Глава 6 оценка качества работы в общих медицинских практиках

Предоставление качественной и безопасной медицинской помощи населению является генеральной целью деятельности любой медицинской службы или медицинского учреждения.

Существует много определений понятия “качество”. Приведем два из них, наиболее полно характеризующих сущность этого явления. По определению, данному экспертами ВОЗ М.Ремером и С. Монтейя (1988), качество - это надлежащее проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми с точки зрения используемых средств в данном обществе, и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность. Ученые Русского научно-производственного объединения “Медсоцэкономинформ” определяют качество медицинской помощи как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие предоставленной помощи потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Качество медицинской помощи сложное многокомпонентное понятие, которое объединяет два аспекта: объективный (техническое качество) и субъективный (качество, как оно воспринимается пациентом).

Составляющими технического качества являются структура медицинского учреждения, то есть все имеющиеся ресурсы медицинского учреждения, включая технико-технологическую базу (здания, сооружения, оснащение), медицинский и управленческий персонал, ипроцессы медицинского обслуживания.

Качество зданий и сооружений охватывает безопасность их проектов и конструкций, функциональность планирования, наличие санитарно-технических средств (водопровод, канализация) и др. Качество медицинской аппаратуры и инструментария включает их соответствие характеру и объему медицинских вмешательств, которые осуществляются в учреждении, исправность, откалиброванность, безопасность эксплуатации и регулярность технического обслуживания. К качеству структуры относят также стандартизованность методик и манипуляций, применяемых в учреждении. Важную роль играет качество фармацевтических препаратов и затратных материалов, наличие разрешения на их использование в медицинской практике, соблюдение условий и сроков хранения и т.д. Наличие в учреждении достаточного количества медицинского персонала, имеющего соответствующий квалификационный уровень, является чрезвычайно важным фактором для обеспечения качества медицинской помощи. Уровень подготовки врачей и среднего медицинского персонала, регулярность обновления полученных ими знаний, поддержка на соответствующем уровне необходимых навыков оказывают решающее влияние на их способность к оказанию медицинской помощи пациентам. В последнее время появилось много доказательств того, что эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения как сложного медико-производственного комплекса определяется качеством управления и соответственно зависит от профессионального мастерства руководителей. Поэтому качество структуры включает и квалификационный уровень руководящего звена.

Действия, осуществляемые персоналом, путем использования ресурсной базы, называются процессами медицинского обслуживания и предоставления медицинской помощи. Качество процесса– это порядок, механизм использования имеющихся ресурсов, который обеспечивает адекватность применения и надлежащее выполнение вмешательств в соответствии с потребностями пациента. К этой категории относятся – соблюдение технологии диагностики, лечения, профилактики; порядок взаимодействия врача и пациента, порядок взаимодействия разных подразделений и служб и др.

Однако, высокое качество ресурсов процессов их использования теряет свое значение, если не достигается необходимый результат лечения и ухода – благоприятный исход заболевания. Качество результатов– ключевая позиция в оценке качества медицинского обслуживания в целом и качества функционирования отдельных служб. Результативность медицинских вмешательств зависит также от психологической компоненты - положительного восприятия процесса лечения пациентом, удовлетворенности его медицинским обслуживанием. Другими словами, результативность достигается сочетанием реального технического качества и качества оцененного пациентом.

Сложность и многоаспектность проблемы качества медицинской помощи является причиной множественности параметров качества в зависимости от того, под каким углом зрения рассматривается эта проблема: с позиций потребителя медицинских услуг и/или его семьи, с позиций поставщика медицинских услуг, с позиций администрации учреждения, финансирующей стороны и т.д. Признанные лидеры исследований в области качества (Эдвардс Деминг, Джозеф М.Джуран, Аведис Донабедиан, Дональд Бервик) к основным характеристикам качества медицинской помощи относят:

• адекватность - применение мероприятий, технологий и использования ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения поставленных целей;

• технологическое исполнение - степень соблюдения медицинскими работниками и учреждениями технических требований качества (следование стандартам);

• доступность - отсутствие при получении медицинской помощи географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров;

• преемственность и непрерывность – предоставление услуг одним и тем же специалистом на протяжении всего курса лечения (наблюдения), соответствующая и своевременная связь между поставщиками услуг и потребителями;

• действенность – возможность медицинских вмешательств влиять на улучшение здоровья в строго контролируемых условиях, например, в рамках рандомизированных, контролируемых клинических испытаний;

• результативность - возможность медицинских вмешательств влиять на улучшение здоровья в обычных практических условиях или степень достижения желаемого результата;

• эффективность - соотношение полученных результатов и затраченныхм ради их достижения ресурсов;

• безопасность - степень минимизации рисков травм, инфицирования или иных побочных эффектов лечения и нежелательных последствий в процессе предоставления медицинской помощи.

• постоянное усовершенствование и улучшение - управленческая деятельность относительно непрерывного изучения и усовершенствования процессов предоставление медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей.

• личностные отношения между поставщиками услуг и потребителями - наличие доверия, уважения, конфиденциальности, чуткости, партнерства.

• инфраструктура и комфорт - внешний вид учреждения, чистота, комфорт, привлекательность.

• выбор - при необходимости возможность выбора потребителем поставщиков медицинских услуг.

Оценка качества медицинской помощи является одной из важнейших задач управления деятельностью медицинских учреждений. Система оценки качества обеспечивается сочетанием ведомственного (внутреннего) и вневедомственного (внешнего) контроля.

Внутренняя экспертиза качества представляет собой оценку работы медицинского персонала лицами, которые задействованы в процессе предоставления медицинской помощи - коллегами или администрацией. Внутренний контроль качества медицинской помощи обычно осуществляется путем сравнения с общепринятыми стандартами медицинской практики.

Внешний (вневедомственный) контроль предусматривает контроль за соблюдением установленных требований органом, который не является составной частью учреждения здравоохранения.

Вневедомственный контроль

Задачей вневедомственного контроля за деятельностью учреждений здравоохранения и физических лиц, предоставляющих медицинскую помощь, является обеспечение права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества.

К основным формам вневедомственного контроля относятся:

• Лицензирование;

• Аккредитация;

• Аттестация медицинского персонала.

Лицензирование - это процесс оценки соответствия лечебно-профилактического учреждения минимуму требований относительно структуры и ресурсов, которые могут обеспечить безопасное предоставление медицинской помощи. Центральной идеей лицензирования является признание того факта, что существует уровень качества медицинской помощи, ниже которого деятельность невозможна и должна быть приостановлена [50].

До последнего времени лицензированию подлежали лишь негосударственные медицинские учреждения и физические лица, которые занимаются медицинской практикой. Принятие закона Украины “Про ліцензування певних видів господарської діяльності” № 1775-14 и Лицензионных условий проведения хозяйственной деятельности по медицинской практике (общий приказ Государственного комитета Украины по вопросам регуляторной политики и предпринимательства и Министерства здравоохранения Украины от 16.02.2001 № 38/63, зарегистрированный в Министерстве юстиции 2 марта 2001 года за № 189/5380) ликвидирует это неравенство. Согласно вышеупомянутым нормативным актами лицензированию в Украине подлежат все субъекты хозяйствования, занимающиеся медицинской практикой: зарегистрированные в установленном законом порядке юридические лица независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, или физические лица.

Медицинская практика, в том числе общеврачебная практика, может осуществляться субъектами хозяйствования на основе лицензии на определенный вид практики при условии соблюдения ими квалификационных, организационных, и других специальных требований, установленных Лицензионными условиями.

Лицензия на осуществление медицинской практики – документ государственного образца, который удостоверяет право лицензиата на протяжении установленного срока заниматься указанным в нем видом медицинской деятельности.

Лицензионные условия – это нормативно-правовой акт, положения которого устанавливают квалификационные, организационные, технологические и прочие требования для осуществления определенного вида деятельности.

К основным общеорганизационным лицензионным условиям относятся:

• наличие помещений, которые соответствуют установленным санитарным нормам и правилам;

• наличие приборов, оснащения, оборудования в соответствии с табелем оснащения, утвержденного МЗ Украины для общеврачебной практики. Все средства измерительной техники должны быть метрологически проверены;

• соответствие медицинского персонала квалификационным требованиям, что удостоверяется дипломом о медицинском образовании, сертификатом врача-специалиста, удостоверением о присвоении соответствующей врачебной категории по специальности.

Лицензионными условиями устанавливается также ряд специальных и особых требований к субъектам хозяйствования, осуществляющим медицинскую практику, в частности, обязательное ведение соответствующей медицинской документации и подача в установленные сроки отчетов в территориальные органы медицинской статистики и пр.

Лицензирование субъектов, занимающихся медицинской практикой, осуществляется Министерством здравоохранения Украины.

Если лицензирование – это проверка наличия в медицинском учреждении минимально необходимых условий для работы, то аккредитация представляет собой оценку возможностей этого учреждения осуществлять лечебно-профилактическую работу на уровне, соответствующем достижениям медицинской науки и практики.

Аккредитация – это система внешней профессиональной проверки медицинских учреждений относительно соответствия их деятельности определенным специалистами стандартам организационных, правовых, клинических технологий и требований, выполнение которых обеспечивает высокий уровень деятельности всего учреждения. В международной практике аккредитация обычно базируется на принципе добровольного участия в этом процессе медицинских учреждений. Однако, жесткая позиция страховых компаний, которые не оплачивают медицинские услуги, предоставленные не аккредитованными медицинскими учреждениями, и не заключают с ними контрактов, привела к тому, что аккредитация стала фактически обязательной процедурой.

В Украине аккредитация носит обязательный характер и регламентируется соответствующими правительственными документами. В соответствии с Постановлением Кабинета Министров Украины № 765 от 15.07.1997 “Про затвердження Порядку державної акредитації закладу охорони здоров’я” с изменениями, внесенными в соответствии с Постановлением Кабинета Министров № 678 от 21.06.2001 аккредитация является обязательной для всех учреждений здравоохранения независимо от их ведомственного подчинения и формы собственности. Аккредитация - это официальное признание статуса учреждения здравоохранения, наличия в нем условий для предоставления определенного уровня медико-санитарной помощи, подтверждение его соответствия установленным критериям и гарантии высокого качества профессиональной деятельности.

Методика аккредитации базируется на современном подходе, суть которого состоит в том, что качество медицинского обслуживания является результатом взаимодействия различных подсистем учреждения (управления, основных и вспомогательных подразделений; сооружений, персонала, оборудования, материалов и др.), каждая из которых вносит свой непосредственный вклад в обеспечение медицинского обслуживания пациента.Допускается, что эффективное функционирование всех этих подсистем должно обеспечить высокое качество лечения и ухода за больными.Аккредитация проводится 1 раз в три года и предусматривает экспертную оценку всего процесса деятельности учреждений здравоохранения с точки зрения его соответствия определенным стандартам (условиям) аккредитации, измерение и оценку результативности медицинской помощи и прогнозирование на определенный срок поддержания высокого уровня качества деятельности.Аккредитацию учреждений здравоохранения коммунальной формы собственности проводят аккредитационные комиссии при управлениях здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских госадминистраций. Главная аккредитационная комиссия при Министерстве здравоохранения Украины утверждает решение вышеупомянутых аккредитационных комиссий и осуществляет аккредитацию учреждений здравоохранения государственной и частной форм собственности, а также учреждений, которые относятся к сфере управления областных госадминистраций. Акредитационный сертификат характеризует профессиональный уровень учреждения и свидетельствует о его общественном признании.

Определение уровня профессиональной подготовки медицинских работников, оценка трудовой деятельности, возможности дальнейшего применения специалистов осуществляется путем их аттестации.¹

Все приведенные формы вневедомственного контроля обеспечивают предварительную оценку деятельности медицинского учреждения, оценку до начала его деятельности или до начала определенного периода деятельности, что создает определенный комплекс гарантий качества медицинского обслуживания в медицинских учреждениях любой формы собственности и организационной формы деятельности, функционирующих на территории Украины.

Ведомственный (внутренний) контроль

Задачей проведения ведомственного контроля качества первичной медицинской помощи является определение степени соответствия деятельности и конкретных результатов работы лечебно-профилактического учреждения общепринятым стандартам с последующей коррекцией механизма обеспечения качества медицинских услуг. Внутренний контроль реализуется при помощи сопоставления фактических результатов с заранее установленными требованиями в области организации, предоставления, обеспечения, результативности, адекватности и эффективности медицинской помощи [97].

Система ведомственного (внутреннего) контроля включает, как правило, следующие элементы:

• экспертизу процесса предоставления медицинской помощи;

• изучение удовлетворенности пациентов их взаимодействием с системой здравоохранения;

• расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

• выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказывающих отрицательное влияние и приводящих к снижению качества и эффективности медицинской помощи;

• подготовку рекомендаций по предупреждению врачебных ошибок и дефектов в работе и улучшению качества и эффективности медицинской помощи;

• выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих мероприятий;

• контроль за реализацией управленческих решений 11.

Экспертиза качества медицинской помощи. Экспертная оценка вмешательств является чрезвычайно важным элементом в характеристике качества медицинской помощи. Она предусматривает определение соответствия конкретных результатов диагностики, лечения, профилактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов так называемым стандартам качества. Под стандартом качества понимают реальный для достижения и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи. Стандарты качества устанавливаются на структуру (ресурсы), технологии (процесс) и результаты медицинской помощи. При экспертной оценке качества медицинской помощи наиболее часто используются стандарты технологий. Общепринятой в мировой практике на современном этапе формой стандартов технологий являются клинические руководства (синонимы – клинические протоколы, алгоритмы действий), которые представляют собой формализованное описание технологии процессов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для отдельных групп пациентов, базирующиеся на научных доказательствах результативности или на устойчивых благоприятных результатах практической деятельности [11, 12, 97] .

Экспертная оценка качества медицинской помощи должна соотвествовать следующим требованиям:

• должна проводиться по общепринятой (унифицированной) методике;

• должна быть индивидуальной по отношению к деятельности отдельного врача (учитывать соответствие его действий требованиям сертификата специалиста);

• должна базироваться на анализе информации, полученной в ходе обследования и лечения;

• должна учитывать вероятность ошибок инструментальных и лабораторно-диагностических исследований [70].

Слово “эксперт” происходит от латинского “опытный”. Поэтому к экспертизе следует привлекать наиболее квалифицированных специалистов, способных к анализу и разработке конструктивных мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

Экспертиза процесса предоставления медицинской помощи может осуществляться как на уровне медицинского учреждения, так и соответствующими органами управления, которым подчиняются эти учреждения. На уровне органов управления экспертизу осуществляют главные штатные и внештатные специалисты. В зарубежных странах оценка качества делегирована медицинским ассоциациям, что обеспечивает, с точки зрения специалистов, беспристрастность экспертизы. Демократизация украинского общества, бурное развитие общественных организаций позволяет предположить, что в ближайшее время в Украине врачебные ассоциации будут также принимать участие в экспертизе. Однако следует отметить, что наиболее эффективной при хорошей ее организации считается экспертиза медицинской помощи, которая проводится самыми медицинскими учреждениями. На уровне учреждения экспертами обычно выступают заведующие отделениями, заместители главных врачей по лечебной (поликлинической, клинико-экспертной) работе.

Развитие сети самостоятельных общеврачебных практик (амбулаторий) требует новых форм экспертизы качества. Одной из таких форм является создание несколькими практиками специальных комиссий по контролю качества, в которые входят как руководители учреждений первичной помощи, так и практикующие в них врачи общей практики.

Цель комиссии состоит в том, чтобы разработать действенную программу систематического повышения качества медицинской помощи на основе углубленного анализа принятых для оценки показателей, отдельных ошибок и упущений, несчастных случаев, жалоб пациентов, предложений врачей и медицинских сестер, литературных данных. Чтобы привлечь врачей к активной работе в комиссии, необходимо убедить их в том, что это орган, созданный не для критики или наказания отдельных лиц, а структура, призванная объединить усилия всех врачей для повышения качества медицинской помощи путем совместного поиска путей устранения дефектов 70.

Экспертизе подлежат отдельные (законченные в данном подразделении) случаи предоставления медицинской помощи. Экспертиза, как правило, проводится по данным медицинской документации: чаще всего по данным медицинских карт амбулаторного больного - форма № 025/о, при оценке качества организации помощи детям используется также история развития ребенка (форма № 112/о), при оценке медицинской помощи беременным женщинам - индивидуальная карта беременной и родильницы (форма № 111/о). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза с привлечением пациента [11].

Для обеспечения объективизации выводов экспертизы рекомендуется отбирать документы методом случайной выборки количеством не менее 25 штук по каждому анализируемому врачебному участку. Кроме того, обязательной экспертизе подлежат:

• случаи смерти больных;

• случаи выявления больных с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

• случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

• случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

• случаи заболеваний с длительными или короткими сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

• случаи расхождения диагнозов;

• случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов.

Уровень качества определяется путем оценки отклонений от стандарта качества. В процессе контроля за качеством медицинской помощи интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации. Недовыполнение даже одного критерия (диагностики, лечения, обследования) ведет к снижению уровня качества лечения или диспансеризации. Возможно использование повышающих коэффициентов, например за ведение больных с высокой сложностью курации, за проведение амбулаторных хирургических вмешательств, и наличие снижающих коэффициентов (за недовыполнение условий, определенных в стандартах предоставления медицинской помощи, неудовлетворенность населения медицинскими услугами, и т.п. 97. На каждый случай экспертной оценки заполняется “Карта оценки качества медицинской помощи”.

Совокупность карт используют во время статистической обработки для расчета показателей среднего уровня качества (УЯ), который является одним из основных показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи. Одна из возможных схем экспертной оценки качества медицинской помощи приведенная во врезке 6.1.

Врезка 6.12 Возможная схема экспертной оценки качества медицинской помощи: А. Диагностического процесса: А1 – объема и качества врачебного обследования; А2 – объема и качества лабораторного исследования; А3 – объема и качества инструментального исследования. А=А1+А2+А3/3 В. Диагноза: В1 – полноты; В2 – обоснованности; В3 -совпадения (расхождения). В=В1+В2+В3/3 С. Лечения: С1 – медикаментозного; С2 – инструментального; С3 – других методов. С=С1+С2+С3/3 Д. Диспансеризации: Д1- объема (от количества зарегистрированных заболеваний) и выявления больных при профосмотрах; Д2- своевременности взятия на учет (на протяжении 3-х месяцев после выявления); Д3- кратности и полноты обследования и наблюдения; Д4- эффективности диспансеризации. Д= Д1+Д2+Д3+Д4/4 РЯ= А+В+С+Д/4 Экспертные оценки формируются в процентах. Рекомендуются следующие оценочные шкалы (А): Не обследован (0%), Плохо обследован (25%), Обследован наполовину (50%), Обследован не полностью, больше половины (75%), Обследован полностью (100%). Шкала оценки уровня качества (В, С, Д ) Неудовлетворительно (0%), Удовлетворительно (50%), Хорошо (75%), Отлично (100%). Для получения оценки работы отдельного врача уровни качества (УК) по проверенным амбулаторным картам суммируются и делятся на число проанализированных карт.

Кроме оценки качества лечебно-диагностического процесса в функции эксперта входит подготовка рекомендаций по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

Изучение удовлетворенности пациентов. Как уже отмечалось, удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием является неотъемлемой составляющей характеристики качества медицинской помощи. Изучение удовлетворенности пациентов их взаимодействием с системой здравоохранения осуществляется с помощью социологических исследований.

Для проведения социологического исследования степени удовлетворенности пациентов предоставлением первично медико-санитарной помощи разрабатывается анкета, в которую включаются следующие характеристики ПМСП:

• доступность первичной помощи (организационные аспекты);

• условия предоставления медицинской помощи;

• соблюдение медицинским персоналом этических и деонтологических норм и правил;

• медикаментозное обеспечение льготных категорий [97].

Социологические исследования могут проводиться с использованием единовременного или текущего сбора информации, сплошным или выборочным способом.

Показатели деятельности врача общей практики

Система показателей, используемая в здравоохранении – это совокупность взаимосвязанных количественных и качественных характеристик, объективно отражающих основные стороны развития здравоохранения 111.

Для оценки деятельности врача общей практики могут использоваться разнообразные индикаторы, которые могут выступать в виде статистических показателей, или показателей полученных во время экспертной оценки. Индикаторы деятельности ВОП можно организовать в несколько групп:

1. Показатели, характеризующие объем деятельности и использование ресурсов (ресурсные показатели) в общей врачебной практике (учреждении первичного звена:.

• численность населения, обслуживаемого одним ВОП;

• среднее число посещений на одного прикрепленного жителя в год;

• число консультаций (посещений), предоставляемых одним врачом за определенный период времени (неделя, год)³;

• распределение консультаций (посещений) по месту их предоставления (на территории медицинского учреждения или на дому);

• распределение посещений по типу обращений (по поводу заболеваний или профосмотров);

• число направлений к специалистам на 100 обращений за первичной медицинской помощью или общее число обращений на 1000 прикрепленного населения (всего и к разным специалистам);

• число направлений в стационары на 100 обращений за первичной медицинской помощью или общее число госпитализаций на 100 прикрепленного населения;

• уровень госпитализации в дневные стационары на 1000 пациентов ВОП;

• число обращений за скорой помощью на 1000 прикрепленного населения;

• объем диагностических исследований на одного прикрепленного жителя (в том числе по каждой категории)

• количество выписанных рецептов на одного прикрепленного жителя (в том числе с назначением дорогостоящих лекарств);

2) Показатели конечных результатов деятельности первичного звена (показатели здоровья населения). Оцениваются общие показатели и специальные по 10-ти так называемым контролируемым⁴ заболевания: