Л и т е р а т у р а

1. Громов А.П., Пырлина Н.П., Антуфьев И.И. Моделирование повреждений позвоночника при дозированных нагрузках // Суд. - мед. эксперт. - 1970. -№ 4. - С. 6-12.

2. Громов А.П. Биомеханика травмы. - М., 1979.

3. Дмитриев. А.Е., Малахов О.А. Диагностика шейного травматического синдрома, возникающего при «хлыстовых» ударах // Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника / Под ред. А.П. Громова. - М., 1972. -С. 135-138.

4. Зетгенидзе Г.А. Клиническая рентгенология. Радионуклидная диагностика. Компьютерная томография. М., 1985. - Т. 4. - С. 3-5. С. 203-206.

5. Клиническая диагностика болезней суставов / Под ред. М. и Д. Доэрти: Пер. с англ. - Минск, 1993.

6. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П. Тяжелые повреждения. - Самара, 1993.

7. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. - М., 1986. - С. 90-99.

8. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. - М., 1995. - С. 80-84.

9. Мазо И.С., Тагер И.А. Двигательный сегмент позвоночника в свете функционального рентгенологического исследования // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1970. - № 3. - С. 3-9.

10. Найнис Н., Палюнис В.И. // Материалы ХХ1У научной конференции Каунаского мед. института. - Каунас, 1976. - С. 197-198.

11. Переломы костей и повреждения суставов / Под ред. Р. Уотсон- Джонса: Пер. с англ. - М., 1972.

12. Плаксин В.С. Судебно-медицинские критерии обстоятельств происшествий в случаях травмы шейного отдела позвоночника: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 1976.

13. Скотников В.И., Смирнова А.А. // Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. М., 1979, -С. 238-240.

14. Смирнов Ю.Н., Чепой В.М. // Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - М., 1979. - С. 240-242.

15. Спортивная травматология / Под ред. К. Франке: Пер. с немец. - М., 1981.

16. Спортивная травматология / Под ред. Д. Шойлева: Пер. с болгар. - София, 1986.

17. Судебная медицина: Учебник / Под ред. В.Н. Крюкова. - М., 1998.

Клинико-патоморфологическая конференция в судебно-медицинской практике а.С. Купрюшин

Клинико-патоморфологическая конференция (КПМК) является заключи-тельным и наиболее ответственным этапом совместной работы врачей-кли-ницистов и судебно-медицинских экспертов по анализу больничной леталь-ности от различных видов травматических воздействий. Важность этой ра-боты обусловлена ее целью – выявлять дефекты оказания медицинской по-мощи пострадавшим [7] и разрабатывать мероприятия по их предуп-реждению. Кроме того, конференция способствует повышению профессио-нального уровня врачей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и судебно-медицинских экспертов.

В сявзи с изложенным на КПМК должны быть решены следующие за-дачи:

• всесторонний и объективный анализ клинических и секционных данных в отношении своевременности, правильности и полноты диагностики и лечения [1, 2, 5, 7] в соответствии с клинико-диагностическими стандар-тами;

• выявление всех диагностических и лечебных ошибок и выяснение их причин [1, 2, 5];

• установление категории расхождения судебно-медицинского и заключи-тельного клинического диагнозов [1, 2, 5];

• установление возможности прогнозирования неблагоприятного исхода с выяснением его основных причин: тяжесть состояния больного, атипич-ность течения патологического процесса, а также действия медицинских работников с учетом этих обстоятельств [1, 2];

• разработка мероприятий по устранению причин лечебно-диагностичес-ких ошибок [1, 2, 5].

Порядок проведения КПМК обуславливается спецификой обсуждаемых вопросов. С учетом этого в начале работы конференции председательству-ющим должны быть четко определены причины, вызвавшие ее проведение. В дальнейшем рекомендуется следующий порядок работы конференции:

• доклад лечащего врача с подробным изложением всех особенностей кли-ники, диагностики и лечения заболевания (травматического процесса) в их временном развитии;

• доклад судебно-медицинского эксперта о выявленных патоморфологи-ческих изменениях и особенностях с форомулированием судебно-меди-цинского диагноза и обоснованием его расхождения с клини-

ческим [4], мнением о танатогенезе, указанием на проявления патоморфоза и дефекты ведения медицинской документации;

• доклад оппонента (рецензента) со ссылкой на данные научной литерату-ры и нормативно-правовые акты, используемые при этом [1, 5];

• выступления участников конференции;

• выступление председательствующего с обязательной оценкой обсуждае-мого случая в соответствии с принятыми клинико-диагностическими стандартами, с подведением итогов и представлением выводов КПМК, оглашением проекта ее решения [1];

• открытое голосование по утверждению проекта решения по всем обсуж-даемым вопросам.

Все выступления основных участников конференции должны быть пред-ставлены председатальствующему в письменной форме. Все вопросы и отве-ты должны вноситься в протокол и подшиваться вместе со всеми материала-ми КПМК, которые должны храниться в отдельной папке.

Необходимость полного документального фиксирования всех обсуждае-мых конференцией вопросов вызывается возможными во многих случаях юридическими последствиями, связанными с преварительным расследова-нием и судебным рассмотрением уголовных дел, КПМК как по самому фак-ту причинения повреждений и компенсации затраченных на лечение средств, так и по допущенным лечебно-диагностическим ошибкам.

В процессе изучения практики проведения КПМК нами был произведен анализ конференций, проведенных в ЛПУ г.Пензы в 1996-1999 гг. по случаям насильственных видов смети, Таких конференций за указанный период было проведено 16. Между тем в 1996 году только по поводу расхождения судебно-медицинского и клинического диагнозов [1, 7] должно было быть проведено 16 КПМК, а в 1997 - 15, в 1998 - 11, в 1999 - 18. Некоторые конференции проводились вообще без участия судебно-медицинского эксперта, и соответственно, без ознакомления с результатами исследования

трупа. Материалы большинства конференций содержат лишь краткую и далеко не полную информацию о докладах лечащего врача, эксперта, оппо-нента и председателя, а также принятом решении. Они не содержат полного

анализа выявленных ошибок ЛДП и их причин. В результате не были четко выработаны исчерпывающие мероприятия по устранению причин этих оши-бок, не было определено сроков и ответственных за их осуществление. Участие судебно-медицинского эксперта в работе КПМК ограничивается, в большинстве своем, лишь докладом о морфологической картине разбира-емого случая, результатах лабораторных исследований и судебно-медицин-ском

диагнозе, ответом на вопросы. Все это свидетельствует о недостаточном внимании руководства ЛПУ к указанному разделу работы. По-нашему мнению, при сложившихся выше указанных обстоятельствах роль эксперта должна быть более значимой, поскольку любая конференция может стать серьезной доказательственной базой при расследовании и судебном разбирательстве уголовных дел, в том числе при проведении судебно-меди-цинских экспертиз. Это должно обусловливать влияние эксперта на ход КПМК. Судебно-медицинский эксперт должен сформулировать такие во-просы, ответы на которые создадут полное представление о лечебно-диагно-стическом процессе (ЛДП).

Для преодоления сложившейся негативной практики проведения КПМК и оказания методической помощи судебно-медицинским экспертам в про-цессе проведения КПМК нами предлагается алгоритм исследования ЛДП.

Процесс оказания медицинской помощи больному в ЛПУ состоит из двух отдельных, но взаимосвязанных разделов – диагностического и лечеб-ного, которые, в свою очередь, можно разделить на этапы. В первом разделе это этапы сбора информации от больного (анамнез), клинического обследо-вания и лабораторно-инструментальных исследований - этапы диагности-ческого поиска по Маколкину В.И. и Овчаренко С.И.[6]; во втором разделе можно выделить этапы консервативного лечения, опреативного вмеша-тельства, анестозиологического пособия и реанимационных мероприятий.

Для оценки каждого из указанных этапов следует применять следующие критерии: возможность или невозможность этапа, наличие или отсутствие, адекватность или неадекватность, своевременность или несвоевременность. Установление невозможности проведения какого-либо этапа делает нецеле-сообразным дальнейший анализ его критериев. Каждый из остальных отри-цательных критериев этапа должен быть оценен с позиции его влияния на установление правильного диагноза и, главное – на исход. Если последнее будет установлено заключительным и наиболее ответственным моментом анализа ЛДП будет будет являться установление причин отрицательных критериев, которые могут быть объективными, зависящими от характера и тяжести патологии, и субъективными, зависящими от действий (бездей-ствий) медицинских работников и от организации условий работы [3].

Таким образом, использование представлено алгоритма исследования ЛДП будет способствовать улучшению качества проведения КПМК, выяв-лению и предотвращению лечебно-диагностических ошибок при оказании медицинской помощи пострадавшим от различных видов травм, а также облегчить последующее решение юридических

вопросов, в том числе связанных с возмещением вреда здоровью, причиненного, возможно, по вине медицинских работников.

Л и т е р а т у р а

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство. – М.: РМПАПО, 1994. – 512 с.

2. Бипсийно-секционный курс / Ковалденко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А., Рыбакова С.Г., Шастинов В.Г. – М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1991, - 192 с.

3. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических сростяний. «Этюды критической медицины», т.4. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. – 560 с.

4. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М.: Медицина, 1987. – 400 с.

5. Методические рекомендации по проведению клинико-патологоана-томических конференций. – 1972.

6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Рукодоство к практическим занятиям. – М.: Медицина, 1987. – 448 с.

7. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. Изд. 3-е. – М.: Медицина, 1984. – 176 с.