Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfСнижение свода стопы вызывает инконгруэнтность (несоответствие) суставных поверхностей костей стопы и перераспределение на них статической нагрузки, являющейся причиной развития артроза суставов стоп.
Клинически плоскостопие проявляется выраженным болевым синдромом в стопах в начале ходьбы по утрам (пока больной не расходится), быстрой усталостью ног и болью в стопах даже после умеренных нагрузок. Уплощение поперечного свода стопы вызывает постоянную травматизацию сосудов и нервов, питающих 2–4-й пальцы, что проявляется онемением и нарушением кровообращения в них. Потеря тонуса мышц способствует расширению стопы в области головок плюсневых костей в поперечном направлении. Сесамовидная косточка, связанная с сухожилием мышцы отводящей 1-й палец ноги, становится распоркой, способствующей отклонению 1-го пальца кнаружи («халлюкс вальгус»). Отклоняющийся палец вытесняет 2-й палец, в результате чего последний начинает смещаться кверху («молоткообразный палец»).
Деформация пальцев стопы затрудняет ношение обуви, является причиной образования мозолей на втором пальце, воспаления слизистой сумки 1-го плюсно-фалангового сустава («выступающая косточка»).
Профилактикой приобретенного плоскостопия являются ношение удобной обуви, физические упражнения, укрепляющие мышцы стопы.
Наиболее эффективная операция по восстановлению поперечного свода стопы предложена Мак Брайтом.
Эпикондилит. Это заболевание, сопровождающееся воспалительно-дегенеративными изменениями надкостницы надмыщелка плечевой кости. Причиной является хроническое перенапряжение места прикрепления мышц, сопровождающееся иногда отслойкой надкостницы.
Проявляется значительной болезненностью при пальпации в области надмыщелка и значительной болью в нем при поднятии даже небольшого предмета, сумки, повороте предплечья и кисти.
Стилоидит. Это воспаление надкостницы шиловидного отростка лучевой кости.
Причины: см. эпикондилит. Лечение: покой.
Гигрома (бурсит). Это заболевание, характеризующееся избыточным скоплением жидкости в полости слизистой сумки в результате воспаления или длительного давления на ее. Вне обострения пальпируется эластичное гладкое и безболезненное образование вблизи суставов.
361
Ганглий (киста влагалища сухожилия). Ганглий – синовиальная киста, исходящая из ограниченного участка суставной капсулы или влагалища сухожилия и возникающая в результате их травматизации или дегенеративных изменений. Чаще возникает на разгибательной поверхности в проекции лучезапястного сустава. Пальпируется туго эластичное округлое образование, постепенно увеличивающееся в размерах и болезненное при физической нагрузке. В случае сохранения сообщения кисты с полостью сустава или сухожильного влагалища и возможности ее опорожнения киста периодически исчезает. В просвете – желеобразная жидкость. Диагностика не вызывает трудностей. Больные жалуются на тупые ноющие или умеренные боли, локализованные над поверхностью ганглия.
Локализация выпячивания суставной сумки в подколенной ямке называется кистой Беккера.
Лечение: пункция кисты, при рецидиве – иссечение.
Гломусная опухоль (опухоль Барре – Массона). В подкожной клетчатке пальцев расположены особые рецепторы гломусы – нервно-мышечно-сосудистые узелки, осуществляющие артериальное кровообращение в обход капилляров. При их разрастании образуются шаровидной формы образования (обычно под ногтем), резко болезненные и чувствительные к холоду.
Лечение оперативное.
Пяточная шпора. Пяточная шпора – шип на подошвенной поверхности пяточной кости у места прикрепления подошвенной мышцы. Нередко воспаляется слизистая сумка ахиллова сухожилия или мететарзо-плюсневых суставов. Возникает при физической перегрузке, особенно в неудобной обуви.
Ходьба становится болезненной, особенно сразу после отдыха.
Лечение консервативное: фонофорез гидрокортизона, применение ортопедических стелек. Большое значение имеет сме-
на обуви.
Стенозирующий лигаментит («щелкающий» палец, болезнь де Кервена). Это пролиферативное асептическое вос-
паление связки или сухожилия под действием хронического переутомления, ведущего к рубцовому уплотнению и сужению влагалища. Чаще локализуется в области надколенника, перво-
го карпального канала.
Крепитирующий тендовагинит. Это заболевание, характеризующееся развитием асептического фибринозного вос-
362
палительного процесса в сухожильных влагалищах после непривычной тяжелой или длительной физической нагрузки. Тендовагинит чаще локализуется в нижней трети тыльной поверхности предплечья, в области ахиллова сухожилия. Появляется припухлость мягких тканей по ходу сухожилий, боль и ощущение «скрипа» – крепитации над местом воспаления при движениях кистью, стопой. Лечение заключается в назначении
покоя (иммобилизация на 7–15 дней), сухого тепла, ФТЛ.
Плече-лопаточный периартрит. Это заболевание, проявляющееся болезненностью и ограничением движений в плечевом суставе. В его развитии играют роль возрастные изменения, физическая перегрузка и травматическое воспаление окружающих сустав тканей. Замечено, что почти всегда пусковым механизмом является нагрузка на плечо с обязательным присутствием его бокового отведения и ротации кнутри.
Вначале пациенты отмечают боль под дельтовидной мышцей, затем она распространяется по всему плечу, усиливается при движениях, беспокоит ночью. Отведение плеча и ротация его внутрь ограничены и болезненны. Заболевание длится месяцами. Наряду с противовоспалительным лечением значительная роль в восстановлении полного объема движений в суставе отводится ЛФК и ФТЛ. Нелеченные периартриты являются одной из причин контрактур.
Важнейшие признаки острой хирургической патологии, облегчающие постановку диагноза на догоспитальном этапе
Конечности. Ранение артерий при закрытой травме конечности проявляется быстро нарастающей, часто флюктуирующей, туго эластичной опухолью. Пульсация артерии ниже формирующейся гематомы резко ослаблена или отсутствует. Дистальная часть конечности становится бледной, нарушают-
ся чувствительность и движения. Признаки общей анемии. Гемартроз: равномерно увеличенный в размерах сустав
после травмы. Кожа теплая, определяется флюктуация. Движения в суставе ограничены. Диагноз подтверждается пункцией сустава.
Гнойный артрит: развивается постепенно с признаками местного воспаления и общей интоксикации. Сустав отечен, кожа над ним горячая, гиперемирована, движения в суставе ограничены, резко болезненные. При пункции полости сустава – гной.
363
Гнойный бурсит: чаще страдают локтевой и коленный суставы. В области локализации слизистой сумки пальпируется эластичное образование с выраженными признаками местного воспаления. Циркулярного отека сустава нет. Ограничение движений в суставе зависит от стадии воспаления. Наличие
гноя подтверждается пункцией бурсы.
Межмышечная флегмона развивается в результате нагноения травматической гематомы (в анамнезе травма) или причиной ее является распространяющаяся по межфасциальным пространствам инфекция. Определяется без четких границ болезненная припухлость, видимое утолщение сегмента конечности. Кожа лоснится, гиперемия нерезкая или отсутствует. Сильная пульсирующая боль в покое, выраженное нарушение функции конечности. Пассивные движения болезненны. Признаки общей интоксикации.
От тромбофлебита глубоких вен межмышечная флегмона отличается ассиметричностью отека, местной гипертермией и выраженной интоксикацией.
Рожа: гипертермия и гиперемия кожи с относительно четкими границами и зудом. Примечательным признаком рожи является значительное повышение температуры, обычно с
ознобами, накануне местных проявлений.
Тромбофлебит поверхностных вен часто приходится дифференцировать с лимфангитом. От лимфангита (красные полосы на коже от очага воспаления) тромбофлебит отличается наличием пальпируемого извитого, плотного, болезненного тяжа. При переходе воспаления с вены на окружающую клетчатку (перифлебит) клиника тромбофлебита напоминает по-
верхностную флегмону.
Тромбофлебит глубоких вен проявляется равномерным циркулярным увеличением окружности сегмента конечности по сравнению со здоровой ногой. Кожа начинает лосниться, теплая с цианотичным оттенком. Отек хорошо заметен при тромбофлебите подколенной или бедренной вены. Тромбоз одной
из глубоких вен голени может остаться незамеченным. Пяточная шпора: пациент прихрамывает, жалуется на ло-
кальную боль на подошвенной поверхности стопы, обычно в области переденего края пяточного бугра. Наиболее сильная боль характерна вначале ходьбы после отдыха. Когда пациент расходится, интенсивность боли уменьшается, без нагрузки боль исчезает. Диагноз подтверждается рентгенологически.
364
Голова. Надапоневротическая гематома волосистой части головы. Причина: закрытая травма. Признаки: боль в месте ушиба. При пальпации определяется болезненная «шишка» – локальное ограниченное сухожильными перемычками опухолевидное, тугоэластичное образование, возвышающееся
над кожей.
Непроникающее ранение волосистой части головы. Непроникающей считается рана без нарушения целостности твердой мозговой оболочки. Она может быть надапоневротической и подапоневротической. Признаками ее являются зияние и обильное кровотечение. Нарушение целостности апоневроза
опасно распространением инфекции в полость черепа.
Подапоневротическая гематома характеризуется обширной расплывчатой флюктуирующей припухлостью на волоси-
стой части головы.
Сотрясение головного мозга – кратковременная потеря сознания после травмы с проявлениями общемозговых симпто-
мов. Очаговая симптоматика не характерна.
Ушиб головного мозга: характерны все признаки сотрясения головного мозга. Очаговые симптомы (парезы и параличи)
выявляются сразу после травмы.
Сдавление головного мозга гематомой: клиника сотрясения головного мозга. Затем наступившее улучшение состояния («светлый промежуток») постепенно сменяется затемнением сознания и нарастанием очаговой симптоматики. Важнейшим признаком высокого внутричерепного давления и угрозы дислокационного синдрома является нарастающая брадиаритмия
с падением артериального давления и расстройство дыхания.
Перелом основания черепа. Признаками перелома основания черепа является наличие на фоне картины сотрясения головного мозга очаговой симптоматики и истечения спинномозговой жидкости из носа, ушей. В зависимости от места перелома вокруг глаз (симптом очков), в области сосцевидных
бугров, под слизистой ротоглотки появляются кровоподтеки. Перелом верхней челюсти: резкая локальная болезнен-
ность в области скуловой дуги, усиливающаяся при попытке открыть рот, припухлость и образование гематомы. При смещении отломков – признаки деформации лица. Могут присут-
ствовать симптомы повреждения ветвей тройничного нерва. Переломы нижней челюсти: резкая локальная боль в ме-
сте перелома, боль в области нижнечелюстных суставов, деформация челюсти.
365
Перелом костей носа: локальная боль, отек мягких тканей
с кровоподтеком, деформация костей носа (искривление). Носовое кровотечение: кровь выделяется из носовых хо-
дов, если пациент в сознании – сплевывает ее или заглатывает. В бессознательном состоянии через рот видно стекание крови
по задней стенке глотки.
Шея. Ранение сосудов шеи: открытое артериальное кровотечение – профузное, алой кровью. Истечение крови под большим давлением, быстро наступает падение АД с коллапсом и летальным исходом. Венозное кровотечение – под незначительным давлением, темной кровью из центрального отрезка вены, периферический отрезок вены зияет и обычно не кровоточит, может быть причиной воздушной эмболии. При закрытой травме сосудов шеи быстро увеличивающаяся гематома образует плотный инфильтрат и вызывает нарастающее
удушье.
Ранение дыхательного горла: почти внезапно наступает асфиксия (скорость зависит от размеров повреждения). На вдохе в ране присутствует присасывающий воздух звук, при
выдохе – хлюпающий с кровавой пеной звук. Непроходимость ВДП: зависит от локализации препят-
ствия. Застревание его выше или в области голосовых связок сопровождается внезапным приступом асфиксии – выраженное беспокойство, цианоз, потеря сознания, кратковременные клонические судороги, клиническая смерть.
Локализация инородного тела под голосовыми связками вызывает преходящий приступ удушья и срыв голоса («петушиный крик») при попытке глубокого выдоха. Если инородное тело застревает в одном из бронхов, развивается разной степени гипоксия.
Струмит – воспаление щитовидной железы: локальное болезненное опухолевидное образование на передней поверх-
ности шеи, смещаемое при глотании.
Флегмона шеи: плотное (деревянистой консистенции), болезненное, без четких границ образование с гиперемией кожи. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, распространяется вниз и уходит за ключицу. При нагноении подчелюстных лимфоузлов воспалительный инфильтрат локализуется в под-
челюстной области, ограничен.
Грудная клетка. Любая существенная травма грудной клетки сопровождается в разной степени выраженности нарушениями дыхания и гемодинамики. Тяжесть травмы грудной
366
клетки зависит от нарушения целостности ее костного каркаса и герметизма плевральных полостей, а так же тяжести повреж-
дения внутренних органов.
Ушибы мягких тканей грудной клетки без повреждений костного остова и внутренних органов проявляются локальной болью различной интенсивности без заметного нарушения ды-
хания и гемодинамики.
Неосложненные переломы ребер проявляются локальной болью в месте перелома, резко усиливающейся при движениях и на вдохе, наличием крепитации при пальпации и «щелчков» на вдохе. Пальпация по ходу ребра над местом перелома вы-
зывает сильную боль.
Перелом ключицы: надплечье на стороне перелома опущено, пострадавший здоровой рукой поддерживает больную. В области перелома припухлость, может наблюдаться симптом
«клавиши».
Переломы грудины чаще бывают поперечными и возникают в случае прямого удара по грудине. Характерны сильная боль в области грудины, усиливающаяся при пальпации, затруднение
дыхания. Часто сопровождаются ушибами сердца и легких. Переломы лопатки проявляются локальной болью, крово-
подтеком и нарушением функции верхней конечности на стороне повреждения.
Ушибы сердца сопровождаются болевым синдромом, напоминающим клинику стенокардии или инфаркта миокарда. Часто нарушается ритм сердечных сокращений. Тяжелая травма проявляется клиникой кардиогенного шока. Признаками ранения сердца являются наличие раны в проекции сердца и быстрое развитие критического состояния. В пользу тампонады сердца говорит глухость тонов сердца, набухание яремных вен шеи и снижение пульсового давления. Следует помнить, что
рана может не совпадать с границами сердца.
Напряженный пневмоторакс сопровождается быстро нарастающей одышкой и эмфиземой в области шеи, падением гемодинамики. На стороне повреждения дыхание резко осла-
блено или отсутствует, при перкуссии – коробочный звук. Открытый пневмоторакс отличается значительной тяже-
стью даже при незначительном повреждении легочной ткани. Пострадавшие возбуждены, страдают от резкой боли в ране, стремятся закрыть рану рукой. В общей картине преобладают расстройства дыхания и сердечной деятельности: цианоз кожи, холодный пот, выраженная одышка, снижение АД, малый и ча-
367
стый пульс. Рана зияет, сквозь ее с шумом проходит воздух в обоих направлениях, в ране кровавая пена. При колотых ранах единственными признаками проникающего ранения могут быть нарастающее падение гемодинамики, прогрессирующая дыхательная недостаточность, ослабление дыхания, притупление в нижних отделах грудной клетки на стороне ранения.
Ушиб легкого характеризуется одышкой, нехваткой воздуха, болью в груди, тахикардией. Значительные повреждения ткани легкого сопровождаются кровохарканьем и выраженным цианозом. Может быть пневмо-, гемоторакс, эмфизема средостения. Аускультативно – ослабление дыхания над областью
ушиба.
Разрывы пищевода обычно возникают во время бужирования или фиброгастроскопии. Характерным признаком нарушения его целостности является острая боль в груди во время исследования и наличие крови на поверхности извлеченного инструмента. При больших дефектах стенки развивается эмфизема средостения, проявляющаяся образованием воздушной подушки над яремной вырезкой на шее и затем симметричным
распространением ее на обе половины тела.
Разрывы диафрагмы наблюдаются при падении с высоты, ДТП и сопровождаются сдавлением легкого за счет частичного перемещения в плевральную полость органов брюшной полости. Диагностика основана на присоединении к признакам сердечно-легочной недостаточности клиники ОКН. При аускультации могут прослушиваться перистальтические шумы в грудной клетке. Рентгенологически в плевральной полости определяется газовый пузырь желудка. Кишечник проявляется множественными пузырями с темными перегородками.
Разрыв аорты сопровождается сильнейшей внезапной болью в груди или животе и резким падением гемодинамики (коллапсом). Иногда определяются признаки быстро увеличивающегося и распространяющегося по межфасциальным пространствам, опухолевидного образования за счет формирую-
щейся забрюшинной гематомы.
Легочное кровотечение начинается приступом сухого кашля с присоединением мокроты с прожилками крови или крови алой, пенистой, выделяющейся с кашлевыми толчками. Кровотечение сопровождается слабостью, тревогой, нехваткой воздуха (ощущением удушья). О кровохаркании говорят при выделении за сутки менее 50 мл крови, кровотечении легкой степени 50–100 мл, средней – 100–500 мл, тяжелой степени
368
– более 500 мл. Профузные кровотечения заканчиваются мол-
ниеносной смертью от асфиксии.
Внутригрудные кровотечения сопровождаются падением гемодинамики, ослаблением дыхания и притуплением в нижних отделах грудной клетки.
Необходимо помнить, что травма нижних отделов грудной клетки может сопровождаться повреждением паренхиматозных органов брюшной полости и причиной падения гемодинамики может быть внутрибрюшное кровотечение. Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы (нарастающая бледность кожи и слизистых, неустойчивая гемодинамика с падением АД и нарастающей тахикардией) всегда указывает на продолжающееся кровотечение.
Сочетание пневмоторакса и пневроперитонеума является признаком торакоабдоминального ранения.
Открытые повреждения средостения – наиболее тяжелые. Они сопровождаются внезапным падением гемодинамики с нарушением дыхания и часто заканчиваются летально еще до оказания помощи.
Живот. Фельдшеру скорой помощи ежедневно придется сталкиваться с острыми болями в животе, сопровождающимися диспептическим синдромом, интоксикацией и подъемом температуры тела. Наличие перитонеальных симптомов и признаков внутрибрюшного кровотечения является прямым показанием к транспортировке пациента в хирургический стационар. Однако часто терапевтическая патология может симулировать клинику острого живота. Патология гениталий, мочевыводящих органов также может потребовать госпитализации, но не в хирургическое, а в гинекологическое или урологическое отделение. Кроме того, уважающий себя фельдшер должен знать клинику острых заболеваний органов брюшной полости, правильно поставить предварительный диагноз, оказать необходимую доврачебную помощь и доставить в стационар по назначению.
Ниже приведены признаки наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений, требующих дифференциальной
диагностики.
Острый аппендицит начинается нарастающей постоянной болью в эпигастрии, в области пупка, правой подвздошной области или по всему животу, смещающейся в правую подвздошною область через 2–4 ч. В ней же появляются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины (Шеткина –
369
Блюмберга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Ровзинга, Образцова, Воскресенского и др.). При заболевании более 1– 3 сут может пальпироваться инфильтрат в подвздошной области. Рвота и жидкий стул обычно немногократные, иногда – учащенное мочеиспускание. В анализе крови умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ остается без изменения. Клинику аппендицита может
симулировать овуляция.
Острый холецистит начинается болевым синдромом
вправом подреберье с иррадиацией боли под правую лопатку и в область сердца (30 %). Боли сопровождаются чувством горечи во рту, «горькой» рвотой. Если имеются признаки желтухи (иктеричность склер), то в случае хирургической патологии,
вотличие от болезни Боткина, она проявляется после предшествующего приступа боли в подреберье накануне пожелтения. В анамнезе обычно имеются сведения о патологии желчного пузыря, иногда – о перенесенной желтухе. Умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. В правом подреберье появляется мышечное напряжение, выражены симптомы Ортнера, Кера,
Мерфи.
Острому панкреатиту свойственны постоянная, большой интенсивности (как при прободной язве) боль опоясывающего характера с эпицентром в эпигастрии, многократная, не приносящая облегчения, рвота, поперечное вздутие живота (симптом Кэрте), отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского), симптом Мейо – Робсона – боль в левом ребернопоясничном углу. Мышечное напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины до развития перитонита отсутствуют. В стационаре диагноз подтверждается исследо-
ванием крови на амилазу и определением диастазы в моче.
Прободение язвы желудка или 12-перстной кишки начинается с «кинжальной» (сильной, среди полного благополучия, постоянной) боли в эпигастрии, часто иррадиирующей в спину, «доскообразного» напряжения брюшной стенки. Положение больного – на правом боку с приведенными к животу ногами. Кожа лица бледная с серым оттенком, язык сухой. Сразу после прободения может быть брадикардия. Мышечное напряжение исчезает через 3–4 ч, нарастает тахикардия. При перкуссии печеночная тупость не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга выражен, но выявлению его препятствует напряжение брюшной стенки живота.
370