Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfПри менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария – симптом «стоп» (при повторной рентгенографии барий остается на прежнем уровне). При инвагинации во время ирригоскопии определяется симптом «трезубца» (барий огибает контуры инвагинированной петли кишки).
Диагноз острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе ставится на основании наличия схваткообразной или сильнейшей постоянной боли по всему животу без иррадиации, задержки стула и газов, вздутия живота.
В последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступили место спаечной непроходимости. Причиной толстокишечной непроходимости чаще является опухолевый процесс, поэтому нет сильнейших схваткообразных болей, а метеоризм, задержка стула и газов связываются с частыми колитами в пожилом возрасте.
Пациенты с острой кишечной непроходимостью доставляются в приемный покой стационара, где после обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется дальнейшая тактика.
Схваткообразная боль, отсутствие стула с прекращением отхождения газов и чаши Клойбера – классическая триада симптомов при острой кишечной непроходимости.
Лечение низкой кишечной непроходимости начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса «ПАКАЖ». Диагностический – в том, что позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы. Лечебный – устраняет копростаз. Неполное опорожнение воронки (симптом Цеге – Мантейфеля) может быть при опухоли или завороте сигмовидной кишки.
ПАКАЖ (цифрами указан порядок выполнения процедур):
•паранефральная блокада (2);
•атропин (1);
•клизма сифонная (4);
•желудок (промывание) (3) .
Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.
Операция заключается в ликвидации препятствия (разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др.) и должна выполняться не позже, чем через 2 ч после установления диагноза.
301
Особенности ухода. Пациенты поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием, поэтому в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины необходимо неоднократно доставлять пациента в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией. В послеоперационном периоде внимание медперсонала направлено на устранение нарушений водно-солевого баланса и интоксикации, восстановление перистальтики. Низкая ОКН часто заканчивается наложением кишечного свища, и от качества ухода за ним во многом зависит результат операции и жизнь пациента.
Перитонит
Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на верхний и нижний этажи, сообщающиеся между собой по латеральным каналам и щель между передней брюшной стенкой и кишкой. Брыжейка тонкого кишечника делит нижний этаж брюшной полости на правый и левый синусы, последний сообщается с полостью малого таза. Малый таз у женщин маткой делится на передний и задний карманы. Верхний этаж брюшной полости имеет правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и полость малого сальника. Полость малого сальника через Винслово отверстие сообщается с подпеченочным пространством.
Большой сальник – складка брюшины, свисающая с поперечно-ободочной кишки – «жандарм брюшной полости» – всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его путем образования спаек, т.е. выполняет роль биологического тампона.
Перитонит – воспаление брюшины, проявляющееся общим септическим процессом и является основной причиной летального исхода при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Причины перитонита: повреждения органов брюшной полости, острые хирургические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости, гематогенный занос инфекции, нарушения кровообращения в органах брюшной полости, распространение инфекции из забрюшинного пространства и др.
302
Классификация перитонита:
•асептический и инфекционный (микробный);
•травматический, воспалительный, послеоперационный;
•по характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и др.;
•по распространенности: местный (ограниченный и без отграничения), разлитой, общий;
•по микробной флоре: стафилококковый, пневмококковый и др.
Перетонит имеет три фазы развития.
Реактивная фаза (до 24 ч) – ее можно охарактеризовать как реакцию организма на инфицирование брюшной полости. Преобладают симптомы местного раздражения брюшины. Выраженность их зависит от скорости развития воспалительного
процесса.
Токсическая фаза (фаза «цветущего» перитонита, 24– 72 ч): выраженная реакция организма на поступление в общий кровоток токсинов, метаболитов, высвобождающихся биологически активных веществ. Токсины, всасываясь из живота, нарушают деятельность ЦНС, важнейших органов и систем, нервного аппарата кишечника, что ведет к его парезу. Нарушение перистальтики активирует процессы брожения – вздувается живот. Высокое стояние диафрагмы нарушает дыхание. Расстройство всасывающей и барьерной функции кишечника усиливают интоксикацию, нарушает водно-солевой баланс. Скопление жидкости в брюшной полости ведет к расстройству гемодинамики и сердечной недостаточности. Таким образом, в патогенезе перитонита играют роль патогенные микробы и паралитическая кишечная непроходимость, являющаяся причиной нарастающей полиорганной недостаточности. Кишечная непроходимость при воспалении брюшины – осложнение
перитонита.
Терминальная фаза (более 72 ч) – характеризуется выраженной и прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
Клиническая картина перитонита зависит от возбудителя, тяжести повреждения органов, количества попавшего в брюшную полость содержимого, сроков от начала заболевания.
При заболеваниях органов брюшной полости перитонит развивается постепенно и начинается с признаков поражения первично заболевшего органа. Больной принимает вынужденное положение – чаще на боку с приведенными к животу бедрами. Учащается пульс, нарастает воспалительный синдром и общее недомогание.
303
Вслучаетравмыживота,прободенияпологооргананаблюдается довольно четкая фазность развития клинических проявлений.
Послеоперационные перитониты развиваются медленно, скрытно, на фоне принимаемых обезболивающих и антибиотиков. Перитонит в результате несостоятельности швов начинается с неакцентированного упоминания пациентом о приступе боли, возникшем при кашле, изменении положения тела, поэтому любое, даже незначительное изменение в состоянии пациента в раннем послеоперационном периоде или отделяемого по дренажам требует немедленного вызова врача.
Впервый день у заболевшего нет никаких угрожающих симптомов, могущих вызвать беспокойство даже у опытных специалистов и поставить диагноз, особенно в раннем послеоперационном периоде. Нервно-рефлекторная фаза, четко выраженная при прободной язве, может пройти незамеченной при несостоятельности швов на кишечнике. Возможная тошнота и рвота носят рефлекторный характер.
К общим симптомам перитонита относят повышение температуры, тахикардию, изменение формулы крови, выраженность которых пропорциональна нарастанию интоксикации, связанной с всасыванием токсических веществ. Симптом «ножниц» – нарастание частоты пульса опережает рост температуры – плохой прогностический признак. Дыхание при перитоните, вначале учащенное, становится поверхностным и затрудненным из-за вздутия живота. Язык сухой, обложен беложелтым налетом, болезненный блеск глаз. Сочетание токсемии
игипотонии проявляется акроцианозом, нитевидным пульсом. Наконец боли в животе исчезают совсем, появляется эйфория на фоне тяжелого состояния. Живот вздут, отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Перистальтики нет – «гробовая тишина», прослушиваются только проводные тоны сердца. Газы не отходят, исчезает важный признак перитонита – напряжение мышц. В отлогих местах живота определяется скопление воспалительного экссудата. В терминальной стадии характерен внешний вид больного: нос заостряется, глаза западают, сознание затемнено, акроцианоз – «перитонеальное лицо» (лицо Гиппократа).
Выраженные изменения в общем и биохимическом анали-
зах крови.
Неотложная помощь при подозрении или выявлении клиники перитонита требует немедленной доставки пациента в хирургический стационар в положении лежа с приподнятым
304
изголовьем. Можно положить холод на живот. Инфузионная терапия – по показаниям. Объем ее зависит от тяжести состояния пациента и длительности транспортировки.
Запрещается:
•вводить обезболивающие;
•давать питье;
•выполнять клизмы;
•промывать желудок;
•прикладывать согревающие компрессы. Принципы лечения:
•кратковременная предоперационная подготовка с целью стабилизации функции жизненно-важных органов;
•операция проводится под общим обезболиванием. После устранения причины перитонита и санации брюшной полости оставляются дренажи для подведения медикаментов и контроля характера отделяемого;
•инфузионная терапия направлена на снижение интоксикации, восстановление функции органов и систем, восстановление перистальтики;
•применение методов детоксикации (перитонеальный и гемодиализ, гемосорбция и т. д.) и иммунотерапия способствуют скорейшему устранению интоксикации и разрешению воспа-
лительного процесса.
Особенности ухода. Пациенты поступают в тяжелом состоянии, морально подавленные и без обследования. На предоперационную подготовку, включая инфузионную терапию и необходимое обследование, отводится 2 ч.
Подготовка операционного поля производится по принятой методике для экстренных больных.
После операции пациенты с перитонитом поступают в отделение интенсивной терапии и находятся под постоянным наблюдением до полного выхода из наркоза, затем им придается полусидячее положение. Дренажи подсоединяются к мешкам для сбора отделяемого. Соблюдается правило «трех катетеров». Осуществляется контроль за количеством и характером отделяемого, диурезом. После удаления желудочного (кишечного) зонда может развиться застой в желудке. При появлении признаков переполнения желудка (икота при отсутствии перистальтики и вздутии живота, рвота застойного характера) необходимо аспирировать содержимое и промыть желудок слабым содовым раствором. Восстановление перистальтики требует специальных мероприятий:
305
•раннего назначения дыхательной гимнастики, активации движений в постели;
•адекватного обезболивания;
•постоянной аспирации желудочного и кишечного содержимого;
•подкожного введения прозерина (0,05 % – 1,0);
•паранефральной новокаиновой блокады;
•внутривенного капельного введения гипертонических растворов (10 %-ного хлорида натрия до 100 мл);
•постановки гипертонических клизм и газоотводных трубок;
•применения согревающих компрессов на переднюю брюшную стенку;
•переливания достаточного количества жидкостей, в том числе электролитов и белков, контроля уровня калия.
Высокое стояние диафрагмы способствует развитию гипоксии и застойных пневмоний, что требует назначения увлажненного кислорода, щелочных ингаляций, вибромассажа и др.
Энтеральное питание назначается только после восстановления перистальтики кишечника.
Грыжи живота
Грыжа – выхождение органов брюшной полости через естественный или искусственный дефект в остове брюшной стенки при сохранении целостности внутренней и наружной оболочек (брюшины и кожи).
Причины:
•физическое насилие (повышение внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, запоры, кашель, затруднение мочеиспускания и др.);
•анатомическая слабость стенки.
Сопутствующие факторы: похудание, возраст, ожирение. Классификация:
•врожденные и приобретенные (рис. 112, б, в);
•истинные и ложные (травматические – нет грыжевого мешка);
•наружные и внутренние;
•вправимые и невправимые;
•осложненные и неосложненные;
•скользящие: одна из стенок грыжевого мешка – орган (на рис. 112, а – стенка мочевого пузыря).
Приобретенные грыжи бывают еще травматические, рецидивные, послеоперационные.
306
Рис. 112. Грыжи живота:
а – скользящая; б – врожденная; в – приобретенная
Рис. 113. Локализация грыж:
а – пупочная; б – двусторонняя прямая паховая; в – левосторонняя косая паховая
По локализации грыжи бывают пупочные, паховые (прямые и косые (рис. 113)), бедренные, белой линии живота, диафрагмальные и др. (см. цветную вклейку).
По степени развития грыжи бывают начальные, неполные, полные, громадные.
Врожденные грыжи детского возраста (эмбриональные, пупочного канатика, с оформленным пупочным кольцом) и взрослых.
Элементы грыжи: грыжевые оболочки, грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое. В грыжевом мешке различают: дно, тело, шейку, устье.
307
Признаки неосложненной грыжи:
•боль в области выпячивания, усиливащаяся при физической нагрузке;
•наличие опухолевидного образования, увеличивающегося при кашле «симптом кашлевого толчка», натуживании, уменьшающегося или исчезающего при расслаблении (лежа);
•расширенные грыжевые ворота.
При скользящих грыжах присоединяются признаки раздражения органа, участвующего в образовании грыжевого мешка (дизурия, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов).
Причины невправимости:
•сращение грыжевого содержимого с грыжевым мешком;
•образование конгломерата в грыжевом мешке;
•копростаз;
•гигантские грыжи (содержимое не вмещается в брюшную полость).
Пупочные грыжи бывают у взрослых и детей. У новорожденных встречаются эмбриональные грыжи (брюшная стенка недоразвита), грыжи пупочного канатика и грыжи с оформленным пупочным кольцом. Первые две разновидности лечатся только оперативно, лечение последних начинается с консервативного (предотвращение сильного плача, запоров, применение «пелотов»). Операция выполняется при отсутствии успеха от консервативных методов и в более позднем возрасте.
В раннем детском возрасте и в случаях, когда риск операции крайне высок применяются бандажи, препятствующие выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Это паллиатив, не излечивающий, а только препятствующий увеличению грыжи и приносящий облегчение.
Радикальный метод – грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из методов.
Противопоказания: тяжелые изменения со стороны органов и систем, накануне родов, воспаление в области грыжи.
Осложнения грыжи:
•ущемление;
•воспаление грыжевого содержимого;
•копростаз (каловый завал).
Ущемление – внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (ущемляющее кольцо) с нарушением кровообращения в грыжевом содержимом. Составляет 7–10 % от всех грыжесечений.
308
Виды ущемления:
• эластичное:
–пристеночное (Рихтера);
–ретроградное (Майдля);
–интерстициальное (ущемление содержимого между слоя-
ми брюшной стенки);
• каловое.
Клиника ущемления:
• внезапная сильная боль в животе и в месте грыжевого вы-
пячивания;
• грыжевое выпячивание становится резко болезненным,
твердым и перестает вправляться;
• часто сопровождается рефлекторной рвотой. Клиническая картина дополняется симптомами пораже-
ния ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано появляются и нарастают признаки странгуляционной кишечной непроходимости. Быстро нарастают признаки перитонита
иинтоксикация.
Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемленном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, перитонита. Особенно опасно ретроградное ущемление, которое
всегда заканчивается перитонитом.
Вправленная грыжа – грыжа, вправившаяся по дороге в стационар или во время подготовки к операции. Такие пациенты требуют стационарного наблюдения, так как может вправиться
омертвевший орган.
Каловое ущемление происходит при постепенном скоплении кишечного содержимого в грыжевом мешке с образованием каловых завалов, переполнением приводящего отрезка кишки и нарушением кровообращения в стенке переполнен-
ной петли (характерно для толстой кишки).
Интерстициальное ущемление встречается чаще при попытках вправления грыжи, когда грыжевое содержимое оказывается между слоями брюшной стенки, оставаясь ущемленным в грыжевых воротах (ложное вправление).
Диагноз ставится на основании анамнеза, сильной боли и плотного резко болезненного выпячивания, появившегося одновременно с болевым синдромом.
309
Тактика: в связи с непосредственной угрозой ущемления для жизни пациента показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение и операция.
Нельзя:
•вправлять (можно вправить омертвевший участок кишки или осуществить ложное вправление);
•теплые ванны (ускоряют некроз);
•слабительные (усиливают перистальтику);
•клизмы (повышают давление в кишке);
•обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ от операции).
Лечение – экстренная (не позже, чем через 2 ч от заболевания) операция.
Амбулаторная подготовка пациента к плановой операции включает:
•обучение пациента мочиться лежа;
•санацию бронхиального дерева;
•устранение запора;
•при больших грыжах – тренировочное вправление грыжевого содержимого: одномоментное вправление большого количества содержимого грыжевого мешка резко повышает внутрибрюшное давление, ведет к высокому стоянию диафрагмы и способствует развитию острой дыхательной недостаточности. Для адаптации брюшной полости к повышенному давлению грыжевое содержимое периодически, постоянно увеличивая время вправления, вправляют в положении лежа
вбрюшную полость и удерживают бандажом либо живот туго бинтуют простыней. Бинтование сохраняется до появления затруднения дыхания. Пациент считается подготовленным, если длительное вправление грыжевого содержимого не вызывает одышки.
Подготовка пациента в отделении накануне плановой операции:
•за сутки до операции назначается слабительное (касторовое масло);
•вечером очистительная клизма и гигиеническая ванна;
•седативный препарат на ночь;
•утром запрещается есть и пить;
•бреется операционное поле;
•после опорожнения мочевого пузыря за 40 мин до операции выполняется премедикация.
В операционную пациент доставляется на каталке в положении лежа.
310