- •Является ли одежда объектом судебно-медицинской экспертизы? а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Трупы как объекты комплексного судебно-медицинского и клинического исследования а.П. Ардашкин
- •Литература
- •Оценка морфологических изменений миокарда при сочетанной механической травме а.П. Ардашкин, л.А. Уткова, л.И. Степанова
- •Литература
- •Судебно-медицинские аспекты в оториноларингологической практике л.Н. Аськова, с.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, с.Ю. Свеженцева
- •Л и т е р а т у р а
- •Комплексная методика определения расстояния в пределах дистанции неблизкого пулевого выстрела г.Э.Бахтадзе, ю.В.Гальцев
- •Случай смерти от ботулизма л.А.Берсудская
- •О сложностях рентгенологической диагностики
- •Отдельных видов повреждений
- •При производстве судебно-медицинских экспертиз
- •С.Е. Винокурова, е.А. Сиротин, н.А. Данилова
- •Л и т е р а т у р а
- •Методики определения расстояния в пределах
- •Прямого пулевого выстрела
- •С помощью лазера
- •Ю.В.Гальцев, г.Э.Бахтадзе
- •Л и т е р а т у р а
- •О влиянии возрастных особенностей свода черепа на параметры входных огнестрельных переломов н.Н. Дебой
- •Об использовании многослойного пенопласта
- •О целесообразности применения метода замораживания для сохранения препаратов кожи с повреждениями н.Н. Дебой, в.В. Недугова
- •Л и т е р а т у р а
- •Н.Н. Дебой, с.В. Поветкин
- •Л и т е р а т у р а
- •Сроки возникновения и развития гнилостных изменений
- •Л и т е р а т у р а
- •Контроль качества медицинской и психологической помощи при реабилитации больных наркоманией
- •Экспертный анализ при производстве судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел
- •Л и т е р а т у р а
- •Построение системы версий по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников с.О. Захаров, в.В. Сергеев, а.А. Тарасов
- •Л и т е р а т у р а
- •Сравнительный анализ заключения трудового договора (контракта) и гражданско-правовых договоров по поводу труда
- •Судебно-медицинская диагностика
- •Особенностей механизма возможных
- •«Хлыстовых» поврежденний шейного отдела позвоночника у живых лиц при отдельных обстоятельствах транспортной травмы
- •С.Н. Куликов, и.А. Шмелев, м.А. Куликов
- •Л и т е р а т у р а
- •Клинико-патоморфологическая конференция в судебно-медицинской практике а.С. Купрюшин
- •К вопросу о происхождении клеток Краевского в печени г.В. Недугов
- •Спорное и бесспорное в современной медицинской деонтологии г.Н. Носачев
- •Л и т е р а т у р а
- •Оценка относимости заключения судебно-медицинского эксперта
- •Л и т е р а т у р а
- •О подготовке врачей в области медицинского права в.В. Сергеев, с.О. Захаров, е.Р. Ильина
- •Л и т е р а т у р а
- •Судебно-медицинская оценка
- •Новое в законодательстве о народных заседателях
- •Л и т е р а т у р а
- •К вопросу о нормативности принципов уголовного процесса а.А. Тарасов, в.Е. Шманатова
- •Защита прав граждан медицинской страховой организацией о.В. Тюмина
- •Определение групповой принадлежности костных фрагментов ускоренным способом л.П. Устинова, в.И. Русакова, г.В. Шкуратенкова
- •К судебно-медицинской диагностике механизма вывихов атланта и.А. Шмелев
- •Л и т е р а т у р а
- •Аспекты моделирования
- •Л и т е р а т у р а
- •Алгоритм и формы взаимодействия
- •Л и т е р а т у р а
Литература
1. Ботезату Г. А., Бачу Г. С., Myтой Г.Л. и др. Судебно-медицинская экспертиза повреждений и насильственной смерти у лиц с предшествующими заболеваниями. - Кишинев: Штиинца, 1989. - 173 с.
2. Зайратьянц О. В. Итоги работы патологоанатомической службы комитета здравоохранения Москвы за 1996 г. // Архив патологии. -1998. -№1.-С.59-63.
3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М.: Медицина, 1987. - С. 368.
4. Куцевол Б.Л. Оценка танатогенеза при сочетании ишемической болезни сердца и механической травмы : Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990.
5. Перов Ю.Л.. Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов: Методическое пособие. - Волгоград, 1993. - С. 6-7.
6. Породенко В.А. Об особенностях травматического повреждения болезненно измененных почек // Суд. мед. эксперт. -1999. - № 6. - С. 18-20.
7. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. -СПб: Северо-Запад, 1999. - С. 43.
Оценка морфологических изменений миокарда при сочетанной механической травме а.П. Ардашкин, л.А. Уткова, л.И. Степанова
Дифференциально-диагностическая оценка изменений миокарда при политравме и предшествующей патологии в судебно-медицинской практике представляет определенные трудности. Они обусловлены тем, что, с одной стороны, морфологические изменения в миокарде возникают как при заболеваниях, так и при самых различных воздействиях
на организм. С другой, эти изменения, особенно на ранних стадиях, не имеют специфических особенностей и проявляются в виде дистрофии, некробиоза мышечных волокон в сочетании с расстройствами крововообращения в системе микроциркуляторного русла. В специальной литературе они получили название "миокардиодистрофия" [З]. Кроме того, известно, что возникновение или нарастание гипоксических изменений миокарда может быть связано с дополнительной нагрузкой ни нею, например, при проведении трансфузионной терапии [2] или назначении вазопрессорных препаратов. Закономерно дистрофические изменения миокарда возникают и при снижении гемодинамических показателей при травматическом шоке и кровопотере [I].
В качестве примера может служить следующий случай из практики.
Гр-н М., 60 лет, получил повреждения при столкновении с автомобилем. Через 25 минут после происшествия "скорой помощью" доставлен в (больницу. При поступлении общее состояние крайне тяжелое, без сознания. 'Гоны сердца глухие, пульс -100 уд./мин, слабого наполнения и напряжения. АД 100/60 мм рт. ст., затем снижалось до 60 и 30, 20 и 0 мм рт.ст. Кожные покровы бледно-цианотичные. Дыхание самостоятельное, через ин- тубационную трубку (заинтубирован врачом "скорой помощи"). В легких - ослабленное везикулярное дыхание, проводится во все отделы. Через S мин больной доставлен в операционную. Выполнена катетеризация подключич- ной вены; с диагностической целью произведены плевральные пункции в 7-х межреберьях с обеих сторон, лапароцентез. Патологии при этом нг обнаружено. В последующем находился на искусственной вентиляции но к их. Гемодинамические показатели были нестабильными, АД удавалось поддерживать посредством введения вазопрессорных препаратов. После проведенного обследования были диагностированы следующие повреждения: обширная гематома в крестцово-поясничной области с переходом ни область крыла правой подвздошной кости, верхнюю треть правого бедра (межмышечная гематома около 450-500 мл), мошонку, закрытые переломы седалищных костей, правой лонной кости, разрывы симфиза и правого крестцово-подвздошного сочленения, закрытый вывих правого плеча, раны в области правой брови, правого коленного сустава, разрыв связок правого коленного сустава, ушибы головного мозга и правого легкого. В качестве осложнений травмы диагностированы травматический шок 111 -IY степени, правосторонняя пневмония, сердечно-легочная недостаточность.
На ЭКГ, выполненной на третьи сутки после травмы (за несколько часов до смерти), имелись признаки хронической ишемической болезни сердца и формирующейся аневризмы вследствие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза (резкое уменьшение зубца R, смещение электрической оси сердца выше изолинии, формирование глубокого зубца Q).
Пострадавшему проводилась интенсивная инфузионная терапия: перелито около 6000 мл препаратов крови и кровезаменителей (полиглюкин,
реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера, глюкозы); назначались гормональные, вазопрессорные (преднизолон, адреналин, допомин) и другие препараты. Несмотря на проводимую терапию, пострадавший умер через четверо суток. Основным диагнозом была установлена тяжелая сочетанная травма.
При первичной судебно-медицинской экспертизе трупа установлено наличие следующих повреждений: кровоподтек на веках правого глаза с раной на верхнем веке, ссадины на спинке носа, на лбу слева, кровоподтек на верхнем веке левого глаза, обширный кровоподтек на правой половине туловища с уровня IX ребра по заднеподмышечной линии с переходом на подвздошнопаховую и задненаружную поверхность правого бедра с надрывом надкожицы в проекции крыла подвздошной кости и отслойкой кожи и подкожно-жировой клетчатки от подлежащих тканей по наружной поверхности таза и бедра, массивный кровоподтек в области половых органов с переходом во внутренний отдел левой паховой складки, кровоподтек в проекции левой подвздошной кости, полный разрыв лонного сочленения с расхождением до 3,5 см, перелом верхних ветвей обеих лонных и обеих седалищных костей, раны на передней поверхности правого коленного сустава, разрыв связок правого коленного сустава, кровоизлияния в мягкие ткани правой нижней конечности, вывих головки правой плечевой кости, кровоизлияния в мягких тканях правого плеча и подмышечной области. При первичном гистологическом исследовании миокарда было отмечено наличие полей разрастания зрелой соединительной ткани, определялись обширные участки некроза волокон миокарда со слабой лейкоцитарной инфильтрацией.
Проведя единолично оценку перечисленных данных, эксперт при первичной экспертизе основной причиной смерти гр. М. определил ише-мическую болезнь сердца в форме повторного инфаркта миокарда. Имевшиеся повреждения им не были связаны с причиной смерти, а расценены как "способствовавшие созданию условий для возникновения заболевания, вызвавшего наступление смерти".
В связи с жалобой родственников была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, которая проведена комиссионно с участием опытного врача терапевта-кардиолога. При повторном гистологическом исследовании миокарда обнаружено, что мышечные волокна сохраняли свою структуру не везде. Определялись обширные участки кардиосклероза, которые замещали мышечную ткань; структура миокарда была нарушена вследствие обширных участков некроза на фоне выраженного полнокровия интерстициального отека и очаговых кровоизлияний. Имелись признаки фрагментации структур, очаги волнообразной деформации мышечных волокон. Местами в зонах некроза отмечались слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация и единич-
ные фибробласты, кардиомиоциты были с признаками белковой зернистой дистрофии.
Комплексный анализ на основе оценки повреждений, гистологической картины, клинических проявлений, данных о проведенном лечении и сведений из амбулаторной карты позволил экспертной комиссии yстановить, что основной причиной смерти явилась сочетанная механическая травма, сопровождавшаяся травматическим шоком тяжелой степени. Дистрофиче-ские изменения и некроз миокарда возникни в результате гистотоксической гипоксии на фоне длительного снижения АД, массивной инфузионной нагрузки, а также воздействия вазопрессорных препаратов. Об этом свидетельствовали обширные участи некроза миокарда на фоне выраженного полнокровия, интерстициального отека и очаговых кровоизлияний в нем со слабо выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, фрагментация мышечных волокон Миокарда и очаги волнообразной деформации их, отсутствие признаков инфаркта миокарда на электрокардиограмме за несколько часов до наступления смерти.
Приведенное наблюдение указывает на сложность судебно-медицинской диагностики в подобных случаях. Для правильной судебно-медицинской оценки необходим комплексный анализ не только морфологических, но и клинических и фармакологических данных. На наш взгляд, морфологические данные могут быть информативными при специальном гистологическом исследовании сократительного миокарда, а также атипичного миокарда (проводящей системы сердца), экстра- и интрамуральной нервной системы сердца.