Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfКлинические проявления:
•печеночная колика;
•увеличение печени;
•желтушность склер, слизистых и кожных покровов;
•зуд кожи;
•билирубинурия (белая пена);
•билирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина;
•кал обесцвечен (нет стеркобилина);
•нет уробилина в моче;
•растет щелочная фосфатаза, холестерин;
•незначительный рост трансаминаз.
Неотложная помощь:
•запрещается прием пищи;
•холод на правое подреберье;
•спазмолитики: папаверин, но-шпа;
•транспортировка в стационар.
Особенности послеоперационного ухода. В послеоперационном периоде важны скорейшее восстановление перистальтики кишечника и предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
•парентеральное питание проводится до появления перистальтики и отхождения газов (2–3 дня);
•придается возвышенное положение изголовья;
•постельный режим сохраняется до удаления дренажной трубки (2–3 дня);
•уход за дренажами и контроль по ним отделяемого;
•динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧД, ЦВД, температурой, диурезом, повязкой;
•ЛФК (дыхательная гимнастика), поверхностный массаж
иФТЛ (щелочные ингаляции).
Швы снимаются при открытой холецистэктомии на 7–9-е сутки, при лапороскопической – на 5–6-е сутки.
Длительность реабилитации и диспансерного наблюдения зависит от тяжести заболевания, течения послеоперационного периода, возраста и сопутствующих заболеваний. Рекомендуется маложирная, преимущественно молочно-растительная пища, а главное – частое (5–6 раз в сутки), исключающее переедание, питание.
291
Панкреатит
«Панкреас» (греч.) – мясистый орган. Железа, весом 60– 115 г, смешанной секреции, расположена забрюшинно поперечно на уровне 1–2-го поясничных позвонков, рядом с чревным и брыжеечным нервными сплетениями, имеет дольчатое строение, головку, тело и хвост. Головка железы прилежит к 12-перстной кишке, хвост достигает селезенки. Позади железы проходят нижняя полая вена и аорта, вдоль ее – селезеночные сосуды. Спереди железа прикрыта желудком. От передней поверхности ее начинается брыжейка поперечной ободочной кишки. Железа обильно кровоснабжается и иннервируется. В сутки вырабатывает 500–800 мл панкреатического сока, который в неактивном состоянии по Вирсунговому протоку, расположенному внутри железы, поступает в 12-перстную кишку. Вирсунгов проток перед сфинктером Одди в 80 % сливается с общим желчным протоком. В ряде случаев имеется добавочный (Санториниев) проток. В кишечнике сок активируется и участвует в расщеплении белков, жиров и углеводов. Как эндокринная железа вырабатывает инсулин клетками Лангерганса,
расположенными в хвосте поджелудочной железы.
Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы.
Пусковыми механизмами могут быть инфекция, аллергия, однако основная причина – это нарушение диеты: обилие жирной пищи, особенно принятой натощак, злоупотребление спиртным.
Затруднение оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку сопровождается развитием внутрипротоковой гипертензии. При этом выделяемые ферменты активируются в самой железе и начинается процесс самопереваривания (аутолиз). Развивается отек поджелудочной железы, который без лечения быстро переходит в деструктивные формы: геморрагический и жировой некроз.
Классификация: интерстициальный отек, панкреонекроз (геморрагический, жировой), гнойный панкреатит.
По распространенности – локальный, субтотальный, тотальный.
По периодам заболевания – гемодинамических нарушений (1–3 сут); функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5–7 сут); постнекротических осложнений (3–4 нед.).
Начальной стадии панкреатита характерна триада Мондора: боль, рвота, метеоризм. Боль возникает в эпигастрии, быстро
292
становится нестерпимой (может по интенсивности напоминать прободение язвы) и принимает характер опоясывающей. При поражении головки железы она иррадиирует в правую надключичную область (симптом Мюсси – Георгиевского), при поражении хвоста – в левую надключичную (симптом Березнеговского) и левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо – Робсона). Воспаление поджелудочной железы переходит на брыжейку поперечно-ободочной кишки, что нарушает ее перистальтику вызывает вздутие верхнего этажа брюшной полости (симптом Кэртэ). Отек поджелудочной железы затрудняет определение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). Рвота многократная, не приносит облегчения. Появляющиеся признаки нарушения микроциркуляции: акроцианоз (симптом Мондора), цианотичные пятна по боковым стенкам живота (симптом Холстеда), пупочной области (симптом Грюнвальда) – плохой прогностический признак. Повышаются температура тела, амилаза крови и диастаза мочи. В общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выраженные изменения биохимического анализа крови: снижение общего белка, рост аминотрансфераз, нарушения электролитного состава. Поражение хвоста железы может сопровождаться повышением глюкозы крови. Снижение диастазы без улучшения состояния с повышением уровня сахара крови – плохой прогностический признак. Отек головки поджелудочной железы может нарушать поступление желчи в кишечник и сопровождаться желтухой.
Диагноз острого панкреатита на догоспитальном этапе ставится на основании сильной постоянной боли опоясывающего характера с эпицентром в эпигастрии, типичной иррадиации
и выраженного диспептического синдрома.
Неотложная помощь требует быстрейшей доставки пациента в стационар, так как исход заболевания напрямую зависит от своевременно начатого лечения. При уверенности в диагнозе доврачебная помощь:
•запрещается прием пищи и воды;
•при наличии – холод на эпигастральную область;
•спазмолитические средства: глицерил тринитрат 0,5 мг
сублингвально, 2 мл 2 %-ного дротаверина или 2–4 мл 2 %-ного папаверина, внутривенно 1–2 мл 0,2 %-ного платифиллина на 500 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 5 %-ного раствора глюкозы;
• внутривенное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина;
293
•антигистаминные лекарственные средства: 1 мл 1 %-ного раствора дифенгидрамина или внутримышечно 2 мл (2 мг) клемастина;
•кортикостероидные гормоны: внутривенно 90–120 мг преднизолона при снижении АД;
•экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Обследование при остром панкреатите включает опреде-
ление амилазы, трансаминаз и сахара крови, диастазы мочи. Выполняется УЗИ поджелудочной железы (КТ), ФГДС (для исключения прободной язвы). Панкреатография в остром периоде – небезопасна! При неясном диагнозе выполняется лапороскопия.
Лечение острого панкреатита начинается с консервативного, направленного на ликвидацию боли и спазма сфинктеров
ипротоков, на подавление экзогенной секреции железы и активности ее ферментов, восстановление гомеостаза, устранение интоксикации и профилактики осложнений в подостром
иотдаленном периодах. Операция в остром периоде показана в случае развития перитонита и отдаленном периоде при лече-
нии кист и свищей.
Особенности ухода. Течение панкреатита, даже при комплексном лечении, часто осложняется панкреатогенным психозом, поэтому медицинский персонал должен постоянно наблюдать за адекватностью поведения пациентов.
Панкреатический сок обладает высокой переваривающей способностью, что требует тщательного ухода за кожей при наличии свища.
Пациенты при улучшении состояния склонны к нарушению больничного режима.
При выписке им рекомендуется строгое соблюдение режима питания, исключение острой пищи не менее 6 месяцев. Злоупотребление спиртным является одной из наиболее частых при-
чин повторных приступов и хронических форм заболевания. Хронический панкреатит в большинстве своем является
продолжением острого процесса. В основе его лежит развитие воспалительно-склеротических изменений в ткани железы, ведущих к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции.
Обострения обусловлены нарушением диеты и хроническими заболеваниями органов гепатодуоденальной зоны, способствующие повышению внутрипротокового давления, забросу в вирсунгов проток желчи. Каждое обострение способствует
294
разрастанию фиброза в части поджелудочной железы или во всей поджелудочной железе.
Различают отечную, склерозирующую, калькулезную формы хронического панкреатита.
По клиническим проявлениям могут быть:
•безболевая, в основе которой лежит расстройство секреторной функции, проявляющаяся расстройством пищеварения, нарастанием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике;
•болевая с постоянными болями, часто сопровождающимися рвотой, вздутием живота и поносами;
•псевдотуморозная с преимущественной локализацией воспалительного процесса в головке железы, сопровождающаяся болевым синдромом, потерей веса и явлениями механической желтухи.
Камни в протоке и деформация его просвета способствуют образованию кист поджелудочной железы.
Повреждения и заболевания селезенки
Селезенка – непарный паренхиматозный орган, весом 150– 250 г, расположена под левым куполом диафрагмы на уровне 9–11-го ребер. Диафрагмальная поверхность выпуклая, внутренняя (висцеральная) – вогнутая. Кровоснабжается селезенка одноименной артерией, отходящей от чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется в портальную вену. Селезенка выполняет две функции. Белая пульпа является частью иммунной системы, красная – удаляет дефектные эритроциты («кладбище эритроцитов»). Увеличение селезенки – спленомегалия – может сопровождаться повышенным захватом (гиперспленизм) и разрушением форменных элементов крови и быть причиной ряда заболеваний, в том числе и анемии.
Пороки развития: отсутствие селезенки, добавочная селезенка, блуждающая селезенка.
Повреждения селезенки возможны при ударе в проекции 6–11-го ребер грудной клетки слева, падении с высоты, сдавлении грудной клетки, ножевых и огнестрельных ранениях. Возможны самопроизвольные разрывы при патологических ее изменениях после перенесенных тифа, малярии.
Виды повреждений:
•открытые и закрытые;
•с разрывом капсулы;
295
•подкапсульные;
•с отрывом сосудистой ножки.
Признаки разрыва селезенки зависят от характера ее повреждения.
Для травмы с разрывом капсулы характерны внезапная боль в левом подреберье, иногда с иррадиацией в левую надключичную область, признаки острой кровопотери и шока: нарастающая бледность и слабость, тахикардия, падение гемодинамики, жажда и сухость во рту, головокружение, шум в ушах и нарушение остроты зрения.
Местно: признаки нерезкого раздражения брюшины (зависят от скорости и количества излившейся в свободную брюшную полость крови), вздутие живота, притупление перкуторного звука преимущественно в левом боковом канале (определяется при количестве крови в свободной брюшной полости более 500 мл). Положение пострадавшего вынужденное – лежа на боку с приведенными к животу ногами (уменьшается площадь брюшины, контактирующей с кровью). Характерен симптом «ваньки-встаньки»: после осмотра больного в положении на спине он сразу поворачивается на левый бок и поджимает ноги.
При подкапсульном разрыве селезенки сразу после травмы признаки внутренного кровотечения, в том числе и в свободную брюшную полость, отсутствуют. Дальнейшая клиническая картина зависит от тяжести травмы. Небольшие гематомы могут рассосаться и образуются кисты. Гематомы и кисты могут стать причиной абсцесса селезенки.
Разрыв капсулы может произойти через несколько часов или даже несколько недель после травмы – двухэтапные разрывы. При поздних разрывах диагносцировать причину внутрибрюшного кровотечения бывает затруднительно, так как следы первичной травмы (кровоподтеки в области ребер, боль) часто к моменту разрыва капсулы уже проходят. В таких случаях молодым женщинам с клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения при плохо собранном анамнезе ставится ошибочный диагноз – «внематочная беременность».
Наиболее тяжелое кровотечение наблюдается при отрыве
сосудистой ножки.
На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в инфузионной терапии с целью поддержания гемодинамики (см. шок) и в положении лежа скорейшей доставки пострадавшего в хирургический стационар.
296
При наличии в анамнезе травмы в область левой реберной дуги или нижнюю половину грудной клетки пациента необходимо доставить в стационар даже при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения.
Методы обследования: УЗИ, КТ, ангиография, исследование красной крови.
Лечение оперативное.
Спленомегалия – увеличение селезенки, наблюдается при тромбофлебите селезеночных вен, малярии, сепсисе и др. Вес ее может достигать 1 кг. Больной испытывает боль и тяжесть в левом подреберье. Наблюдается анемия, возможны кровоте-
чения из варикозно расширенных вен желудка.
Инфаркт селезенки развивается при эмболии ветвей селезеночной артерии. Проявляется сильной ишемической болью в левом подреберье, сопровождаемой подъемом температуры
и воспалительным синдромом.
Абсцессы селезенки возникают при различных септических процессах, в результате нагноения кист. Могут быть единичные
имножественные. Клиника проявляется выраженным болевым
ивоспалительным синдромами. Абсцессы могут осложняться
перитонитом, левосторонним плевритом.
Первичные опухоли селезенки бывают редко, обычно в виде саркомы. На злокачественную природу опухоли указывает быстрый ее рост.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость (ileus) – заболевание, в основе которого лежит нарушение продвижения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.
Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом.
Непроходимость встречается в 3,5–4%, но летальность достигает 20–40 %.
Причины летальности: поздняя госпитализация, возраст, рост спаечной непроходимости, диагностические и тактические ошибки.
Классификация:
•врожденная (атрезия) и приобретенная;
•динамическая:
–спастическая (полностью закрывается просвет кишки);
–паралитическая (исчезает перистальтика);
297
• механическая:
–обтурационная (закрытие просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке);
–странгуляционная (нарушается кровообращение в петле
кишки за счет сдавления сосудов брыжейки. Линия пережатия кишки и брыжейки называется странгуляционной бороздой.
По уровню непроходимости:
•тонкокишечная;
•толстокишечная.
Отдельно выделяется спаечная непроходимость, которая может быть и обтурационной и странгуляционной. У детей
причиной непроходимости может быть инвагинация. Причины динамической непроходимости:
• спастической:
–заболевания спинного мозга;
–отравления свинцом, морфином и др.
–паралитической:
–перитонит;
–панкреатит;
–тампоны и дренажи в брюшной полости;
–гипокалиемия;
–операция;
–повреждение вагуса.
Причины механической непроходимости (рис. 110):
•опухоль;
•каловые камни;
•сдавление из вне (опухоль, киста);
Рис. 110. Механическая непроходимость:
а – спазм петли кишки; б – каловый камень в просвете кишки
298
•воспаление и отек стенки кишки;
•глисты;
•инвагинация в начальной стадии;
•спайки (пережимают только просвет кишки без сдавления
сосудов брыжейки).
Причины странгуляционной непроходимости (рис. 111):
•ущемление петли кишки;
•инвагинация со сдавлением брыжейки;
•узлообразование;
•заворот;
•спайки (пережимают не только просвет кишки, но и сосуды брыжейки).
В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем с расстройством микроциркуляции в стенке кишки и нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание
Рис. 111. Странгуляционная непроходимость:
а– ущемление петли кишки; б – инвагинация со сдавлением брыжейки;
в– узлообразование; г – заворот
299
веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости. Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.
В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника ее может развиваться постепенно (опухоль толстой кишки – низкая ОКН) или внезапно – при высокой механической ОКН.
Боль нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу – «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При странгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения приводящей петли кишки и нарушения кровообращения в ней.
У худых людей в стадии компенсации наблюдается видимая на глаз перистальтика. На высоте боли перистальтирующая петля кишки становится твердой.
Ассиметрия живота объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки (симптом Валя). При перкуссии над раздутой петлей – тимпанит.
Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого).
Чем раньше появляется рвота и чем мучительнее, тем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом (антиперистальтика).
Прекращается отхождение газов и отсутствует стул. Нарастает вздутие живота, но без мышечного напряжения.
В отлогих местах появляется притупление за счет скопления жидкости.
Дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (симптом Обуховской больницы, симптом Грекова).
Приобзорнойрентгенографииопределяютсягоризонтальные уровни (жидкость в просвете кишки занимает нижнюю часть ее петли, а в верхней скапливается газ – чаши Клойбера) и сильно раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (симптом «рыбьего скелета»). Это поздние признаки непроходимости.
300