- •Является ли одежда объектом судебно-медицинской экспертизы? а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Трупы как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследования а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Оценка морфологических изменений миокарда при сочетанной механической травме а.П. Ардашкин, л.А. Уткова, л.И. Степанова
- •Литература
- •Судебно-медицинские аспекты в оториноларингологической практике л.Н. Аськова, с.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, с.Ю. Свеженцева
- •Л и т е р а т у р а
- •Комплексная методика определения расстояния в пределах дистанции неблизкого пулевого выстрела г.Э.Бахтадзе, ю.В.Гальцев
- •Случай смерти от ботулизма л.А.Берсудская
- •О сложностях рентгенологической диагностики
- •Отдельных видов повреждений
- •При производстве судебно-медицинских экспертиз
- •С.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, н.А. Данилова
- •Л и т е р а т у р а
- •Методики определения расстояния в пределах
- •Прямого пулевого выстрела
- •С помощью лазера
- •Ю.В.Гальцев, г.Э.Бахтадзе
- •Л и т е р а т у р а
- •О влиянии возрастных особенностей свода черепа на параметры входных огнестрельных переломов н.Н. Дебой
- •Об использовании многослойного пенопласта
- •О целесообразности применения метода замораживания для сохранения препаратов кожи с повреждениями н.Н. Дебой, в.В. Недугова
- •Л и т е р а т у р а
- •Н.Н. Дебой, с.В. Поветкин
- •Л и т е р а т у р а
- •Сроки возникновения и развития гнилостных изменений
- •Л и т е р а т у р а
- •Контроль качества медицинской и психологической помощи при реабилитации больных наркоманией
- •Экспертный анализ при производстве судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел
- •Л и т е р а т у р а
- •Построение системы версий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников с.О. Захаров, в.В. Сергеев, а.А. Тарасов
- •Л и т е р а т у р а
- •Сравнительный анализ заключения трудового договора (контракта) и гражданско-правовых договоров по поводу труда
- •Судебно-медицинская диагностика
- •Особенностей механизма возможных
- •«Хлыстовых» поврежденний шейного отдела позвоночника у живых лиц при отдельных обстоятельствах транспортной травмы
- •С.Н. Куликов, и.А. Шмелев, м.А. Куликов
- •Л и т е р а т у р а
- •Клинико-патоморфологическая конференция в судебно-медицинской практике а.С. Купрюшин
- •К вопросу о происхождении клеток Краевского в печени г.В. Недугов
- •Спорное и бесспорное в современной медицинской деонтологии г.Н. Носачев
- •Л и т е р а т у р а
- •Оценка относимости заключения судебно-медицинского эксперта
- •Л и т е р а т у р а
- •О подготовке врачей в области медицинского права в.В. Сергеев, с.О. Захаров, е.Р. Ильина
- •Л и т е р а т у р а
- •Судебно-медицинская оценка
- •Новое в законодательстве о народных заседателях
- •Л и т е р а т у р а
- •К вопросу о нормативности принципов уголовного процесса а.А. Тарасов, в.Е. Шманатова
- •Защита прав граждан медицинской страховой организацией о.В. Тюмина
- •Определение групповой принадлежности костных фрагментов ускоренным способом л.П. Устинова, в.И. Русакова, г.В. Шкуратенкова
- •К судебно-медицинской диагностике механизма вывихов атланта и.А. Шмелев
- •Л и т е р а т у р а
- •Аспекты моделирования
- •Л и т е р а т у р а
- •Алгоритм и формы взаимодействия
- •Л и т е р а т у р а
Защита прав граждан медицинской страховой организацией о.В. Тюмина
Руководствуясь «Основами Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. ст. 30, пациент в случае нарушения его прав может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская по-
мощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, лицензионные комиссии либо в суд. Данное право определено в общем виде и распространяется на пациентов, получающих медицинскую помощь за счёт средств ОМС, ДМС, по платным услугам.
В страховой медицине важным участником в спорах между лечебно-профилактическими учреждениями и пациентами являются страховые меди-цинские организации (СМО). С внедрением страховой медицины с каждым годом возрастает количество обращений пациентов в СМО для защиты прав. Согласно ст.15 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая медицинская организация наделена правом контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, а также защищать интересы застра-хованных. В статье 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» говорится о том, что при невыполнении условий договора медицин-ского страхования страховая организация несёт правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем.
Права граждан РФ в системе медицинского страхования регламен-тированы статьёй 6 данного Закона, где указано, что граждане имеют право предъявить иск страхователю, страховой медицинской организации, меди-цинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причинён-ного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Шестилетняя практика обязательного медицинского страхования по-казывает отсутствие судебных исков застрахованных к страхователям и страховым медицинским организациям. Все конфликты разрешаются на до-судебном этапе. При этом страхователи широко пользуются правом выбора СМО (ст.9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»), однако частая смена СМО может негативно отражаться на застрахованных.
Таким образом, законодательством в сфере здравоохранения предус-мотрены различные способы урегулирования конфликтов между субъектами медицинского страхования.
Целью работы явилась сравнительная оценка структуры обращений застрахованных для защиты прав в СМО с 1997-1999 гг.
Анализировалась работа по защите прав граждан в системе ОМС в СМО «Таймрезерв-М» за период с 1997 по 1999 годы.
С 1997г. по 1999 г. количество письменных обращений в СМО уве-личилось в 5 раз, устных обращений в 10 раз. Это произошло в основном за счёт увеличения жалоб на лекарственное обеспечение в стационаре (99% из них – обоснованные), что отражает общую тенденцию ухудшения лекар-ственного обеспечения
стационаров. Подавляющее большинство пациентов, обращаясь в СМО с жалобой на приобретение медикаментов во время стационарного лечения, уверены, что деньги им будут возвращены СМО из “некоего запасного резерва”.
Однако СМО не наделена правом выплат застрахованным каких-либо средств. Согласно п.7.6. «Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области» от 30.12.99.г. за взимание медицинской организацией с за-страхованного платы за предоставление медицинских услуг, предусмот-ренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в части оплаты застрахованным стоимости медикаментов при стационарном лечении, оно уплачивает страховой медицинской организации штраф в размере незаконно полученных средств и возвращает пациенту принятую от него сумму. Взимание пени и штрафов осуществляется путём добровольной уплаты виновной стороной, путём взаимозачётов платежей, осуществляемых сторонами, а также по решению третейского и арбитражного судов.
Таким образом, при отказе медицинского учреждения в выплате пациенту стоимости приобретённых медикаментов, СМО должна отстаивать интересы пациентов в суде. Однако практика показывает, что до судебного процесса эти жалобы не доходят.
Следует сказать, что нет единообразия в решении данного вопроса, и некоторые СМО всё же непосредственно осуществляют выплаты застрахо-ванным стоимости приобретённых медикаментов, ссылаясь на тот же п.7.6. «Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области», что является неправомерным.
В методических рекомендациях Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 5.05.98. г. о «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» в п.IXгово-рится, что при обращении застрахованного по поводу некачественного оказания медицинской помощи страховщик обязан провести экспертизу качества медицинской помощи данного случая. При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения и СМО выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материаль-ного вреда (ущерба). Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Возмещение вреда (ущерба) производится в виде выплаты денежной суммы учреждением здраво-охранением.
При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный от-
каз, в этом случае страховщик вправе обратиться в суд. Защита прав застрахованных может осуществляться также посредством третейского суда. При наличии решения третейского суда страховщик вправе возместить вред (ущерб) застрахованному самостоятельно за счет средств, выделенных на оплату медицинской помощи населению. В последующем данная сумма вычитается из суммы выплаты учреждению здравоохранения за оказанные медицинские услуги.
Таким образом, данные методические рекомендации подтверждают ещё раз положение о том, что СМО, в случае отсутствия обоюдного соглашения сторон, вправе обратиться в суд (общей юрисдикции, третейский) и не могут самостоятельно осуществлять денежные выплаты застрахованным.
Количество жалоб на качество медицинской помощи существенно не увеличилось, из них лишь 1/3 обращений признаются обоснованными или частично обоснованными. Следует отметить, что после проведения экспер-тизы, пациенты в другие инстанции (управление здравоохранения, суд) не обращаются. При проведении экспертиз качества медицинской помощи вы-явилась существенная юридическая недоработка «Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского стра-хования населения Самарской области», которое предусматривает в п.7.2. за предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества, подтверж-дённого актом экспертизы, штраф в размере двойного тарифа на соответ-ствующую услугу, и медицинская услуга в этом случае оплачивается в доле, согласованной экспертами сторон. Однако это положение не применимо к амбулаторно-поликлиническим услугам, оплата которых осуществляется посредством финансирования комплексной амбулаторно-поликлинической услуги. Следовательно, отсутствует экономический рычаг воздействия со стороны страховых компаний на качество медицинской помощи в поликлинике, и основная масса экспертиз страховых компаний направлена на стационарное звено.
Не отмечено тенденции увеличения числа жалоб на взимание де-нежных средств за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС (из них 1/3 являются обоснованными) и на организацию работы ЛПУ (из них практически все являются обоснованными). Первая категория жалоб, на наш взгляд, связана с недостаточной информирован-ностью, как пациентов, так и медицинских работников об объёмах и условиях оказания медицинской помощи населению за счёт средств обязательного медицинского страхования. Вторая группа жалоб (организа-ция работы ЛПУ, отказы в направлениях и т.д.) как правило, обусловлена жёсткой экономической политикой ЛПУ в системе ОМС.
Таким образом, с каждым годом возрастает поток обращений граждан в СМО за помощью. Это связано с возрастанием роли СМО, как независимой стороны в спорах между пациентами и лечебно-профилактическими учреждениями. По структуре жалоб можно судить о том, какие проблемы существуют в системе здравоохранения, какие права пациентов более всего ущемляются, на что в первую очередь должны быть направлены силы и средства обязательного медицинского страхования.