180 Психогенная депрессия

Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спря­тать его вещи и фотографии, сменить интерьер и даже место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациен­та с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти. Даже стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, который бы взял на себя роль проводника влияния психотерапевта.

Необходимо тщательно выслушать как тревожные, так и агрессивные высказывания пациента, что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо для того, чтобы избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт, второе — для того, чтобы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в ауто-агрессивное, суицидальное поведение. После уменьшения в результате отреагирования тревоги следует авторитетно заявить, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информа­ции о психогенных нарушениях функций и предоставить ему такую ин­формацию.

Человека, продолжающего общаться с воображаемым образом покойного, не стоит грубо разубеждать в иллюзорности его переживаний — пусть разлука будет постепенной. При наличии опасений, связанных с обманами восприятия, необходимо обратить внимание пациента на его способность контролировать свои симптомы, а также разъяснить, что болезненный аффект и связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения своего пика. Если такой пик еще не наступил, с согласия пациента проводится сеанс гипноза, в котором внушается образ значимого другого, который прощается с пациентом и обещает больше его не беспокоить. Посколь­ку образ умершего доминирует в психической жизни пациента, он легко оживляется уже на I стадии гипноза. Сеанс заканчивается мотивированным внушением пациенту мысли о том, что покойный любил пациента и только радовался бы тому, что тот будет жить счастливой полноценной жизнью.

Полезно также обратить внимание пациента на то, что он может теперь, как и во время сеанса, так и после него, самостоятельно вызывать образ умершего в воображении и прекращать его переживание по собственному желанию. Такое установление психического самоконтроля, хотя бы и в ре­зультате суггестии, способствует ликвидации тревожных ожиданий пациента.

5 Этап — отчаяние. Развивается на 3-6 неделе течения реакции. Это пе­риод максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде

Психогенная депрессия

маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо, ослабление мотивации. Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, высказывают мысли об одиноче­стве и беспомощности, собственной вине, малоценности, а также выражают отчаяние по поводу невозможности примириться с утратой. На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидальных мыслей как самонаказания или возможности соединиться с умершим. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспери­ментах, настаивают на радикальной перестройке их личности. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отноше­ния с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражитель­ность, уединяются, отказываются от контактов.

Максимально выражены соматические расстройства: затрудненное дыха­ние, мышечная слабость, тремор, ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности, ощущение пустоты в желудке, стеснения в груди, кома в горле, повышенная чувствительность к запахам. Отмечается снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. На высоте переживаний возникает загрудинная боль (психал-гия), сопровождаемая выраженным беспокойством.

Психотерапевт должен учитывать, что в данной фазе реакции пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потреб­ностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни. Это могут быть незавершенные сов­местные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды... Все это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невоз­можно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовле­творения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитив­ной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотера­певтическому приему.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушед­шим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» — эстетизации и идеализации образа умершего в памяти. В результате он занимает важное ме­сто в когнитивной сфере личности пациента — например, как символ доброты, душевной красоты, верности и благородства. Таким образом, происходит

182 Психогенная депрессия

конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

6 этап — с элементами демобилизации. Наступает в случае неразрешения этапа отчаяния. Наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а так­же частичный отказ от деятельности, которая оказалась возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности, чувство беспомощности, безнадежности, одиночества, ненужности. Повышается раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, снижается терпимость в отношении фрустрации. Из-за сниже­ния иммунитета часты заболевания простудного и инфекционного характера.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, они пассивно, формально участвуют в беседе с врачом. Более эффективным является включение их в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя. Следует лишь учесть, что для облегчения идентификации и повышения терапевтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно два таких пациента. В то же время включение в группу более двух пациентов, находящихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.

7 этап — разрешение. Может продолжаться несколько недель. Восстанав­ливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значи­мого другого, поскольку он живет теперь «в сердце» — в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла». Обычно на сороковой день траура, особенно если горе человека разделяют его близкие, боль утраты смягчается. Иногда этого не происходит — возможно, из-за неосознанного желания показать ушедшему из жизни свою любовь. В таком случае можно указать на то, что любимый человек не хотел бы вечных страданий близких и сам бы жестоко страдал при виде этих мучений. Скорее он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь — и за себя, и за него. Свою любовь к нему лучше проявить конструктивно: завершить его незаконченные дела.

8 этап — рецидивирующий. Длится до двух лет. Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или Новый Год впервые без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

I

Психогенная депрессия 183

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть та­кими же острыми, как и непосредственно после утраты. Более того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать личность врасплох. Субъективно они переносятся зачастую еще более болезненно и могут стать малопонятной для окружающих причиной попытки самоубийства. Поэтому очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и дол­го переживающих утрату значимого другого, как минимум, на протяжении года, причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и длительных. Большую роль в такой поддержке играет посткризисная группа, работающая по принципу Клуба бывших пациентов и помогающая своим членам пережить самое тяжелое для них время в жизни. Необходимо также мобилизовать для оказания психологической поддержки скорбящего членов его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников.

© Когда придет тетушка с подарками и спросит: «Где наш малыш, сестра?», Мать тихо скажет ей: «Он в зрачках моих глаз. Он в моем сердце и в моей душе».

Рабиндранат Тагор. «Конец»

Клиническая иллюстрация

Р-цев Е.Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Един­ственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; сын восхищался его оптимизмом, общительно­стью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изо­ляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, он страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», он из-за этого очень сильно переживал. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немно­гочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца посту­пил в МФТИ. Первые два курса учился старательно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе снизил­ся, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивал­ся ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по распределению работал инженером в НИИ, работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.

Психогенная депрессия

Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет; последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не давала определенных пер­спектив на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запретила ему искать с ней встреч.

В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответ­ственной командировке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел», избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завязать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.

Отношения с родителями стали неискренними: переживал, что он в профессиональном плане не оправдал их ожиданий. Делал вид, что у не­го на работе все благополучно, опасался, что отец узнает об истинном положении вещей от своего приятеля, начальника сына. Запрещал себе думать о возлюбленной, увеличил до больших размеров ее фотографию в купальнике, повесил фотопортрет над кроватью в своей спальне; имел многочисленные половые связи. Испытывал в это время чувство, что утверждается в собственных глазах и глазах любимой.

За месяц до поступления появилось безразличие ко всему, в том числе и к самой жизни. Считал, что не состоялся ни как профессионал, ни как мужчина. Не видел перспектив, появились мысли о смерти как един­ственном достойном выходе из сложившейся ситуации. На ноябрьских праздниках позвонил любимой, чтобы услышать ее голос «в последний раз», так как решил расстаться с жизнью. Втайне все же надеялся, что де­вушка вернется к нему, пусть даже на прежних, унизительных для него условиях. Однако этого не произошло, она разговаривала с ним холодно, формально, была недовольна его звонком.

В ночь с 7 на 8 ноября написал родителям предсмертную записку, в которой просил прощения за все неприятности, которые доставил им «своей жизнью и смертью», просил передать любимой пожелания счастья и не обвинять ее в случившемся. Скальпелем нанес себе глубо­кие порезы в области левой локтевой вены, аккуратно свесил руку в ло­точек, ватным тампоном постоянно расширял рану, чтобы усилить кровопотерю. Наутро был обнаружен отцом без сознания, на машине «скорой помощи» доставлен в психосоматическое отделение городской клинической больницы № 20. Была произведена первичная хирурги-

ческая обработка раны, наложены швы и иммобилизационная гипсовая повязка. Через неделю швы были сняты и пациент после длительных убеждений переведен в Кризисный стационар.

Соматоневрологическое состояние. Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на коже в области левой локтевой ямки. В ос­тальном без явной патологии.

Психическое состояние. Выражение глаз страдальческое, глаза полу­прикрыты, двигательно заторможен. Голос тихий, маломодулирован-ный, ответы односложные. Вял, контакт формальный, безразличен к бе­седе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое представляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полузабытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то, что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость, несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в ус­пех лечения, предлагает выписать его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс общеукрепля­ющего лечения с тем, чтобы после него мог сам справиться со своими проблемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сло­жившейся ситуации. Не отрицает, что в случае неудачи может покон­чить с собой, при этом оживляется, облегченно вздыхает, улыбается.

Психологическое обследование. Испытуемый замкнут (более по состо­янию на настоящее время, чем по структуре личности). Контакт с ним устанавливается с трудом. Опасения испытуемого в отношении наме­рений окружающих (и, в частности, исследователя), сомнения в том, какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напря­женность и некоторую враждебность, а это существенно снижает про­дуктивность его мышления.

По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патоло­гических структур в мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюдается. Настоящее состо­яние (по совокупности экспериментальных данных и характерологи­ческих показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше желание обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытается оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноценный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.

1OD

Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раз­дражителей и ситуаций, которая объясняется, с одной стороны, худо­жественностью и нестандартностью восприятия и возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны — противоречащей этой нестандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое сочетание само по себе составляет значи­тельную личностную трудность, поскольку эти две тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряжен­ности. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-волевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником, несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербали­зованным и слабо расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

Уровень субъективного контроля пациента над собственными дости­жениями неоднозначен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профессиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно-личных отношениях большая значимость приписывается позиции и по­ступкам партнера. В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в признании, стремление к преодо­лению преград и сопротивления, к большей самостоятельности в приня­тии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам, очень нуждается в них, однако пытается избежать конфлик­тов и волнений, чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляется в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требования. Наиболее актуальным болезненным для испыту­емого является фрустрированная потребность в семье, нереализованное желание отцовства.

Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высо­кий уровень агрессивности, выражающийся главным образом во внут­ренних установках, мало затрагивающих формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в настоящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повы­шают суицидальную готовность испытуемого.

Заключение. Отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, постсуицидальный период.

Лечение: амитриптилин 75 мг в сутки, ноотропил 0,8 утром и днем, биостимуляторы; индивидуальная, семейная и групповая психотерапия. В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дистимический фон настроения со слезливостью, вяло­стью, ощущением бессилия. Обвинял себя в том, что оказался эгоистич-

ным сыном, был готов допустить правомерность негативного отношения родителей к его подруге. В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее требования об оконча­тельном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впервые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отреагирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддержать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На груп­повых дискуссиях раскрывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх, критически отнесся к выявившимся у него неадаптивным установкам в социально-престижной и интимно-личной сферах. Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

Катамнез: 6 лет. После выписки из стационара организовал группу общения у себя на дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встречаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на жен­щине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложные, тяготился ее лидерством, оби­жался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до ката-мнестического обследования полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохранил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской диссертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашлось применение его способностям в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает катать­ся на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения. На формирование личности пациента наложило от­печаток изнеживающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмеш­ки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена».