Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfПричины: тромбоз, эмболия, спазм, травматическая отслойка интимы, сдавление сосуда извне головкой вывихнутой кости, сместившимся отломком кости и т.д.
Наиболее частая причина – тромбоэмболия. Сопутствующие отрыву тромба факторы:
•антикоагулянтная терапия;
•изменение силы и ритма сердечных сокращений;
•физическое напряжение;
•перепады артериального давления.
Прекращение или резкое снижение кровотока вызывает острую ишемию тканей. Пытаясь компенсировать гипоксию тканей, организм включает коллатеральный кровоток. Дальнейший исход патологии зависит от выраженности коллатералей и степени ишемии тканей:
•коллатеральный кровоток полностью компенсирует функцию закрытого сосуда (стадия компенсации);
•коллатеральный кровоток только частично компенсирует гипоксию тканей (стадия субкомпенсации). Ткани испытывают выраженное кислородное и энергетическое голодание, но кровообращение достаточное для поддержания жизнедеятельности тканей в покое или при незначительной нагрузке;
•коллатеральный кровоток не в состоянии обеспечить жизнедеятельность выключенного из кровообращения сегмента (стадия декомпенсации). Развивается гангрена ишемизированного сегмента органа.
Клинические признаки во многом определяются степенью компенсации кровотока. При острой ишемии (тромбоэмболия) болевой синдром возникает внезапно. Пациент может точно указать день и час начала заболевания. Боль в ишемизированной конечности быстро усиливается и вскоре становится невыносимой. Нарастает бледность кожных покровов и похолодание конечности. Пульс дистальнее эмбола не определяется.
Декомпенсацию артериального кровотока можно охарактеризовать тремя «А», являющимися плохим прогностическим признаком при прогрессировании остальных симптомов:
•акинезия – прекращение движений;
•арефлексия – исчезновение рефлексов;
•анестезия – снижение болевого синдрома.
Исход острой артериальной непроходимости:
• при достаточном коллатеральном кровотоке жизнеспособность конечности сохраняется, могут остаться признаки артериальной недостаточности при физической нагрузке;
321
•при недостаточности коллатералей без оказания своевременной помощи развивается гангрена ишемизированного сегмента конечности.
На исход заболевания большое значение оказывают:
•возраст – у пожилых людей по мере развития атеросклеротического процесса в сосудах компенсаторно усиленно развивается коллатеральная сеть;
•диаметр сосуда – чем крупнее его просвет, тем труднее заместить его функцию коллатеральным кровотоком;
•локализация эмбола – чем ближе к периферии конечности (органа), тем меньший сегмент ее испытывает ишемию.
На догоспитальном этапе диагноз ставится на основании жалоб пациента (внезапное начало боли), сравнительного осмотра (бледность или мраморность кожных покровов ишемизированного сегмента конечности), локального снижения температуры и отсутствия пульсации артерии.
В стационаре диагноз подтверждается допплерографией или с помощью ангиографии.
Вспомогательные методы: РВГ, электротермометрия, ка-
пилляроскопия, плетизмография, осциллография.
Неотложная помощь:
•анальгетики: внутривенное или внутриартериальное введение 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина (промедола);
•внутривенное или внутриартериальное введение 2 мл 2 %-ного раствора папаверина или 2 мл 2 %-ного дротаверина;
•инфузионная терапия: раствор декстрана-натрия хлорида или 400 мл 10 %-ного гидроксиэтилкрахмала или 0, 9 %-ный раствор натрия хлорида с добавлением 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина, 2 мл 2 %-ного раствора дротаверина или 2 мл 2 %-ного раствора папаверина, 10 мл 2 %-ного пентоксифиллина;
•через систему внутривенное введение (не добавлять во флакон) 5000 ЕД гепарина на 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;
•транспортная иммобилизация;
•доставка в сосудистое отделение или хирургический стационар.
Основной задачей лечения является восстановление проходимости артерии, компенсация кровотока в ишемизированном сегменте и предупреждение необратимых изменений:
•в стадии компенсации или субкомпенсации назначаются новокаиновые блокады, спазмолитики, обезболивающие, дезаг-
322
реганты, фибринолитики, антикоагулянты, сухое тепло, ФТЛ, ВЛОК, УФО крови;
• при нарастании ишемии – тромбэмболэктомия, шунтирующие операции, протезирование. При развившейся гангрене –
ампутация.
Особенности ухода после операции:
•тщательный уход за раной во избежание нагноения зоны сосудистого шва, ведущего к несостоятельности анастомоза и профузному позднему кровотечению;
•наблюдение за внешним видом конечности, контроль пульсации сосуда ниже операции и степенью сохранения функции конечности;
•постоянный строгий контроль свертывающей системы
крови для предупреждения ретромбоза сосуда или протеза.
Хроническая артериальная недостаточность. В основе хронических заболеваний артерий лежит длительный спазм или воспаление сосудистой стенки, ведущие к прогрессирующим дистрофическим ее изменениям, разрастанию интимы, отложению в ней солей кальция, способствующих сужению просвета сосуда и нарушению кровообращения, именуемых облитерирующими заболеваниями.
Пусковыми факторами являются: инфекции, отравления, длительные переохлаждения и отморожения, травмы, эндокринные нарушения, сахарный диабет, атеросклероз, нарушения реологических свойств крови и др.
При преобладании воспаления и спазма в стенках сосудов мышечного типа (мелкого и среднего калибра) принято говорить об эндартериите, особенно если в анамнезе имело место переохлаждение или отморожение конечностей. Разрастание интимы в крупных сосудах эластического типа с отложением в ней липидов и солей кальция без признаков воспаления возникает при прогрессировании атеросклероза.
Клинические проявления хронической артериальной недостаточности зависят от длительности заболевания и степени нарушения кровообращения.
Пациенты предъявляют жалобы на парастезии и зябкость конечностей в покое и прогрессирующее нарастание боли в икрах при нагрузке (ходьбе), называемое перемежающейся хромотой. Снижается трудоспособность. При осмотре сухость и шелушение кожи, атрофия мышц, выпадение волос, ломкость ногтей, появление длительно не заживающих язв, трещин, снижение локальной температуры. Ослабление, до полного ис-
323
чезновения, пульса. Во время аускультации сосудов над ними могут прослушиваться систолические шумы.
При придании конечностям возвышенного положения появляется бледность кожи, быстро нарастающая при нагрузке (движениях пальцами, стопами).
Встадии компенсации болевые ощущения в икрах появляются только при быстрой ходьбе через 1000 – 1500 м. Внешний вид кожных покровов ног без значительных изменений.
Встадии субкомпенсации перемежающаяся хромота наблюдается во время обычной ходьбы после 500–100 м и менее, заметны атрофия мышц, истончение кожи и выпадение волос на голенях.
С наступлением декомпенсации кровотока ишемическая боль в икрах беспокоит не только при незначительной (20– 30 м) физической нагрузке, но и в покое. Больные не могут спать, вынуждены держать ноги опущенными. Развивающийся при этом веностаз ведет к отеку конечностей и прекращению заживления трещин и трофических язв. Быстро прогрессирует сухая гангрена пальцев и стоп.
При эндартериите ведущим в нарушении кровообращения механизмом является длительный спазм сосудов мышечного типа, который со временем заканчивается разрастанием соединительной ткани – рубцеванием. Заболевают в более молодом возрасте, преимущественно мужчины.
Течение эндартериита волнообразное, прогрессирующее, часто сопровождается нестерпимым жжением стоп. Наряду
спризнаками ишемии конечности кожа пальцев и дистальных отделов стоп приобретает багрово-цианотичный оттенок. Пульс на крупных артериях определяется.
Лечение облитерирующих заболеваний зависит от уровня поражения сосуда, возраста и сопутствующей патологии. При облитерирующем эндартериите применяются спазмолитики, антигистаминные, гормональные препараты, дезагреганты. Хороший эффект дает ФТЛ (ВЛОК, УФО крови).
Облитерирующий атеросклероз в пожилом возрасте с отягощенным анамнезом лечится консервативно. Компенсированным больным выполняется тромбинтимэктомия, стентирова-
ние, шунтирование и протезирование сосудов. Болезни вен. Анатомические особенности:
• венозная сеть по емкости в несколько раз превосходит ар-
териальную;
• наличие клапанов делает кровоток по венозным сосудам односторонним;
324
•имеются поверхностная и глубокая венозные сети, сообщающиеся между собой через коммуниканты;
•отток крови из поверхностной сети происходит в глубокую сеть, а не наоборот;
•клапаны отсутствуют в венозной сети стоп, подвздошных
иполых венах;
•оттоку венозной крови способствует мышечноапоневротический насос («периферическое сердце»).
Функции венозной системы и микроциркуляторного русла:
•обеспечивает отток крови от тканей к сердцу;
•участвует в регуляции гемодинамики и тканевого обмена;
•наличие артериовенозных шунтов уравнивает артериовенозный градиент, защищая капиллярную сеть от перегрузки.
Классификация заболеваний вен:
•врожденные (ангиомы) и приобретенные;
•первичные и вторичные;
•поверхностных и глубоких;
По состоянию клапанного аппарата: недостаточность клапанов поверхностных, коммуникантных или глубоких вен.
По локализации: бедро, голень, система малой или большой подкожной вены.
По стадиям заболевания: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.
Методы исследования венозного кровотока:
•осмотр и пальпация подкожных вен;
•функциональные пробы: Вальсальвы – натуживание, Гаккенбруха – кашлевого толчка;
•жгутовые пробы: Троянова – Тренделенбурга, трехжгутовая проба Шейниса, Тальмана – спиралевидное наложение эластического бинта с промежутками, маршевая проба Дельбе – Пертеса и др.;
•термометрия;
•допплерография;
•флебография.
Варикозное расширение подкожных вен. Варикозное расширение вен (варикозная болезнь) – стойкая деформация и неравномерное расширение просвета вены с патологическими изменениями сосудистой стенки и клапанного аппарата.
Чаще болеют женщины в зрелом и пожилом возрасте. Причины и предрасполагающие факторы:
• врожденный дефект сосудистой стенки и клапанного аппарата;
325
•длительное повышение внутрибрюшного давления (беременность);
•статическая нагрузка;
•возрастные изменения;
•болезни сердца;
•выключение из процесса кровообращения «мышечной помпы».
Пациенты предъявляют типичные жалобы на тяжесть
иусталость в ногах, отечность стоп к концу дня, парастезии
изуд, судороги в икроножных мышцах (обычно во время отдыха).
При осмотре отмечается усиление и извитость венозного рисунка, видимые глазом варикозные узлы на ноге, пигментация и сухость кожи преимущественно по передне-медиальной поверхности нижней трети голеней. Прогрессирует склероз подкожной клетчатки. Пальпаторно определяются дефекты апоневроза в месте выхода коммуникантов, там же может измеряться локальное повышение температуры кожи (не путать ямки в проекции самих варикозных узлов среди склерозированной клетчатки). Варикозные невоспаленные узлы при надавливании спадаются. Воспаление подкожных вен сопровождается гиперемией кожи по ходу вены с образованием плотных и болезненных тяжей.
Втечении варикозной болезни выделяют три стадии:
•компенсации – периодическая отечность, исчезающая после отдыха, тяжесть в ногах и быстрая усталость ног;
•субкомпенсации – отечность становится постоянной, полностью не исчезает после отдыха, появляются трофические расстройства (зуд, пигментация, судороги);
•декомпенсации – отечность постоянная, выраженные трофические расстройства, язвы, экзема.
Осложнения:
•тромбофлебиты (ограниченные и восходящие);
•трофические язвы;
•кровотечение из варикозных узлов;
•тромбоэмболии легочных сосудов;
•рожистое воспаление.
Лечение варикозного расширения вен может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение направлено на укрепление венозной стенки, устранение причины, затрудняющей отток венозной крови, улучшение реологических свойств крови и трофики мягких тканей (троксевазин, детралекс, препараты никотиновой кислоты, аспирин и др.).
326
Склеротерапия: в просвет вены вводится препарат, вызывающий воспаление и облитерацию вены (варикоцид, спирт). Применяется ограниченно при поражении мелких подкожных ветвей и вдали от коммуникантных вен. Попадание склерозирующего вещества в глубокую венозную сеть осложняется тромбофлебитом глубоких вен.
Оперативное лечение направлено на удаление измененных вен и разобщение поверхностной и глубокой венозных сетей путем перевязки коммуникантов (венэктомия чаще по Троянову – Тренделенбургу – Бэбкокку (Моделунгу) – Нарату (Коккету), Кохеру и т.д.). Вены удаляются с помощью венэкстракторов. Операция может выполняться и без удаления вены, а только путем облитерации ее просвета с помощью биполярного зонда
(электроили УЗ-коагуляция).
Особенности предоперационной подготовки:
•контроль свертывающей системы крови;
•бинтование конечности эластическими бинтами;
•исследование проходимости глубоких вен и состояния клапанного аппарата;
•в день операции бреется нога и на кожу наносятся конту-
ры расширенных вен бриллиантовым зеленым.
Особенности ухода и наблюдения в послеоперационном периоде:
•возвышенное положение конечности;
•контроль свертывающей системы крови;
•эластическое бинтование конечности.
Ходить после операции разрешается на 2–3-й день, разгружая ногу с помощью костылей.
Швы снимают на прошитых венах на 2–4-й день, с кожных ран – на 7–10-е сутки.
Рекомендуется ношение эластических бинтов 1–2 месяца, затем 2–4 месяца – эластический трикотаж, избегать статической нагрузки.
Диспансерное наблюдение в течение года с контролем сверты-
вающей системы крови через месяц и по мере необходимости. Тромбофлебит. Тромбофлебит – воспаление венозной
стенки, осложненное образованием тромба. Причины:
•воспаление стенки вены;
•травма (переломы костей голени);
•изменение реологических свойств крови;
•длительное сдавление просвета вены (стаз крови).
327
Клинические признаки тромбофлебита поверхностных и глубоких вен имеет существенные различия.
Признаки острого поверхностного тромбофлебита: боль, отек, гиперемия и пальпируемый болезненный, обычно извитой, тяж в проекции воспаленной вены. Венозный отток страда-
ет незначительно. При распространении проксимально границы тромба говорят о восходящем тромбофлебите. Необходи-
мо помнить, что пальпируется тромб только в зоне воспаления стенки вены, а флотирующий его конец располагается гораздо выше и пальпаторно не определяется. Восходящий тромбофлебит опасен распространением тромба на глубокую венозную сеть, отрывом флотирующего участка тромба с развитием тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения.
Тромбофлебит глубоких вен характеризуется более выраженным расстройством венозного кровотока. Отмечается видимый значительный циркулярный отек стопы и голени (при поражении подколенной вены), всей ноги (илеофеморальный тромбофлебит). Кожа приобретает цианотичный оттенок, лоснится, теплая на ощупь. Значительно страдает общее состояние.
Тромбирование отдельных глубоких вен голени не оказывает существенного влияния на отток крови, протекает без ярких клинических проявлений, поэтому может остаться незамеченным. Такие тромбированные вены являются наиболее частой причиной ТЭЛА.
Разновидностями тяжелого тромбофлебита глубоких вен являются синяя и белая флегмазии:
•синяя – переполнение венозного русла из-за полной блокады венозного оттока;
•белая – полная блокада венозного оттока сопровождается компенсаторным спазмом артерий. Веностаз усугубляется ишемией и клиническая картина дополняется сильной ишемической болью в пораженной конечности.
В обоих случаях имеет место угроза гангрены конечности.
Неотложная помощь при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей и таза:
•анальгетики: внутривенное введение 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина;
•спазмолитики: внутривенное или внутримышечное введение 2 мл 2 %-ного дротаверина;
•антикоагулянты: подкожное введение 5000–10 000 ЕД гепарина;
•иммобилизация с возвышенным положением конечности;
•госпитализация в хирургический стационар.
328
Восходящий тромбофлебит поверхностных вен также требует неотложной госпитализации в положении лежа в хирургический стационар.
Принципы лечения:
•постельный режим;
•возвышенное положение конечности;
•антикоагулянты;
•дезагреганты;
•фибринолитики;
•антибиотики.
При восходящем тромбофлебите показана операция Троянова – перевязка устья подкожной вены в месте ее впадения в глубокую вену.
Если тромбофлебит ограниченный без видимых признаков распространения в проксимальном направлении, назначается постельный режим, конечности придается возвышенное положение, назначаются дезагреганты, фибринолитики, противовоспалительная терапия, ФТЛ. Верхняя пальпируемая граница
тромба очерчивается (ручкой) для исключения его нарастания. Варикозные язвы. Трофические язвы являются наиболее
частым осложнением хронической венозной недостаточности. Ими страдает 2 % трудоспособного населения развитых стран.
Варикозное расширение вен, как и тромбофлебит глубоких вен, вызывает стаз венозной крови в подкожной клетчатке. В ней развивается хроническая венозная гипертензия, нарушающая равновесие между гидростатическим и коллоидноосмотическим давлением в сосудах и межклеточном пространстве, что в свою очередь вызывает отек тканей, нарушает процесс обмена в клетках и их гибель. Пропотевание белков и форменных элементов крови в межуточную ткань способствует индурации (склерозированию) подкожной клетчатки и пигментации кожи. Тромбообразование и уплотнение клетчатки еще больше нарушают питание тканей.
Незначительные ушибы и царапины перестают заживать, нагнаиваются, постепенно увеличиваются в размерах, края становятся рубцовыми, подрытыми. Дно покрывается фибрином. Нога отекает, особенно к концу дня, кожа вокруг воспаляется, любое прикосновение к язве вызывает боль.
Кровотечение из варикозного узла обычно значительное в виде пульсирующей струи темной (венозной) крови.
Стенка варикозных узлов сильно истончена, выступает над поверхностью кожи, поэтому незначительная травма способна нарушить ее целостность.
329
В случае кровотечения из варикозного узла накладывается давящая повязка. Конечности придается возвышенное положение. В положении лежа пациент доставляется в хирургический
стационар.
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС). ПТФС – изменения в тканях конечности, происходящие после перенесенного тромбофлебита глубоких вен.
По мере купирования воспалительного синдрома в большинстве случаев наступает реканализация тромбов – образование каналов в просвете тромбов. Отток венозной крови частично восстанавливается, однако из-за гибели клапанов в пораженном участке вены резко возрастает градиент давления, в результате которого кровоток по коммуникантам меняет направление, что значительно повышает венозное давление в поверхностных венах, вызывая вторичный (компенсаторный) варикоз подкожной сети и трофические расстройства тканей.
Лечение ПТФС консервативное, направлено на улучшение реологических свойств крови и трофики тканей. Удаление подкожных расширенных вен при недостаточной проходимости
глубоких вен конечности противопоказано.
Правила подбора и ношения эластического трикотажа.
Эластические чулки должны соответствовать размеру. Для правильного их подбора необходимо утром, после поглаживания ноги от периферии к центру, измерить окружность голени в самом утолщенном месте сантиметром, положенным под подушку еще вечером. В аптечном магазине при покупке сообщить размер икры в сантиметрах.
Ежедневно чулок надевается на приподнятую ногу до принятия вертикального положения и остается на ноге до возвращения в постель. При ПТФС ношение эластического трикотажа должно быть постоянным. Более эффективно пользование эластическими бинтами, так как в течении дня приходится изменять степень сдавления тканей конечности из-за нарастания болевого синдрома и отечности тканей.
Повреждения и заболевания мочеполовых органов
Почки (рис. 118, а) – парный орган, расположенный забрюшинно в околопочечной клетчатке по обе стороны позвоночного столба на уровне 11–12-го грудных – 2–3-го поясничных позвонков. Имеют бобовидную форму и сегментарное строе-
330