Уч-к_Хирургия_Минск_2012

Рис. 118. Анатомия почки (а) и мужских половых органов (б)

ние. На внутренней вогнутой стороне расположены почечные ворота – место впадения почечной артерии и выхода почечной вены и мочеточника. Сосуды (артерия и вена) и мочеточник (продолжение почечной лоханки) образуют почечную ножку.

Мочеточник имеет физиологические сужения в месте перехода лоханки, перекреста с подвздошными сосудами и в месте впадения в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь частично покрыт брюшиной (экстраперитонеально), расположен позади симфиза над предстательной железой. По мере наполнения он приобретает шаровидную фирму и выступает над лоном. Опорожнение мочевого пузыря осуществляется по уретре. Вокруг внутреннего его отверстия расположен внутренний сфинктер (рис. 118, б). Мужской мочеиспускательный канал, длиной 18–22 см, имеет простатический (проходящий сквозь предстательную железу – в него открываются семявыносящие протоки), перепончатый (проходящий через диафрагму таза) и пещеристый отделы. В перепончатом отделе расположен произвольный сфинктер. Женский мочеиспускательный канал, длиной 3–4 см, открывается наружным отверстием в преддверие влагалища и также имеет непроизвольный и произвольные сфинктеры.

Повреждения и заболевания органов мочевой системы всегда сопровождаются расстройством мочеиспускания – дизурией.

Виды дизурии:

• поллакиурия – учащенное мочеиспускание. Физиологическая поллакиурия наблюдается при обильном питье,

331

охлаждении, волнении. При остром цистите мочеиспускание учащенное, болезненное. Для гиперплазии предстательной железы характерна ночная, а калькулезном цистите – дневная поллакиурия;

•странгурия – затрудненное мочеиспускание в сочетании

сего учащением и болью. Позывы на мочеиспускание императивны и могут быть бесплодны;

•энурез – ночное недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание во сне) при нормальном в дневное время; Наблюдается в детском возрасте, преимущественно у мальчиков;

•полиурия – увеличение количества выделенной мочи. Имеет место при обильном питье, приеме мочегонных средств, разрешении ОПН, сахарном диабете. Характерна низкая плотность мочи (кроме сахарного диабета) вследствие нарушения концентрационной способности почек;

•олигурия – уменьшение количества выделенной мочи. У здоровых людей бывает при малом количестве потребляемой жидкости, обильном потоотделении. При заболеваниях олигурия связана с лихорадкой, рвотой, поносом, падением АД ниже 80 мм рт.ст., ОПН и ХПН;

•анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. Нет позывов к мочеиспусканию. При катетеризации мочевого пузыря и УЗИ мочи нет;

•никтурия (ночная полиурия) – характеризуется выделением большей части суточного количества мочи ночью. Обычно наблюдается при скрытой сердечно-сосудистой недостаточности. Задержанная днем в тканях жидкость выделяется ночью, когда сердце работает с меньшей нагрузкой;

•ишурия – острая или хроническая задержка мочеиспускания. При острой задержке акт мочеиспускания при переполнении мочевого пузыря отсутствует (часто встречается в послеоперационном периоде). Хроническая задержка мочи характерна для рака и гиперплазии предстательной железы, ведет к неполному опорожнению мочевого пузыря и появлению остаточной мочи в нем;

•парадоксальная ишурия – непроизвольное по каплям выделение мочи из уретры при переполнении мочевого пузыря и отсутствии позывов на мочеиспускание. Наблюдается в поздних стадиях гиперплазии и рака предстательной железы, потере тонуса детрузора;

•неудержание мочи – неспособность удержать мочу при неудержимом позыве.

332

Изменения качества мочи:

•гематурия – наличие крови в моче. Микрогематурия выявляется лабораторными методами. О макрогематурии говорят при видимом глазом окрашивании мочи кровью;

•глюкозурия – наличие сахара в моче. Характерна для сахарного диабета;

•лейкоцитурия – наличие лейкоцитов в осадке мочи (выявляется микроскопически). В норме в моче лейкоциты отсутствуют или единичные;

•пиурия – «гнойная моча».

Обследование мочевыделительной системы:

•анамнез (наличие боли, ее иррадиация, расстройства мочеиспускания, изменения цвета мочи);

•бимануальная пальпация почки в положении сбоку, на спине (рис. 119), стоя;

Рис. 119. Бимануальная пальпация почки:

а– в положении сбоку; б – в положении на спине

•пальцевое исследование предстательной железы;

•перкуссия (выявляет притупление звука над переполненным мочевым пузырем);

•лабораторные и функциональные методы: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, экскреторная урография, бакпосев;

•инструментальные и эндоскопические методы исследования: катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия (выявляет источник кровотечения, опухоль, камни мочевого пузыря), хромоцистоскопия (выявляет нарушение секреторной функции почек и оттока мочи по мочеточнику);

•рентгенологические методы исследования: обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная урография, ангиография почек, КТ, МРТ, цистография;

•изотопная ренография.

333

Травмы почек. Повреждения почек встречаются на стороне ушиба поясничной или нижне-грудной области, могут быть закрытые и открытые, с нарушением и без нарушения целостности чашечно-лоханочной системы (рис. 120).

Рис. 120. Виды повреждений почки:

а– подкапсульная гематома; б – резерв лоханки; в – сквозной разрыв паренхимы

спроникновением в лоханку; г – отрыв почечной ножки

Основными признаками закрытого повреждения почек являются:

•боли в поясничной области;

•гематурия;

•образование гематомы в околопочечной клетчатке, пальпируемой в виде инфильтрата;

•признаки перитонита (при просачивании крови в брюшную полость);

•симптомы геморрагического шока.

Достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи в рану.

Больным с повреждениями почек показана госпитализация в урологический (хирургический) стационар. Рана защищается стерильной повязкой. Пострадавший транспортируется лежа на поврежденной стороне или спине.

Диагноз уточняется с помощью внутривенной или ретроградной пиелографии, УЗИ почек, КТ.

При ушибах и небольших гематомах в паренхиме почки лечение консервативное:

•холод на поясничную область;

•постельный режим (на весь период гематурии);

•гемостатические средства (хлорид кальция, викасол, дицинон);

334

Разрывы почечной паренхимы и кровотечение требуют ушивания раны почки или нефрэктомии с дренированием па-

ранефральной клетчатки.

Повреждение мочевого пузыря. Разрывы мочевого пузыря наблюдаются при ударе в гипогастральную область, падении с высоты (при полном мочевом пузыре), переломах костей таза.

Разрывы бывают внутрибрюшинные и внебрюшинные. Признаки: частые ложные позывы на мочеиспускание, боль, выделение кровянистой мочи из уретры. При внебрюшинных разрывах над лоном определяется инфильтрат без четких границ и притупление звука при перкуссии, не исчезающие после катетеризации мочевого пузыря и изменении положения тела. Быстро нарастают симптомы интоксикации. Признаком внутрибрюшного разрыва мочевого пузыря является отсутствие мочи при катетеризации в первые часы после травмы ипоявлениеложнойполиуриисразвитиемклиникиперитонита. При внебрюшинных разрывах развиваются мочевые флегмоны с некрозом околопузырной клетчатки, распространяющиеся на промежность, бедра.

В диагностике разрыва мочевого пузыря ведущее значение имеет контрастная цистография (рис. 121), позволяющая выя-

вить депо контраста за пределами мочевого пузыря. Неотложная помощь при подозрении на повреждение

мочевого пузыря требует немедленной госпитализации в уро-

Рис. 121. Цистограммы мочевого пузыря:

а – внутрибрюшинный разрыв; б – внебрюшинный разрыв

335

логическое (хирургическое) отделение. При длительной транспортировке необходимо поставить катетер в мочевой пузырь.

Лечение хирургическое: производится ушивание дефекта стенки мочевого пузыря (без захвата слизистой), дренирование брюшной полости при внутрибрюшных разрывах или околопузырной клетчатки – при внебрюшинных.

Повреждение уретры. Повреждение мочеиспускательного канала встречается обычно у мужчин. Причины: открытая и закрытая травма промежности, переломы костей таза, катетеризация мочевого пузыря, извлечение катетера Фолея с раздутым баллоном. Обычно повреждается задняя часть уретры.

Клинические признаки повреждения уретры зависят от характера повреждения. Наиболее часто появляются боль, выделение крови, затруднение или прекращение мочеиспускания. Разрывы задней уретры заканчиваются развитием мочевой тазовой флегмоны.

Доврачебная помощь требует срочной госпитализации в урологическое отделение.

Профилактика – осторожные манипуляции и соблюдение техники катетеризации мочевого пузыря.

Инородные тела. Инородные тела мочеиспускательного канала встречаются исключительно у мужчин, тогда как у женщин они попадают обычно в мочевой пузырь. Причинами являются озорство, мастурбация, нарушение техники лечебных манипуляций.

Признаки:

•боль;

•дизурия;

•выделение крови.

В дальнейшем присоединяется клиника уретрита. Мочекаменная болезнь. Уролитиаз – мочекаменная бо-

лезнь – встречается во всех странах мира и составляет 30–45 % всех заболеваний почек и присуща всем возрастам. Камни локализуются в одной или обеих почках, могут быть единичные и множественные, мелкие и большие, гладкие и коралловидные, состоять из солей щавелевой, мочевой, фосфорной кислот. Камни мочеточников – практически всегда сместившиеся камни почек, застрявшие в местах физиологических сужений (у выхода из лоханки, в перекресте с подвздошными сосудами, интрамуральном отделе мочевого пузыря).

Заболевание полиэтиологичное. Камням всегда сопутствует хронический воспалительный процесс с соответствующими клиническими проявлениями.

336

Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни является приступ острой боли – почечная колика, причиной ко-

торой является внезапное прекращение оттока мочи из почки, вызывающее перерастяжение капсулы почки.

Провоцируют смещение камней и приступ колики тряская езда, физическая нагрузка, обильное питье.

Клинические проявления: сильнейший приступ боли в поясничной области (бывает по всему животу) с иррадиацией по ходу мочеточника, в паховую область, наружные половые органы. Больные мечутся, принимают иногда причудливые положения, стонут, кричат. Вслед за болью появляется тошнота, рвота, дизурия, может быть парез кишечника, сухость во рту, головная боль, озноб.

Диагноз подтверждается обзорной рентгенографией почек, экскреторной урографией, хромоцистоскопией, УЗИ почек, КТ.

Почечную колику необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, прободной язвой, ОКН.

Осложнения: острый обструктивный пиелонефрит, ОПН, гидронефроз, поликистоз.

Больные с некупируемой почечной коликой госпитализируются в урологический стационар.

Купирование почечной колики:

•адекватная анестезия (баралгин, промедол);

•спазмолитики (цистенал 4–8 капель на сахаре под язык, но-шпа, атропин);

•теплая ванна;

•новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин;

•восстановление оттока мочи путем проведения катетера по мочеточнику за препятствие;

•извлечение камня с помощью корзинки (экстрактора) Дормиа;

•применение ФТЛ в сочетании с водной нагрузкой. Дробление камней (литотрипсия) производится при отсут-

ствии воспалительного синдрома под контролем УЗИ:

•дистанционная ударно-волновая;

•чрескожная контактная нефролитотрипсия;

•контактная уретеролитотрипсия.

Оперативное лечение показано при неэффективности вышеуказанных мероприятий. Выполняются пиелолитотомия, уретеролитотомия.

337

Острый пиелонефрит. Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почки с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы. Инфекция попадает гематогенным или лимфогенным путем либо восходит по мочеточнику при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря.

Клинические проявления:

•боль в поясничной области;

•подъем температуры тела с ознобами;

•учащенное болезненное мочеиспускание;

•повышение артериального давления;

•отеки под глазами, бледность;

•положительный симптом Пастернацкого;

•в анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

•в общем анализе мочи: лейкоцитурия, пиурия, протеинурия. Диагноз уточняется с помощью экскреторной урографии,

изотопной ренографии, УЗИ, исследования мочи по Нечипоренко.

Осложнения:

•паранефрит;

•абсцесс почки;

•почечная недостаточность.

Лечение консервативное: покой, антибактериальная терапия, мочегонные, спазмолитики, ФТЛ.

Цистит. Цистит – воспаление мочевого пузыря. Воспаление может быть острым и хроническим.

Причины:

•эндогенная инфекция;

•нарушение асептики при катетеризации мочевого пузыря

иинструментальных методах исследования.

Признаки: боль в конце мочеиспускания, частые позывы на мочеиспускание. В моче лейкоциты, бактерии, может быть пиурия (гнойная моча). Общее состояние больного страдает мало, температура тела повышается редко.

Диагноз подтверждается исследованием мочи, цистоскопией. Лечение консервативное: покой, тепло на область пузыря, исключение острой пищи, антибиотикотерапия, обезболиваю-

щие препараты.

Гнойный паранефрит. Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки.

Причинами развития являются гематогенный (лимфогенный) занос инфекции или распространение очага воспаления со стороны почки.

338

Клинически гнойный паранефрит проявляется острым началом, болью в области почки, симптомами интоксикации: высокой температурой с ознобами, лейкоцитозом. При пальпации – припухлость и болезненность в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Появление флюктуации – признак скоплении гноя в околопочечной жировой клетчатке.

В начальной стадии (до развития нагноения) лечение консервативное: назначают тепло, покой, антибиотики, сульфаниламидные препараты.

При нарастании симптомов интоксикации – оперативное лечение: широкое вскрытие и дренирование околопочечной

клетчатки.

Гидронефроз. Гидронефроз – перерастяжение лоханок

ичашечек почки с последующей атрофией ее паренхимы в результате нарушения оттока мочи. Основными причинами заболевания являются камни, сдавление извне и стриктуры мочеточника.

Признаки: тупые боли в пояснице на стороне поражения. Иногда боли протекают по типу почечной колики. Общее состояние в начальных стадиях заболевания страдает мало. Двусторонний гидронефроз заканчивается почечной недостаточностью.

На обзорной рентгенограмме и УЗИ – увеличенные размеры почки, истончение коркового слоя, деформация чашечнолоханочной системы. Анализы мочи отражают нарушение концентрационной функции почек.

Лечение хирургическое, направленное на устранение препятствий для оттока мочи. В поздних стадиях удаляют измененную почку. Почечная недостаточность требует гемодиализа

ипересадки почки.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ (АПЖ – аденома предстательной железы) – доброкачественное разрастание слизистой парауретральных желез, ведущее к сужению (сдавлению) простатического отдела уретры. Болезнь мужчин пожилого и старческого возраста.

Выделяют 3 стадии болезни:

Стадия компенсации – мочеиспускание менее интенсивное

и более частое, особенно ночью, остаточной мочи нет. Стадия субкомпенсации – есть остаточная моча (30–60 мл и

более). Остаточная моча – моча, полученная при катетеризации мочевого пузыря после его опорожнения естественным путем. Перед началом мочеиспускания появляется пауза, струйка

339

мочи вялая. Присоединяются признаки цистита, создающего

условия для восходящего пиелонефрита.

Стадия декомпенсации – полная задержка мочи – ишурия, ХПН. Острая задержка мочи может наступить в раннем послеоперационном периоде, при употреблении острой пищи и алкоголя, длительном воздержании от мочеиспускания на фоне

имеющейся ДГПЖ, заболевания спинного мозга. Проявляется частыми и болезненными позывами на мочеис-

пускание с бесполезными попытками опорожнить мочевой пузырь. Над лоном определяется значительных размеров опухолевидное образование.

В стадии декомпенсации полная задержка мочи наступает постепенно без острых клинических проявлений и характеризуется «парадоксальной ишурией»: пальпируется безболезненный переполненный мочевой пузырь, нет позывов на мочеиспускание, моча выделяется каплями – постоянно мокрые штаны, однако при сборе анамнеза пациент утверждает, что мочится.

Диагноз ставится на основании жалоб, пальцевого ректального исследования предстательной железы (увеличение размеров железы и сглаженность бороздки между долями), цистоскопии с биопсией, определения остаточной мочи (с помощью катетера после утреннего опорожнения мочевого пузыря или

УЗИ).

Неотложная помощь при острой задержке мочи заключается в катетеризации мочевого пузыря мягким или жестким катетером. В затруднительных случаях выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.

Лечение хронической задержки мочи может быть консервативным и оперативным. Операции носят радикальный (аденомэктомия) или паллиативный (эпицистостомия) характер. В последнее время применяется трансуретральная лазерная аблация предстательной железы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

может трансформироваться в рак предстательной железы.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря. Основными симптомами являются постоянная или преходящая гематурия, дизурия, боль. Присоединяется клиника цистита.

Диагноз подтверждается контрастной цистографией и цистоскопией с биопсией измененного участка.

Лечение злокачественных опухолей комбинированное в онкоурологическом отделении. Доброкачественные опухоли

340