода оценки и управления деятельностью врачей общей практики как сравнительный анализ требует дальнейшего усовершенствования системы учета и обработки соответствующих данных.
Таблица 6.1