О сложностях рентгенологической диагностики

Отдельных видов повреждений

При производстве судебно-медицинских экспертиз

С.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, н.А. Данилова

Судебная медицина - неотъемлемая часть многих клинических дисциплин. Объективность, достоверность того или иного клинического метода диагностики, несомненно, оказывает значительное влияние на объективность и достоверность выводов судебно-медицинского эксперта. В ряде случаев при проведении судебно-медицинских экспертиз возникает необходимость в знаниях высококвалифицированных специалистов клинического профиля. На этом этапе, порой безусловно отрицательным является недостаточное внимание судебно-медицинских экспертов к всестороннему и полному изучению рентгенологических данных, а также недостаточное знакомство судебно-медицинских экспертов с рентгенологией как клинической дисциплиной. (Лазаревич Л.Л., 1997).

Так, в случаях повреждений, возникающих от воздействий тупых пред-метов и острых орудий, перед экспертом ставится задача установления ха-рактера повреждения, вида поверхности следообразующего орудия, места приложения и направления травмирующей силы, времени нанесения по-вреждения. При проведении экспертиз потерпевших, обвиняемых, подозре-ваемых и других лиц, решению этих вопросов во многом способствует рент-генологический метод исследования. Прежде всего, этот метод применим к повреждениям костей скелета, что является, как правило, следствием «ту-пой» травмы. В ряде случаев, рентгенологическая диагностика переломов и их последствий не представляет особых затруднений. Иногда же, отдельные аномалии развития скелета, некоторые его заболевания, могут осложнить диагностику. (Симон Р.Р., Кенигскнехт С.Дж., Галли Р.Л., 1998). Трудность проведения соответствующей дифференциальной диагностики в судебно-медицинской практике зачастую усугубляется еще и невозможностью на-блюдения рентгенологической картины в динамике, а также отсутствием анамнестических данных или их недостаточной достоверностью. Особенно внимательно следует расценивать рентгенологическую картину черепа с его сложным рельефом, где иногда можно принять за трещину сосудистые борозды, а иногда и просто черепные швы. В других случаях, напротив, имеющиеся переломы могут быть расценены как нормальные элементы строения черепа. (Садофьева В.И., 1990).

Используемые при освидетельствовании живых лиц обычные методы - осмотр, пальпация, не всегда дают полное представление о характере повреждения. Существенную помощь в данном случае может оказать рентге-нологический метод.

При судебно-медицинской экспертизе живых лиц с травмой лица, при-близительно в 40% случаев определяются переломы костей носа. Наличие, вид, локализация повреждений костей носа максимально точно можно уста-новить при рентгенологическом исследовании, которое должно быть обяза-тельным при судебно-медицинской экспертизе пострадавших с травмой ли-ца, независимо от степени выраженности изменений мягких тканей.

С меньшими трудностями определяют повреждение других отделов ске-лета, имеющих относительно простое строение, что в значительной части случаев обусловливает появление достаточно четких линий переломов. Исключением является позвоночник. При компрессии позвонков, линии пе-реломов на фронтальных снимках, как правило, не видны и диагноз ставится на основании других признаков, особенно различимых на боковых рент-генограммах. На таких снимках тень тела пораженного позвонка более упло-щена и более интенсивна по сравнению с телами неизмененных позвонков. Характерно, что при подобных переломах не нарушается целостность дужек и межпозвонковых суставов. Причины ошибочного заключения о наличии травматического перелома могут быть самыми разнообразными. Иногда к подобному заключению может привести так называемый тангенциальный эффект. Он образуется, когда на рентгенограмме тень одной кости пересе-кает изображение другой. Источником ошибочного заключения о наличии перелома может служить эпифизарная линия, проявляющаяся на рент-геновском снимке узкой светлой полосой, напоминающей линию перелома и являющейся на самом деле отражением хрящевой ткани, расположенной между метафизом и эпифизом растущей кости. За костные отломки можно принять различные обызвествления: мягких тканей, сухожилий и мышц, стенок сосудов (известковый бурсит, известковые бляшки в стенках артерий). Но наиболее часто ошибочное заключение о наличии обычного перелома делается при обнаружении на рентгенограммах так называемых «лоозеровских зон перестройки». Эти зоны могут наблюдаться в различных костях при рахите, остеомаляции, врожденной ранней и поздней ломкости костей, при некоторых других заболеваниях скелета. (Линденбратен Л.Д., 1960, Уотсон-Джонс Р., 1972.). В связи с возникавшими сложностями опреде-ления наличия и характера переломов, в 1997 году было дополнительно

изучено и проконсультировано с участием высококвалифицированных врачей-рентгенологов 120 рентгенограмм. В ряде случаев для уточнения ха-рактера изменений в ходе производства судебно-медицинских экспертиз при-менялись дополнительные методы: повторные рентгенографии, метод радио-изотопной диагностики, компьютерной томографии. То есть, в этих случаях имело место расхождение между клиническими и судебно-медицинскими диагнозами. Количество неподтвержденных диагнозов из всех этих случаев составило 50%. То есть, в этих случаях клинические диагнозы были ошибочными. Между тем, именно в этих случаях решался вопрос о причи-нении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. При этом, расхождение рентгенологических диагнозов было при повреждениях костей таза - в 75%, черепа - в 66%, костей носа - в 60%, позвоночника - в 41%, трубчатых костей - в 42%, ребер - в 23% случаев.

Таким образом, проведение судебно-медицинских экспертиз, связанных с изучением рентгенологических изображений возможных зон повреждений, безусловно требует повышения качества клинической диагностики и квалифицированного подхода со стороны судебно-медицинского эксперта.