Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Встречаются стертые формы прободения: в сальниковую сумку, сочетание с кровотечением (кровь нейтрализует кислое желудочное содержимое), прикрытое прободение.

Диагноз подтверждается рентгенологически (наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы) и с помощью

ФГДС.

Язвенное кровотечение проявляется нарастающей слабостью, бледностью, оглушенностью, тахикардией и падением артериального давления. Достоверными признаками ЖКК являются кровавая рвота и дегтеобразный стул. Чем более жидкий кровавый стул, тем профузнее кровотечение.

Необходимо исключить заглатывание крови при носовом и

легочном кровотечении.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) проявляется в зависимости от причины, ее вызвавшей.

При низкой кишечной непроходимости опухолевого генеза отсутствие стула и задержка газов сопровождается нарастающим вздутием живота более недели.

Нет мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины.

Высокая (тонкокишечная) обтурационная ОКН развивается бурно: схваткообразные приступы нарастающей боли по всему животу («илеусный крик»), прекращающиеся после урчания, многократная, без облегчения рвота, быстрое вздутие живота. Может быть однократный стул (опорожнение кишечника ниже препятствия). До развития перитонита живот мягкий, хорошо доступен пальпации, нет мышечного напряжения. Между перистальтическими волнами больной чувствует себя удовлетворительно, температура тела нормальная.

Для стронгуляционной ОКН, тромбоза мезентериальных сосудов характерена сильная быстро нарастающая (ишемическая) боль по всему животу при отсутствии симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения. Обычно у таких пациентов в анамнезе имеется патология сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма, тромбозы, пороки сердца и др.).

При мезотромбозе в каловых массах может быть кровь.

Грыжа, осложненная ущемлением, перестает вправляться, выпячивание становится резко болезненным и напряженным.

Болит весь живот, ущемление петли кишки сопровождается вздутием живота, задержкой стула и газов, многократной рвотой. При выраженном болевом синдроме в животе необходим тщательный осмотр подвздошно-паховой области.

371

Приступ почечной колики характеризуется схваткообразными сильнейшими болевыми приступами, заставляющими больного метаться по комнате. (При хирургической патологии живота больные обычно малоподвижны или принимают вынужденное положение). Боль иррадиирует по ходу мочеточника в область почки или наружные половые органы, промежность. Температура тела не повышается, перитонеальный синдром отсутствует. В анамнезе обычно имеются сведения о патологии мочевыделительной системы. Поколачивание по поясничной области усиливает боль.

В стационаре диагноз подтверждается исследованием мочи,

хромоцистоскопией, экскреторной урографией, УЗИ, КТ.

Нарушенная внематочная (трубная) беременность проявляется клиникой профузного внутреннего кровотечения: выраженная бледность, падение АД, нарастающая тахикардия, жажда, сухость во рту. В анамнезе нарушение менструального цикла, отсутствие «месячных», наличие кровянистых выделений. При вагинальном исследовании часто бывает нависание свода влагалища.

Сильный болевой синдром может развиться и при абдоминальной форме инфаркта миокарда, но тогда будут признаки

сердечно-сосудистой недостаточности: акроцианоз, нарастающая одышка («рыбье дыхание»), снижение систолического и пульсового артериального давления, глухость тонов сердца, набухание подкожных вен шеи. В дифференциальной диагно-

стике поможет ЭКГ.

При плевропневмонии раздражение нижнегрудных межреберных нервов может сопровождаться напряжением передней брюшной стенки и болями в животе. В диагностике помогает выявление признаков дыхательной недостаточности: учащение дыхания, наличие одышки, цианоза. Боль усиливается при движениях, сопровождающихся изменением положения верхней половины тела. При аускультации – ослабление дыхания на стороне воспаления. В стационаре диагноз подтверждается

рентгенологически.

Ушиб брюшной стенки может сопровождаться затруднением дыхания, бледностью кожных покровов, бради-, тахикардией, даже мышечным напряжением передней брюшной стенки, однако они быстро проходят и перитонеальные симптомы

не развиваются.

Разрывы паренхиматозных органов, корня брыжейки сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением.

372

На фоне умеренного болевого и перитонеального синдрома быстро падает гемодинамика (пациент не «держит» АД несмотря на адекватную терапию) и нарастает бледность кожных покровов. В отлогих местах брюшной полости (боковые каналы) появляется притупление, границы которого смещаются с изменением положения тела. При разрыве селезенки наблюдается

симптом «ваньки-встаньки».

Разрыв полых органов брюшной полости всегда сопровождается выраженными болевым и перитонеальным синдромами. Поступление газа в свободную брюшную полость изменяет перкуторный звук и способствует исчезновению печеночной

тупости.

Клиника разрыва мочевого пузыря может проявляться двояко. Внутрибрюшинные разрывы характеризуются быстрым нарастанием перитонеального синдрома, отсутствием мочи. В диагностике помогает катетеризация мочевого пузыря: не будет мочи в первые часы после травмы, а с развитием перитонита развивается ложная полиурия за счет истечения из брюшной полости воспалительного эксудата.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря сопровождаются припухлостью над лоном, в области промежности с развитием флегмоны околопузырной клетчатки уже через 1–2 суток

с тяжелой интоксикацией.

Повреждение органов забрюшинного пространства (почек и мочеточников, 12-перстной кишки, поджелудочной железы) также может проявляться клиникой «острого живота». Анамнез, характер травмы, нарастание отека в поясничной области позволят предположить правильный диагноз.

373

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Тематические вопросы для самоконтроля

Общая хирургия

Хирургическая инфекция.

1.Какие виды хирургической инфекции вы знаете?

2.Чем опасна ГСИ?

3.Какие методы профилактики ГСИ вы знаете?

4.Почему белье не стерилизуют в сухожаровом шкафу?

5.Почему операционное поле обрабатывают красящими антисептиками?

6.Чем отличается антисептическая обработка рук от хирургической?

7.Какие режимы дезинфекции вы знаете?

8.В чем различие между активной и пассивной иммунизацией?

Кровотечение. Гемостаз.

1.В чем различие кровоизлияния и гематомы?

2.Какое значение имеет ШИ?

3.Какие способы временной остановки наружного кровотечения вы знаете?

4.Чем отличается клиника венозного кровотечения от капиллярного?

5.Как можно остановить венозное кровотечение?

6.Какие признаки внутреннего кровотечения?

7.Как поступить фельдшеру при внутреннем кровотечении?

8.Какие препараты применяются с гемостатической целью?

Инфузии.

1.В чем различие между инфузией и трансфузией?

2.Какие показания к переливанию крови вы знаете?

3.Чем отличается техника определения групповой принадлежности и индивидуальной совместимости?

4.Зачем нужна биологическая проба?

5.Какое различие между компонентами и препаратами крови?

6.Что является причиной гемотрансфузионного шока?

7.Как предупредить гемотрансфузионные осложнения?

8.Какие правила переливания кровезаменителей вы знаете?

374

9.Какие кровезаменители предпочтительнее для поддержания гемодинамики?

10.Как предотвратить цитратный шок?

Обезболивание.

1.Какие способы обезболивания вы знаете?

2.Для чего нужна премедикация?

3.Какие осложнения возможны во время вводной анестезии?

4.Почему нельзя применять для анестезии 100 %-ную закись азота?

5.Как определить глубину общей анестезии?

6.Какие препараты применяются для местной анестезии?

7.Какие осложнения возможны при применении местной анестезии?

8.Что такое новокаиновая блокада?

9.Какие различия между футлярной новокаиновой блокадой и проводниковой анестезией?

10.Какие признаки отравления местными анестетиками вы знаете?

Открытая и закрытая травма.

1.Какие виды ран вы знаете?

2.Что такое ПХО?

3.Какие первые признаки развития воспаления в ране?

4.В каких случаях применяется первично отсроченный шов?

5.Какие противопоказания к наложению первичного шва?

6.Почему надо знать фазы течения раневого процесса?

7.Какие бывают виды заживления ран?

8.Какие особенности огнестрельных ран?

9.Что такое травматизм?

10.Какие признаки указывают на повреждение связок?

11.Как определить наличие крови в полости сустава?

12.Какие бывают вывихи?

13.Какие встречаются осложнения при вывихах?

14.Чем отличается клиника вывиха от клиники перелома?

15.Каков алгоритм оказания помощи при вывихе?

16.Как определить наличие перелома на догоспитальном этапе?

17.В чем особенности огнестрельных переломов?

18.Какие причины вторичных осложнений переломов?

19.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при открытых переломах?

20.В чем преимущество оперативных методов лечения переломов?

375

СДС.

1.В чем отличие СДС от других видов травм?

2.От чего зависит тяжесть СДС?

3.Какие факторы играют важнейшую роль в патогенезе

СДС?

4.Какие периоды выделяют в течении СДС?

5.В чем особенность оказания неотложной помощи при

СДС?

Термическая травма.

1.Какие виды термической травмы вы знаете?

2.Чем отличается клиника ожога от клиники отмороже-

ния?

3.Как определить площадь ожога?

4.Как определить глубину ожога?

5.Почему развивается ожоговый шок?

6.Какие показания к госпитализации при термических ожогах?

7.Чем отличается отморожение от замерзания?

8.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при химических ожогах?

9.Какое поражающее действие на организм оказывает электрический ток?

10.Почему пациенты, пораженные электрическим током, нуждаются в обязательной госпитализации?

Дренирование ран.

1.С какой целью дренируют раны?

2.Почему нельзя гофрировать марлевые дренажи?

3.Как правильно поставить дренаж?

4.Какие показания к пункции инфильтрата?

5.Как правильно поставить «гепариновую заглушку»?

6.Почему тромбируются венозные катетеры?

7.Почему плевральные дренажи герметично закрываются?

8.Как промыть дренаж?

9.Как ввести медикамент в дренаж?

10.Как часто необходимо промывать венозные катетеры?

Десмургия.

1.Что такое десмургия?

2.Какие виды бинтовых повязок вы знаете?

3.Каковы правила наложения бинтовых повязок?

4.Какие ошибки возможны при наложении бинтовых повязок?

376

5.Какие бывают виды иммобилизации?

6.Как правильно осуществить транспортную иммобилизацию?

7.С какой целью применяются отвердевающие повязки?

8.Каковы правила наложения отвердевающих повязок?

9.Какие осложнения возможны при применении отвердевающих повязок?

10.Как избежать осложнений при применении отвердевающих повязок?

Гнойная хирургическая инфекция.

1.Какую опасность несет нагноение раны?

2.Какие есть признаки нагноения раны?

3.Как отличить лимфаденит от гидраденита?

4.Как отличить гематогенный остеомиелит от посттравматического?

5.Когда надо оперировать панариций?

6.Какие показания для госпитализации пациента с хирургической инфекцией?

7.Как отличить инфильтрат от абсцесса?

8.Почему нет признаков воспаления ран при газовой гангрене?

9.Какие отличительные признаки столбняка?

10.Почему сыворотки вводятся по методу Безредко?

11.В чем трудности диагностики хронической специфической инфекции?

12.Каковы принципы лечения гнойной хирургической инфекции?

13.Что такое сепсис?

14.Как выглядит трофическая язва?

15.Как ухаживать за наружными свищами?

Опухоли.

1.Какая роль возлагается на учреждения онкологической службы?

2.Какие виды опухолей вы знаете?

3.Какой принцип положен в основу классификации ТНМ?

4.В чем отличие доброкачественной и злокачественной опухоли?

5.Какой наиболее достоверный метод подтверждения злокачественной опухоли?

6.Какие причины поздней диагностики опухоли?

7.Какие пути ранней диагностики опухолей вы знаете?

8.Как лечатся злокачественные опухоли?

377

9.Какие признаки запущенности опухолевого процесса?

10.В чем особенность общения с онкологическими больными?

Общие нарушения жизнедеятельности.

1.Что такое КОС?

2.От чего зависит рН крови?

3.Почему надо знать электролитный состав крови?

4.Какие виды нарушения водного обмена вы знаете?

5.Как оказать помощь при водном истощении?

6.Что такое шок?

7.От чего зависит выраженность эректильной фазы шока?

8.Каков алгоритм оказания помощи при травматическом

шоке?

9.От чего зависит тяжесть геморрагического шока?

10.В чем особенности оказания помощи при геморрагическом шоке?

Частная хирургия

Патология головы.

1.Чем опасна открытая черепно-мозговая травма?

2.Что такое общемозговые симптомы?

3.Какие симптомы характерные для очагового поражения головного мозга?

4.Какие основные признаки сотрясения головного мозга?

5.Чем отличается клиника сдавления головного мозга гематомой от клиники сотрясения мозга?

6.Чем отличается клиника ушиба головного мозга от клиники сотрясения мозга?

7.Каков алгоритм действий фельдшера при оказании неотложной помощи пострадавшим с ЧМТ?

8.В чем опасность острых гнойно-воспалительных процессов в области крыльев носа?

9.Какими признаками проявляются опухоли мозга?

10.Какие особенности ранений мягких тканей лица?

Патология шеи.

1.Чем опасна закрытая травма шеи?

2.Какие воспалительные процессы возможны в области шеи и каковы их последствия?

3.В чем особенности оказания доврачебной помощи при закрытой и открытой травме шеи?

378

4.Чем отличается эутиреоидный зоб от базедовой болезни?

5.Что такое тиреотоксический криз?

6.Что такое дисфагия?

7.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при химических ожогах пищевода?

8.Чем отличается клиника стриктуры пищевода от разрыва его стенки?

9.Какие признаки наличия инородного тела в пищеводе? Какова тактика фельдшера?

10.Что такое медиастинит и каковы причины его развития?

Патология груди:

1.Что собой представляет средостение?

2.Какие признаки закрытой травмы грудной клетки?

3.Что такое травматическая асфиксия?

4.Какие осложнения возможны при переломе ребер?

5.Почему развивается эмфизема средостения?

6.Какова триада симптомов, характерных для ранения сердца?

7.Какие бывают виды пневмоторакса и в чем их различие?

8.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при различных видах пневмоторакса?

9.Что такое плевро-пульмональный шок и каковы причины его развития?

10.Какие признаки запущенности рака молочной железы?

11.Какие клинические признаки характерны для рака легкого?

12.Какие причины развития эмпиемы плевры вы знаете?

13.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать абсцесс легкого?

14.Каков алгоритм действий фельдшера при легочном кровотечении?

15.Что такое мастит? Какова тактика фельдшера при остром лактационном мастите?

Патология живота.

1.Что такое острый живот?

2.Какие особенности клиники закрытых повреждений живота?

3.Какие признаки характерны для проникающего ранения живота?

4.Какими симптомами проявляются признаки повреждения паренхиматозных органов?

5.Какие признаки доминируют при повреждении полых органов?

379

6.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при ушибах живота?

7.Как оказать неотложную помощь при выпадении внутренних органов?

8.Какова тактика фельдшера при подозрении на повреждение органов брюшной полости?

9.Каков алгоритм обследования пострадавших с травмой живота?

10.Какие особенности огнестрельных ранений живота?

Аппендицит:

1.Почему аппендицит называют «хамелеоном» брюшной полости?

2.Какие бывают варианты начала клиники воспаления червеобразного отростка?

3.Какие симптомы проверяют при подозрении на острый аппендицит?

4.Какие особенности клиники аппендицита у беремен-

ных?

5.Какие особенности клиники аппендицита у детей?

6.Какие признаки нагноения аппендикулярного инфильтрата?

7.Какова тактика фельдшера при подозрении на острый аппендицит?

8.В чем заключается предоперационная подготовка пациента с аппендицитом?

9.Какие наиболее частые осложнения аппендицита вы знаете?

10.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит?

Осложненная язвенная болезнь.

1.Какие признаки указывают на кровотечение в пищеварительный тракт?

2.Какие возможны причины ЖКК?

3.В чем особенности язвенных кровотечений?

4.Как заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода?

5.Каков алгоритм оказания неотложной помощи при ЖКК на догоспитальном этапе?

6.Почему показатели красной крови в первые сутки от начала кровотечения не могут достоверно отражать степень кровопотери?

380