Уч-к_Хирургия_Минск_2012

В послеоперационном периоде:

•постельный режим. У пациентов пожилого возраста проводится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей, ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков и, при возможности, – раннее вставание);

•профилактика обострения воспалительных заболеваний дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);

•исключение запоров. Помнить об аденоме предстательной железы.

Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на 7–8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается через 4–5 недель.

Заболевания прямой кишки

Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом толстой кишки длиной 13–15 см. Мышцами тазового дна она условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брюшиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) отделы. Прямая кишка образует изгибы, повторяя ход крестца и копчика. Продольные складки слизистой ампулярного отдела (морганиевы столбы) дистально заканчиваются бугорками, соединенными между собой полулунными складками.

Складкиобразуютуглубления(карманы, морганиевы крипты), на дне которых открываются анальные железы. Края полулунных складок образуют зубчатую линию и расположены в 1,5–2 см от заднего прохода. Ниже зубчатой линии цилиндрический эпителий сменяется на многослойный плоский (белая линия). Циркулярный мышечный слой кишки в дистальном ее отделе и мышцы тазового дна образуют анальный сфинктер (внутренний

311

сатой мускулатуры). Прямая кишка кровоснабжается ветвями нижнебрыжеечной и подвздошных артерий. Богатая венозная сеть образует подкожное, подслизистое и подфасциальное венозные сплетения, широко анастомозирующие с системами воротной, верхней и нижней полых вен. Иннервируется прямая кишка крестцовым сплетением. В окружности прямой кишки несколько клетчаточных пространств: тазово-прямокишечное, седалищно-прямокишечное и позадипрямокишечное.

При обследовании проктологических больных обязательно указывается положение тела:

•лежа на боку;

•коленно-локтевое;

•на корточках.

Описание патологии производится в соответствии с циферблатом часов: в положении лежа на спине 12 часам соответствует корень мошонки, 6 часам – копчик. При коленно-локтевом положении – наоборот.

Осмотр с разведением складок кожи выявляет анальные трещины, изменения наружных геморроидальных узлов. Пальцевое исследование выявляет воспаление и тромбирование внутренних геморроидальных узлов, низкорасположенную опухоль, инфильтрацию тканей вокруг трещин, изменения простаты, определяет тонус анального сфинктера.

Аноскопия с помощью ректального зеркала (рис. 115) выявляет внутренние геморроидальные узлы, анальные трещины, низкорасположенные опухоли, внутренние отверстия свищевых ходов, воспаление слизистой. Обследование более высоких отделов прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода возможно с помощью ректороманоскопии, сигмоскопии.

При осмотре анального отверстия и пальцевом исследовании подготовки к исследованию прямой кишки не требуется, исследование желательно проводить после стула.

Для выполнения ректороманоскопии и сигмоскопии необходимо опорожнение толстого кишечника с помощью очистительных или си-

312

фонной клизм. За 10–20 мин до исследования больной садится на унитаз для освобождения прямой кишки от остатков жидкости и газов. При повышенном тонусе анального сфинктера на

10–15 мин ставится газоотводная трубка.

Повреждения прямой кишки. Причины: падение с высоты, разрывы в родах, разрывы кишки при переломе костей таза, баротравма, инородным телом, введенным в прямую кишку (хулиганство), при постановке клизм, во время оперативных вмешательств (ятрогенные).

Повреждения могут быть внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Признаки:

•боль;

•кровотечение при исследовании прямой кишки;

•чувство распирания при наличии инородных тел;

•тенезмы (позывы на стул);

•выделение слизи и крови из просвета кишки, газов через

рану.

Внутрибрюшные повреждения прямой кишки осложняются перитонитом, внебрюшные – паропроктитом, тазовыми

флегмонами.

Неотложная помощь:

•уложить на бок;

•наложить асептическую Т-образную повязку на промежность;

•обезболить;

•транспортировать в лечебное учреждение.

В стационаре:

•ПХО и ушивание раны кишки с дренированием околопрямокишечной клетчатки;

•при внутрибрюшном разрыве – лапаротомия, послойное ушивание стенок кишки, наложение разгрузочной колостомы на период лечения и дренирование околопрямокишечной клетчатки;

•инородные тела извлекаются под обезболиванием корнцангом или окончатым зажимом после девульсии (растяжения) сфинктера.

Трудности создают стеклянные инородные тела: плохо вид-

ны, могут крошиться.

Анальная трещина. Причины: длительные запоры, поносы, механические повреждения.

313

Обычно трещины появляются в области задней анальной комиссуры.

Клинические проявления:

•боль во время и в течение некоторого времени после дефекации, иррадиирующая в промежность, крестец, анальный зуд;

•выделение алой крови при акте дефекации (кровь на поверхности каловых масс).

Длительно незаживающая трещина превращается в хроническую язву с плотными омозолелыми краями.

Лечение анальной трещины может быть амбулаторным

иоперативным.

Амбулаторное лечение:

•диета, исключающая острую пищу;

•растительные слабительные натощак до достижения кашицеобразного стула;

•перед дефекацией ввести в прямую кишку глицериновую (можно любую) свечку или выполнить микроклизму с вазелиновым (глицериновым) маслом;

•после акта дефекации – сидячие ванночки с марганцевокислым калием;

•свечи с анестезином, папаверином после дефекации и на ночь.

Хирургическое лечение заключается в иссечении каллез-

ных краев трещины с гистологическим исследованием. Паропроктит. Паропроктит – воспаление параректальной

клетчатки.

Причины: воспаление анальных желез, повреждения слизистой прямой кишки, ранения околопрямокишечной области, распространение воспаления с прилежащих органов.

Паропроктит бывает острый и хронический. Острый паропроктит протекает в виде абсцесса (флегмоны) околопрямокишечной области, хронический проявляется незаживающими единичными или множественными свищами, из которых периодически выделяется гной, слизь, кишечное отделяемое и газы. Абсцесс может локализоваться в подслизистом слое, подкожно в седалищно-прямокишечной или тазово-прямокишечной клетчатке.

Клинические проявления:

•сильная боль в области заднего прохода, резко усиливающаяся при дефекации, попытке сесть;

•выраженная интоксикация;

•ограничение трудоспособности и подвижности;

314

•гиперемия кожи и плотный, резко болезненный инфильтрат в месте локализации очага.

При тазовой локализации видимых местных проявлений обычно нет.

При начинающемся паропроктите доврачебная помощь состоит в наложении мазевой повязки, назначении обезболивающих препаратов, нормализации стула. Наличие большого болезненного инфильтрата или появление признаков абсцедирования – показание к госпитализации.

Формирование гнойника – показание к операции. Вскрытие абсцесса производится под общим обезболиванием.

В послеоперационном периоде необходимо адекватное обезболивание, назначение антибиотиков. Обильное отделяемое требует частой смены подкладов, белья, гигиенических процедур.

Хронический паропроктит представляет собой различной формы свищевые ходы (подслизистые, транссфинктерные, внесфинктерные, полные, неполные, ветвистые и др.) с частыми перифокальными воспалениями, выделением слизи, гноя, газов. Причиной его является неадекватное лечение острого паропроктита, незаживление внутреннего свищевого отвер-

стия (со стороны слизистой прямой кишки).

Геморрой. Геморрой – заболевание дистального отдела прямой кишки и анального канала, возникающее вследствие расширения кавернозных телец прямой кишки.

Различают наружный, внутренний, смешанный, неосложненный и осложненный геморрой.

Наружный неосложненный геморрой выглядит в виде гипертрофированных спавшихся складок анальной кожи.

Внутренние геморроидальные узлы расположены выше гребешковой линии и видны при осмотре анальным зеркалом: мягкие эластичные выпячивания с цианотичным оттенком. Наиболее типичная локализация узлов на 3, 7 и 11 часов (по циферблату в положении на спине) (рис. 116).

Основными причинами развития геморроя является значительное повышение внутрибрюшного давления, патология печени, врожденные особенности развития венозной сети прямой кишки.

Способствуют алкоголь, тяжелая работа, беременность и роды. Степени развития болезни:

•I степень – выпавшие (внутренние) узлы при дефекации самопроизвольно вправляются;

315

• II степень – вправление узлов осуществляется мануально;

• III степень – узлы выпадают при кашле, незначительной нагрузке.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, пальцевого исследования и аноскопии.

Осложнения геморроя:

• воспаление;

• кровотечение;

• тромбоз;

• ущемление;

• паропроктит.

Акт дефекации может периодически сопровождаться кровотечением: на поверхности каловых масс и унитазе следы разбрызганной алой крови. После стула может беспокоить анальный зуд. Длительные геморроидальные кровотечения могут быть причиной анемии.

Ущемление, тромбоз и воспаление узлов характеризуются сильной распирающей болью в области заднего прохода, тенезмами, могут быть причиной острой задержки мочи. Дефекация становится болезненной. Тромбированные узлы твердые, резко болезненные, без перифокального воспаления. Воспаление узлов сопровождается значительным отеком окружающей слизистой. Наиболее тяжелое осложнение – ущемление выпавших внутреннох узлов. При длительном ушемлении развивается значительный отек окружаюших тканей, узлы могут некротизироваться, изъязвляться.

Лечение осложнений геморроя может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение направлено на нормализацию стула (диета, исключающая спиртное и острую пищу, при запорах назначаются послабляющие стул препараты), снятие боли, воспаления слизистой и спазма анального сфинктера назначением ректальных свечей («Релиф», «Ультрапрокт» и др.), при кровотечении примененяются гемостатики (внутримышечно викасол, дицинон, местно свечи с тромбином, аминокапроновой кислотой). Выпавшие и ущемленные узлы смазываются вазелином и осторожно вправляются. После вправления в пря-

316

мую кишку вставляется тампон, обильно смоченный вазелином, назначается постельный режим, противовоспалительное лечение, бесшлаковая диета.

Хирургическое лечение показано при геморрое II и III степени, частых повторяющихся кровотечениях, некрозе узлов: выполняется геморроидэктомия по Миллигану – Моргану (выделение сосудистой ножки узла, ее перевязка, отсечение узла с ушиванием раны слизистой), наложение компрессионных колец и др.

В послеоперационном периоде в течение суток ощущаются сильная боль, постоянные позывы на мочеиспускание, однако последнее затруднено и в ряде случаев требуется катетериза-

ция мочевого пузыря.

Доброкачественные опухоли прямой кишки. К доброкачественным опухолям прямой кишки относятся полипы.

Полипы могут быть:

•одиночные и множественные;

•на тонкой ножке или широком основании;

•гладкие и ворсинчатые.

Выявляются при ректальном исследовании.

Низко расположенные полипы могут выпадать и ущемляться, воспаляться. Ворсинчатые и на широком основании полипы – облигатные предраки.

Лечение: эндоскопическая электрокоагуляция с гистологическим исследованием.

Рак прямой кишки. Начало заболевания постепенное, часто бессимптомное. Появляются тянущие боли, вначале при акте дефекации, затем постоянные, вздутие живота, поносы, запоры, тенезмы. Каловые массы могут приобретать лентовидный характер. Выделение слизи, гноя, разлагающейся крови. Признаки интоксикации, похудание. При закрытии просвета кишки опухолью развивается кишечная непроходимость.

Диагностика:

•анамнез;

•пальцевое исследование;

•ректоили ректороманоскопия с биопсией.

Лечение может быть радикальным – экстирпация прямой киш-

ки или паллиативным – наложение разгрузочной сигмостомы. Выпадение прямой кишки. Выпадением считается вы-

хождение через анальное отверстие слизистой (prolapsus ani) или всей толщи стенки (prolapsus recti) прямой кишки

(рис. 117).

317

Рис. 117. Варианты выпадения:

а – прямой кишки; б – слизистой; в – всех слоев прямой кишки

Причиной выпадения слизистой является значительное разрыхление подслизистого слоя стенки кишки. Выпадение всех слоев кишки связано с ослаблением связочного аппарата прямой кишки.

Выпадению способствуют частые поносы и запоры, кашель, поднятие тяжестей, хронический геморрой, ослабление сфинктера прямой кишки, у женщин – разрывы промежности при родах, стариков – атрофия мышц тазового дна.

Вранних стадиях заболевания слизистая выпадает после дефекации, неравномерно по окружности, малоизмененная. Выделяемая слизь вызывает ее раздражение. Выпадение всех слоев кишки напоминает опухоль, а значительное выпадение принимает колбасовидную форму.

Втечении заболевания выделяют три стадии:

•первая стадия – выпадение происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;

•вторая стадия – выпадение при кашле, чихании, физической нагрузке. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, необходима помощь руки;

•третья стадия – выпадение происходит при ходьбе, принятии вертикального положения.

318

Длительное нахождение выпавшей кишки снаружи сопровождается высыханием и изъязвлением слизистой. Кишка мо-

жет ущемляться и некротизироваться.

Неотложная помощь при свежем выпадении (без признаков некроза кишки) требует расслабления сфинктера введением наркотических обезболивающих, применением наркоза, обильного смазывания выпавшей кишки (слизистой) вазелиновым маслом (любая мазь) и медленного, без насилия, вправления, после чего в прямую кишку ставится мазевой тампон и пациенту назначается постельный режим. При невозможности вправления пациент доставляется в стационар.

У взрослых обычно консервативные методы не приводят к выздоровлению. Оперативные способы направлены на укрепление связочного аппарата.

Патология сосудов

Сердечно-сосудистая система представлена большим и малым автономными кругами кровообращения. Малый круг обеспечиваетпроцессгазообменасокружающейсредой,большой– процессы жизнедеятельности всего организма. Артериальная сосудистая сеть по мере удаления от сердца ветвится, постепенно уменьшаясь в диаметре сосудов, переходит в капиллярную сеть, на уровне которой происходят все виды диффузии газов и продуктов обмена. Капилляры дают начало венозной сети, несущей образовавшиеся в результате жизнедеятельности тканей шлаки и углекислоту к сердцу, выполняющему роль синхронного для большого и малого кругов кровообращения насоса.

Коарктация – врожденное или приобретенное в результате воспаления стенки сужение артерии на ограниченном участке. Чаще всего приходится сталкиваться с коарктацией аорты, подключичных и сонных артерий. Клинически патология проявля-

ется отставанием в развитии дистальнее сужения участков тела. Артерио-венозные свищи – врожденные соустья (сообще-

ния) между артерией и веной. Классическим примером этой патологии является Баталов проток – соустье между начальным отделом аорты и стволом легочной артерии. Патология способствует прогрессирующему нарастанию легочной гипертензии. Своевременное лечение (перевязка протока) ведет к полному излечению.

319

Аневризма– расширение просвета артерии на ограниченном участке в результате врожденной или приобретенной слабости сосудистой стенки. Наиболее частая локализация – аорта.

Различают аневризмы:

•истинные – стенка аневризмы соответствует строению стенки сосуда. Клинически аневризма проявляется только при

ееразрыве. Обычно она выявляется случайно при обращении по поводу других заболеваний;

•ложные – стенкой аневризмы является соединительнотканная капсула, возникшая вокруг пульсирующей гематомы, образовавшейся при повреждении сосуда. Большие аневризмы могут сдавливать рядомлежащие органы;

•расслаивающие – гематома образуется между слоями стенки артерии при повреждении ее интимы. Расслаивающие аневризмы обычно протяженные. Отслоившийся участок стенки полностью закрывает просвет не только самой артерии, но и устья артерий, отходящих от ее основного ствола, нарушая

жизнедеятельность ряда жизненно важных органов. Облитерация – сужение просвета сосуда за счет патологи-

ческого разрастания и деформации внутренней оболочки (ин-

тимы).

Тромбоз – постепенное закрытие просвета сосуда нарастающим кровяным сгустком, фиксированным к сосудистой стенке. Свободный конец его свободно колеблется (флотирует) током крови и склонен к отрыву.

Эмболия – внезапное закрытие просвета сосуда свободно перемещающимся током крови телом: атеросклеротической бляшкой, оторвавшимся тромбом, каплей жира, воздухом, бактериальным сгустком. Эмболы всегда оседают в местах сужений просвета сосуда, соответствующим местам их ветвления. Оторвавшиеся тромбы из венозной системы поражают малый круг кровообращения, а тромбы, образующиеся в полостях камер сердца, – большой, при условии отсутствия дефектов перегородок сердца.

Патология сосудистого русла связана с врожденным дефектом сосудистой стенки или его просвета либо приобретенным в результате травмы или заболевания. Все они ведут к острой либо

хронической артериальной или венозной недостаточности.

Острая артериальная недостаточность. Острая артериальная недостаточность развивается при внезапном прекращении артериального кровотока в бассейне поврежденного сосуда.

320