Уч-к_Хирургия_Минск_2012
.pdfЛегкое спадается, а средостение колеблется в такт дыхания в больную или здоровую сторону – флотация средостения, нарушая кровообращение. Плевра богата рецепторами, бурно реагирующими на контакт с атмосферным воздухом болевым
синдромом. Нарушение дыхания, гемодинамики и сильнейшая боль ведут к развитию плевро-пульмонального шока;
•клапанный (нарастающий, напряженный) (см. рис. 100, в, г): с каждым вдохом давление воздуха в плевральной полости становится больше: легкое сдавливается, средостение смещается в здоровую сторону. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при лоскутной ране легкого, повреждении бронхов, буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс) и всегда сопровождается быстро нарастающей подкожной эмфиземой
иэмфиземой средостения. Дыхание на стороне повреждения резко ослаблено или отсутствует, при перкуссии – коробочный звук. Скапливающийся воздух в средостении и плевральной полости сдавливает полые вены, снижая приток крови к сердцу, легким, уменьшает объем грудной клетки – развиваются тяжелейшие гипоксия и нарушение гемодинамики (смешанная гипоксия): быстро нарастают одышка, цианоз, тахикардия, снижается пульсовое давление. Повреждение ткани легкого
икрупного бронха сопровождается кровохарканием. Двусторонний открытый пневмоторакс быстро заканчивается летально от острой дыхательной недостаточности.
Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс не связан с травмой и возникает при резком повышении внутриплеврального давления (кашель, физическое напряжение). Разрыв субплеврально расположенной буллы сопровождается острой колющей болью, стеснением в груди, затруднением дыхания, акроцианозом.
Исход клапанного пневмоторакса зависит от скорости коллабирования легкого и степени смещения средостения.
Спадение (коллабирование) легкого ведет к шунтированию легочного кровотока, поэтому к дыхательной гипоксии (уменьшение дыхательного объема) присоединяется циркуляторная (кровь, протекая через спавшееся легкое, не обогащается кислородом).
Кратко симптомы повреждения грудной клетки можно объединить в три группы симптомов:
•общие – нарушение дыхания и кровообращения, кровопотеря, шок;
•местные – боль, припухлость, признаки повреждения каркаса грудной клетки;
251
• специфические – пневмо- и гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье.
Диагноз подтверждается аускультацией, перкуссией, рент-
генологически.
Неотложная помощь при закрытых повреждениях грудной клетки. Закрытый пневмоторакс требует доставки пострадавшего в лечебное учреждение для исключения повреждения внутренних органов.
Необходимо:
•обезболить: внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола, подкожное или внутривенное введение 1 мл 2 %-ного тримеперидина, внутривенное или внутримышечное введение 10–30 мг кеторолака;
•при множественных переломах ребер выполнить паравертебральную блокаду на стороне повреждения из двух точек (2–3-й и 7–8-й позвонки) 0,5 %-ным прокаином, отступив на 2 см от остистых отростков.
При окончатых переломах более двух ребер грудную клетку не бинтовать, место «западения» грудной клетки выполнить мягким ватно-марлевым пелотом, который фиксируется к грудной клетке пластырем.
При клапанном пневмотораксе надо предотвратить сдавление легкого, создав условия для удаления поступающего
воздуха пункцией (рис. 101) плевральной полости во втором
Рис. 101. Место пункции при клапанном пневмотораксе
252
межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра (толстой иглой Дюфо; зажимом после надсечения кожи с постановкой дренажа). Длительное дренирование плевральной полости осуществляется с помощью дренажа по Бюлау: палец от перчатки с небольшим надрезом одевается на удлинительную трубку и погружается под воду. При выдохе воздух свободно выходит по дренажу из плевральной полости, а при вдохе перчатка спадается, препятствуя обратному попаданию
воздуха и жидкости в плевральную полость.
Неотложная помощь при открытых повреждениях груди:
•обезболить введением метамизола, тримеперидина, кеторолака;
•открытый пневмоторакс следует как можно раньше превратить в закрытый путем наложения окклюзионной (герметичной) повязки, используя полиэтилен, клеенку, прорезиненную ткань. Повязка укладывается на выдохе непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края повязки выходили за пределы раны не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы;
•наладить ингаляцию кислорода 5–8 л/мин и инфузионную терапию;
•доставить в положении полусидя в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационара.
Пострадавшие нуждаются в постоянном наблюдении, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса. Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха, нарастание цианоза), то проводится пункция плевральной полости на стороне повреждения во втором межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра.
Вслучае небольшого раневого отверстия повязку можно временно снять.
Ранящие предметы (нож, шило и др.) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, до-
полнительное удержание рукой при необходимости).
Ушибы и ранения сердца. Закрытые повреждения сердца могут быть в виде ушиба (локальное повреждение) и сотрясения, при котором имеет место диффузное повреждение миокарда. Ушибы сердца вызывают нарушение сократительной
253
способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и нарушение ритма сокращений. Клинически ушиб протекает как ИБС или инфаркт миокарда и проявляется болью в области сердца, редко купируемой нитратами, выраженной слабостью, чувством удушья, тахикардией, снижением АД, холодным липким потом, аритмией.
Доврачебная помощь направлена на поддержание гемодинамики и восстановление сердечного ритма. Назначаются обезболивающие, нитроглицерин, препараты, стабилизирующие сердечный ритм.
Транспортируются пострадавшие при стабильной гемодинамике полусидя, в условиях гипотонии – лежа с приопущен-
ным изголовьем.
Ранения сердца бывают проникающие и непроникающие, сквозные, слепые с повреждением коронарных сосудов и проводящих путей.
Подозрение на ранение сердца возникает при локализации раны в проекции сердца (рис. 102) и крайне быстром развитии критического состояния.
При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери либо тампонады сердца – сдавления сердца в перикарде излившейся кровью, затрудняющей наполнение кровью полостей сердца в диастолу и снижающую сердечный
выброс.
Тампонада сердца. Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Прогноз зависит от скорости развития тампонады, а клиника проявляются тяжелейшим кардиогенным шоком с выраженным падением гемодинамики (коллапс).
Признаки острой тампонады сердца:
• глухость тонов сердца;
254
•низкое АД с мягким частым пульсом и малым пульсовым давлением;
•высокое венозное давление с набуханием шейных вен. В сомнительных случаях и стабильном состоянии диагности-
ке помогает эхокардиография, фиксирующая признаки острого расширения границ сердца и снижение пульсации, а также признаки скопления жидкости в плевральной полости (в плевраль-
ную полость кровь поступает через дефект перикарда).
Плевропульмональный шок. Плевро-пульмональный шок развивается в результате:
•сдавления полых вен, колебания средостения нарушают работу сердца (ОССН);
•маятникообразного передвижения воздуха из одного легкого в другое, спадения и смещения легкого, «парадоксального» дыхания (ОДН);
•раздражения болевых рецепторов плевры;
•внутриплеврального кровотечения.
Особенность плевропульмонального шока в том, что, помимо транспортной гипоксии, связанной с кровопотерей, присутствует и вентиляционная гипоксия. У раненых в грудь с открытым пневмотораксом на первый план выступают нарушения сердечной и дыхательной деятельности с резкой гипоксией: удушье, кашель, быстрое падение АД, нитевидный, частый и
мягкий пульс, цианоз.
Неотложная помощь при ранениях сердца:
•срочная катетеризация двух периферических вен либо центральной вены;
•немедленное начало инфузионной терапии. При отсутствии эффекта – дополнительно инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна обеспечить появление пульса в локтевом сгибе и систолическое АД – 60–70 мм рт.ст.;
•наложение повязки на рану;
•перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и др.);
•немедленная транспортировка пострадавшего в ближайший стационар с оповещением приемного отделения больницы;
255
• в случае нарастания признаков тампонады сердца – пункция и дренирование перикарда толстой иглой или катетером (рис. 103).
Рис. 103. Пункция перикарда
Ранения аорты обычно заканчиваются смертью. При незначи-
тельных внеперикардиальных ранениях формируется гемоторакс.
Неотложная помощь при ранениях аорты заключается в поддержании гемодинамики и скорейшей доставке пострадавшего в положении лежа в ближайший стационар.
Мастит. Мастит – воспаление молочной железы (см. цветную вклейку). Различают лактационный и нелактационный мастит.
Причиной нелактационных маститов чаще являются травмы молочных желез, дисгормональные заболевания, переохлаждения и гематогенный занос инфекции.
Лактационный мастит – воспаление молочной железы во время лактации. Различают ранние и поздние (спустя 6 недель после родов) маститы.
Причинами являются: застой молока, трещины и мацерация кожи сосков.
Способствующие факторы:
•неправильные прикладывание ребенка к груди и техника кормления;
•функциональная неполноценность ареоло-сосковой области;
•ослабленное состояние матери в послеродовом периоде;
•недостаточное соблюдение санэпидрежима.
Наиболее распространенными возбудителями являются стафилококк и стрептококк.
256
Формы мастита: серозная, инфильтративная, деструктивная (абсцесс, флегмона, гангрена).
Клиника мастита начинается с застоя молока, очагового или тотального нагрубания железы. Кормление младенца и сцеживание молока становятся болезненными, уменьшается количество молока. Повышается температура тела до 38–39 °С, часто бывает озноб. Железа увеличивается, появляются одно или несколько болезненных уплотнений внутри. Спустя несколь дней инфильтраты размягчаются, над поверхностно расположенными гнойниками кожа краснеет и становится горячей на ощупь.
Нарушение общего состояния зависит от площади поражения, формы мастита и глубины расположения гнойника. Наиболее тяжело протекают флегмонозные и гангренозные формы мастита.
По локализации различают абсцессы подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные
(рис. 104).
Неотложная помощь заключается в сцеживании застойного молока и придании пораженной железе возвышенного положения. Обязателен осмотр врача.
На ранних стадиях эффективны ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками, сцеживание молока и высокая фиксация железы. При сцеживании необходимо разминать железу между двумя руками, не растирая кожу.
С диагностической целью проводится пункция инфильтрата. Наличие гноя – показание к дренированию гнойника радиальным разрезом. Разрезать ареолу недопустимо! Наиболее целесообразно применение общего обезболивания, особенно при глубокой локализации гнойника и больших размерах железы. Ретромаммарная локализация требует дренирования абсцесса
из разреза под молочной железой.
Рак молочной железы. Рак молочной железы занимает 4-е место среди раковых заболеваний.
Факторы риска:
•генетическая предрасположенность;
•возраст старше 50 лет;
257
•дисгормональные заболевания. Признаки:
•безболезненное, бугристое и малоподвижное уплотнение
вжелезе;
•отсутствие четких границ;
•изменение конфигурации соска (втянутость) и молочной железы;
•«лимонная корка» – уплотнение или втяжение кожи над опухолью;
•появление увеличенных и безболезненных регионарных лимфатических узлов.
Обследование:
•сравнительная пальпация железы;
•трансиллюминация;
•маммография;
•УЗИ;
•цитология отделяемого из соска;
•пункционная и инцизионная биопсия.
Большое значение для ранней диагностики опухолей молочной железы имеет обучение женщин самообследованию молочных желез.
При подтверждении диагноза проводится сканирование костного скелета, рентгенография органов грудной клетки, КТ средостения, УЗИ печени.
Формы рака:
•инфильтративная;
•узловая;
•маститоподобная;
•язвенная (Педжетта – рак соска и ореолы);
•отечная и др.
Классификация ТNМ (Тumor, Nodulis, Мetаstasis):
I степень: опухоль до 3 см, лимфатические узлы не поражены, метастазов нет;
II степень: опухоль до 5 см, единичное поражение подмышечных лимфоузлов, отдаленных метастазов нет;
III степень: опухоль не выходит за пределы железы, множественное поражение подмышечных лимфоузлов, поражение надключичных лимфоузлов;
IV степень: первичная опухоль прорастает соседние органы или имеются отдаленные метастазы независимо от размеров первичной опухоли.
Основным методом лечения является комбинированный метод.
258
Наиболее частыми осложнениями после мастэктомии являются лимфостаз (белый отек), контрактуры плечевого суставы,
тромбофлебит.
Доброкачественные и дисгормональные заболевания молочной железы. Мастопатия – дисгормональное заболева-
ние, в основе которого лежит нарушение функции гормональных органов. Пик заболевания 45 лет. Междольковый фиброз и разрастание соединительной ткани внутри протоков ведет к облитерации просвета протока и образованию кист. Различают узловую, диффузную и смешанные формы мастопатии.
Клинически мастопатия проявляется болезненностью, усиливающейся накануне менструации, образованием плотных или эластичных тяжистых узлов, которые могут быть единичными или множественными.
В диагностике помогают УЗИ, биопсия.
Фиброаденома – доброкачественное образование, составляет 18 % всех узловых образований молочных желез. Пик заболевания 30–35 лет.
Проявляется наличием безболезненного, не спаянного с окружающими тканями плотно-эластичного образования. Достоверный диагноз возможен только с помощью биопсии.
Лечение оперативное в связи с возможностью малигнизации. Гинекомастия – увеличение молочной железы у мужчин –
частое заболевание, связанное с половым метаморфизмом в юношеском и старческом возрасте. Различают истинную (разрастание железистой ткани) и ложную (рост жировой ткани) гинекомастии.
Юношеская гинекомастия обычно подвергается обратному
развитию. Показания к операции определяются индивидуально. Рак легкого. Рак легкого по частоте выходит на первое
место, встречается обычно в возрасте 40–60 лет, чаще болеют мужчины.
Различают центральный (прикорневой) и периферический рак. Клинически центральный рак проявляется упорным сухим кашлем, примесью крови в мокроте (малиновое желе), болью в груди, нарушением дыхания. На рентгенограмме определяется центрально расположенная тень опухоли. При перекрытии просвета бронха видны ателектатические затемнения легких,
которые могут нагнаиваться.
Периферические раки длительно протекают бессимптомно. На рентгенограммах видна округлая тень с малой резкостью границ, которую необходимо дифференцировать чаще всего с пневмонией и туберкулезом.
259
В диагностике центрального рака имеет значение бронхоскопия с прицельной биопсией, КТ, томография, исследование мокроты на атипичные клетки (исследуется свежая мокрота).
Рак легкого (как и абсцессы) может осложняться профузными кровотечениями. При оказании помощи необходимо обеспечить покой, полусидячее положение на больной стороне для предупреждения затекания крови в здоровое легкое, вдыхание увлажненного кислорода. Назначаются дицинон, викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота, препараты подавляющие кашель. С помощью бронхоскопии тампонируется кровоточащий бронх легкого гемостатической губкой, в
операбельных случаях – лобили пульмонэктомия. Абсцессы легких. Абсцессы легких возникают после ра-
нений, попадания через бронхи инородных тел (первичные абсцессы) или как осложнения воспалительных заболеваний (вторичные). Дифференцировать абсцесс необходимо с туберкулезом, кистой, опухолью.
Вклиническом проявлении выделяют два периода: открытый и закрытый.
Впервом – клиника напоминает тяжелое течение воспаления легких. Рентгенологически выявляется затемнение в ткани легкого. Наличие горизонтального уровня говорит в пользу анаэробной инфекции. Локализация абсцессов легких показана на рис. 105.
Второй период начинается с прорыва абсцесса в бронхиальное дерево. С кашлевыми толчками выделяется большое количество (100–300 мл), чаще зловонной, мокроты. Последняя имеет три уровня: верхний – пена, средний – прозрачный
инижний – густой и мутный. Запах мокроты зависит от присутствия гнилостной и анаэробной флоры. При аэробных аб-
Рис. 105. Локализация абсцессов легких
260