KZ Патофизиология учебник

461

- сурет. Тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясындағы Виллебранд факторының (ВБФ) маңызы.

Тромбоциттер гемостазға мына жолдармен қатысады:

● олар майда тамырлардың эндотелий жасушаларымен тығыз байланыста болып, оларды қоректендіреді. Бұны тромбоциттердің ангиотрофикалық» қызметі дейді. Егер тромбоциттер қанда азайып кетсе, онда эндотелий жасушаларының қоректенуі бұзылады да, олардың дистрофиясы дамиды. Осыдан бұл өзгерген жасушалар өздерінің денесі арқылы эритроциттерді тамыр сыртына шығарып жібереді,

жасушаларының бүлінген жерлеріне барып жабысады. Мұны тромбоциттердің адгезиясы дейді. Ары қарай олар өзара жабысып (агрегациясы), тамырдың бүлінген жерінде тромбоциттік тығын құрады. Бұл кезде тромбоциттер ісінеді, іштеріндегі түйіршіктерін шығарады. Тромбоциттердің агрегациясы АДФ, тромбин, коллаген, адреналин, тромбоксан А2, ішек уыттары, вирустар, антиген-антидене кешендерінің әсерлерінен болады. Сонымен бірге тромбоциттердің адгезиясы мен агрегациясы болу үшін кальций, магний иондары, фосфолипидтік фактор 3, фибриноген, Виллебранд факторы қажет

● тромбоциттер қан ұюында және фибринолизде қатысады. Қан ұюына қатысатын тромбоциттік факторларды Р (пи) - әрпімен (ағылш. platelet – табақша) және араб цифрларымен

белгілейді. Олардың ең маңыздыларына мыналар жатады:

♣Р3-шала тромбопластин, фосфолипидтік фактор, тромбоцит мембранасының бөлшегі, плазмалық қан ұю факторларын әсерлендіруге қатысады;

♣Р4- антигепариндік фактор;

♣Р5- тромбоциттік фибриноген.

II-фактор - протромбин,

III - фактор - тіндік тромбопластин, апопротеин Ш, ІҮ-фактор – Ca2+-иондары,

Ү-фактор - Ас-глобулин, проакцелерин, құбылмалы фактор,

ҮII-фактор - проконвертин, тұрақты фактор, ҮIII-фактор - антигемофилдік глобулин (АГГ),

IX-фактор - Кристмас факторы, антигемофилдік фактор В, тромбопластиннің плазмалық бөлшегі,

Х-фактор - плазмалық протромбиназа, Стюарт-Прауэр факторы,

ХІ-фактор - тромбопластиннің плазмалық құрушысы,

жүйесінің бөлшектері (плазмалық прекалликреин - Флетчер факторы), кесек молекулалық кининоген (Фитцжеральд немесе Фложак факторы), тромбоциттік фактор 3 қатысады.

Қан ұю жолдары.

Қазіргі көзқарастар бойынша қанның ұюы 3 сатыда өтеді: ● 1-сатысында - протромбиназаның (X- фактордың)

әсерленуі болады. Ол екі жолмен әсерленуі ықтимал:

♣ біріншісі «сыртқы» жол делінеді және ол қанға тіндік тромбопластиннің түсуіне байланысты дамиды,

♣ екіншісі «ішкі» жол делінеді және ол тіндік

тромбопластиннің қатысуын қажет етпейді.

X –фактордың әсерленуінің «сыртқы» жолында тіндік тромбопластин (III ф.) бүлінген тіндерден немесе ыдыраған қан жасушаларынан шығып, проконвертинмен (VII ф.) өзара әсерге кіреді де, Са2+- иондарының қатысуымен, плазмалық протромбиназаны (X ф.) әсерлейді.

Плазмалық протромбиназаның (Х-фактордың) «ішкі» жолмен әсерленуі ХII фактордың әсерленуімен байланысты дамиды. Хагеман факторы бүлінген қабатпен түйісуден әсерленеді. Ол

463XI факторды әсерлейді. Әсерленген XI ф. IX фактордың белсенділігін арттырады. Әсерленген IX ф. фосфолипидтік фактор 3, және ҮIII ф. қатысуымен плазмалық протромбиназаны (X ф.) әсерлейді (-сызбанұсқа).

Қан ұюдың алғашқы сатысында калликреин-кинин жүйесінің бөлшектері қатысады. Әсерленген Хагеман факторы (ХII ф.)

прекалликреинді (Флетчер факторын) белсенді калликреинге айналдырады. Ол кесек молекулалық кининогендерді (α2 - глобулин) кининге ауыстырады.

фибриноген (I ф) фибринге айналады. Тромбин фибриногеннен А және В екі пептидті ажыратып алады. Осының нәтижесінде қалған фибрин-мономерлер бірігіп, зәрнәсілде (мочевинада) еритін фибрин-полимерлерге ауысады. Фибрин молекуласының тұрақтануы тромбинмен әсерленген фибринді тұрақтандыратын фактордың (ХIII ф.) әсерінен болады. Осының нәтижесінде фибрин молекулаларының арасында көлденең глутаминлизинді байланыстар құрылады да, жақсы еритін S-фибрин ерімейтін J-фибрин-ге айналады.

Қан ұюына қарсы тетіктерге әртүрлі антикоагулянттар мен фибринолиз жүйесі жатады. Антикоагулянттар организмде табиғи жағдайда кездесетін немесе қан ұюы және фибринолиз кездерінде пайда болатын физиологиялық немесе патологиялық (кейбір ұю факторларын тежейтін иммундық антикоагулянттар көптеген дерттік жағдайларда кездесетін және дәрілердің әсерінен пайда болатын парапротеиндер, макрожәне криоглобулиндер) болады. Қан ұюды тежеу жолдары ұюдың әрбір сатыларында кездеседі. Қан тамырларының қалыпты эндотелий жасушалары тромбоциттерді және белсенділігі көтерілген ХII факторды қаннан аластауда маңызды қызмет атқарады.

Қан ұюының 1-сатысында белгілі антикоагулянттардың ішінде тромбопластиннің плазмалық құрушысының (XI ф.)

тежеғіші үлкен физиологиялық орын алады. Ол α2 - глобулинге жатады. Сонымен бірге антитромбопластиндер (III ф. - ҮII ф. тежегіштері) антикоагулянттарға жатады.

Қан ұюының 2-сатысының тежегіштеріне антитромбин III (α2 - глобулин) жатады. Ол бауырда, қан тамырларының эндотелий жасушаларында өндіріледі де, тромбинді ғана емес, плазмалық протромбиназаны (Х ф.), тромбопластиннің

464калликреинді тежейді. Антитромбин III гепариннің кофакторы болады, олардың өзара әсері бір-бірінің антикоагулянттық қасиетін күшейтеді.

Сонымен бірге, тромбиннің белсенділігін С және S- нәруыздары бөгейді. Олар К-витаминінің қатысуымен бауырда түзіледі. Тромбин эндотелий жасушаларының сыртқы бетінде жабысқан тромбомодулинмен байланысып, қандағы С-нәруызын әсерлендіреді. Бұл әсерленген С-нәруызы қандағы S- нәруызымен қосылып, кешен құрады да, белсенділігі көтерілген қан ұю факторларын (ҮII ф, V ф.) ыдыратады және

оларды қан сұйығынан аластайды.

Бүгінгі күні ұюдың 3-сатысының тежегіштерінің алдынала болуы белгісіз. Бірақ қан ұюында және фибринолиз кезінде көптеген прокоагулянттар артынан антикоагулянттық қасиет қабылдайды. Мәселен, фибрин түйіндерінің сыртқы бетімен тромбинді жұтып алудың нәтижесінде ары қарай фибриннің қалыптасуы тежеледі. Сондықтанда фибринді антитромбин 1 деп атайды. Тромбиннің әсерінен фибриногеннен ажыратылып альшған пептидтердің антикоагулянттық қасиеті болады.

Үюдың барлық сатыларында өзіндік тежелу байқалады, әрбір факторлар алдымен прокоагулянттар бола алса, кейін антикоагулянтқа айналады. Мәселен, тромбин протромбиннен плазмалық протромбиназаның (X ф.), проакцелериннің (V ф.) тежегіштерін бөліп алады да, ұюға қатысқаннан кейін протромбиннің тромбинге ауысуын тежей бастайды. Фибриноген мен фибриннің ферменттік ыдырау туындыларының антикоагулянттық қасиеттері бар. Олар тромбиндік уақытты ұзартады, фибрин-мономерлермен немесе фибриногенмен қосылып, фибриннің пайда болуына бөгет жасайды. Сонымен бірге гепариннің прокоагулянттармен және плазминмен байланыстары да антикоагулянттық әсер етеді.

ФИБРИНОЛИЗ — қанның плазминоген-плазмин протеолиздік ферментті жүйесімен жүреді. Қан плазмасында және әртүрлі тіндерде (жатыр, қалқанша без, өкпе, ұйқыбез, қуық асты безі) плазминогенді плазминге ауыстыратын әсерлендіргіш заттар (активаторлар) бар. Олар тамырлардың, әсіресе

Фибриннің ыдырауы бірнеше сатыда өтеді.

Сонымен бірге қан сұйығында қандағы плазминогеннің әсерлендіргіштеріне қарсы ететін заттар болады. Оларды плазминогеннің әсерлендіргіштерінің тежегіштері дейді. Мәселен, α -глобулиндерге жататын антиплазмин фибринолизді реттейді және оның үдемелі қарқынын тежейді.

Фибринолизді емдік мақсатта арттыру бактериялардан алынатын ферменттердің (стрептокиназа т. б.) немесе урокиназаның көмегімен жүргізіледі. Керісінше фибринолизді тежеу үшін жасампаздық жолмен алынған аминқышқылдары, сонымен қатар жануарлардан және өсімдіктерден алынатын антипротеазалар (трасилол, контрикал т.с.с.) қолданылады.

- сызбанұсқа

сызбанұсқа).

- сызбанұсқа

Гемостаздың бұзылу түрлері

Қанағыштыққа бейімділік.

Қанағыштыққа бейімділікті геморрагиялық диатездер дейді. Олар:

●қан тамырларының қабырғаларының бүліністерінен;

●тромбоциттердің өзгерістерінен;

бұзылыстарынан - дамуы ықтимал.

Тамыр қабырғаларының бүліністерінен дамитын геморрагиялық диатездер.

Тамырдың бүліністерін вазопатиялар деп атайды. Олар

бұзылыстарынан) – деп ажыратылады. Вазопатиялар негізінен, шағын мөлшердегі қан кетулерге әкеледі.

Тұқым қуатын телеангиэктазиялар (Рандю-Ослер-Вебер ауруы). Бұл ауру ұрпақтан ұрпаққа аутосомды-үстем түрде тарайды және гендік ақаудың нәтижесінде қан тамырлары қабырғаларының кейбір жерлерінде еттік қабат және серпімді қабық болмай, тек тамырдың ішкі қабығынан тұрады. Осындай жерлері кеңейіп, керіліп кетеді. Бұндай өзгерген қан тамырларының қабырғаларына тромбоциттер жабыса алмайды. Содан осындай жұқарған жерлерінің жыртылып кетуінен тері мен шырышты қабықтарға қан құйылулар байқалады (-сурет).

Жүре пайда болған вазопатиялар. Жүре пайда болған тамыр бүліністеріне, қанағыш васкулиттер, жұқпалы аурулар кездеріндегі бөртпелер, С-витамині жеткіліксіздігінде дамитын құрқүлақ дерті т.с.с. жатады.

468

- сурет. Тұқым қуатын телеангэктазия.

Геморрагиялық васкулит (Шенлейн-Генох ауруы). Бұл ауру иммундық кешендік дерттерге жатады. Бұл дерт кезінде майда тамырлардың бүлінуі антиген-антидене (АГ-АД) иммундық кешені мен комплементтің әсерлерінен дамиды. Ол жұқпалы, вирустық аурулардан, екпелерден, дәрілер қабылдағаннан кейін дамиды. Сонымен қатар дененің мұздауы, күнге күю, жарақат, жәндіктерді жоятын химиялық заттар, құрттар геморрагиялық васкулиттің дамуына әкелуі мүмкін (-сурет).

- сурет. Шенлейн-Генох ауруы.

Геморрагиялық бөртпелер көптеген жүқпалы аурулар кездерінде (бактериялық эндокардит, бөртпе сүзек, қызамық, қызылша, шешек, індетті гепатит т.с.с.) байқалады және олар антиген-антидене кешендерінің әсерлерінен, қан ұю

●сүйек кемігінде тромбоциттердің аз өндірілуінен;

●тромбоциттердің шеткері қанда тым артық ыдырап кетуінен;

●тромбоциттердің ұлғайған көкбауырда немесе тамыр өспелерінің ішінде шоғырланып жиналып қалуынан;

●қан ұюы артуы кездерінде тромбоциттердің тым артық пайдаланылып кетуінен. Соңғы жағдайда оны тұтынулық

тромбоцитопения дейді.

Тромбоциттердің аз өндірілуі туа біткен және жүре пайда болған себептерден байқалады.

Туа біткен тромбоцитопоездің аздығы сүйек кемігінде мегакариоциттік тіннің гипоплазиясы кезінде және Фанкони анемиясы кезінде байқалады.

Жүре пайда болған тромбоциттердің аз өндірілуі:

♣иондағыш сәулелердің, химиялық заттардың, дәрілердің (цитостатиктер, тиазидтер), вирустардың (С- гепатитінің вирусы, адамның иммундық тапшылықтық вирусы) әсерлерінен;

♣В12 – витамин, фолий қышқылы тапшылықты анемия

кезінде;

♣жіті лейкоздар, сүйек кемігінде қатерлі өспелердің метастазалары болғанда;

♣ сепсис, вирусемия кездерінде т.б. себептерден

серпілістерден дамиды. Ересек адамдардың идиопатиялық тромбоцитопениялық пурпурасы аутоиммундық тромбоцитопенияға жатады. Ол басқа жүйелік аутоиммундық аурулармен (жүйелі қызыл жегі), аутоиммундық гемолиздік анемиямен қабаттасып өтеді. Аутоиммундық тромбоцитопенияның гемолиздік анемиямен қабаттасып өтуін

470Эванс синдромы деп атайды. Аутоиммундық тромбоцитопения кезінде тромбоциттердің мембранасының бөлшектеріне қарсы IgG – түрлес аутоантиденелер өндіріледі. Бұлар

тромбоциттердің мембранасына байланысуынан, олардың Fc- бөлшегіне көкбауырдың макрофагтары жабысып, тромбоциттерді

жұқпалардан 1-3 аптадан кейін дамиды. Бұл кезде IgG вирустардың нәруыздарына қарсы өндіріледі. Тромбоциттерге вирустың антигені немесе вирус-антидене кешені жабысады. 80% жағдайда артынан балалар өз беттерінше сауығып кетеді. Бірақ балаларда, ересек адамдарға қарағанда, бас сүйек ішіне қан құйылу жиірек кездеседі.

Жаңа туған нәрестелерде аутоиммундық тромбоцитопения болатыны белгілі. Бұл кезде анасынан бала жолдасы арқылы іштегі ұрықтың тромбоциттеріне қарсы антиденелер өтіп кетеді. Бұл антиденелер 4 аптадан кейін жоғалады.

Тромбоциттердің иммундық ыдырауы дәрілердің әсерлерінен де дамиды. Бұл кезде дәрілерге қарсы

әсерлендіріп, өзара жабысуын арттырады. Өзара жабысқан

сульфаниламидтердің, рифампициннің әсерлерінен байқалады. Иммундық тромбоцитопения сәйкес емес қан құйғаннан

кейін де байқалады

Тромбоциттердің көкбауырда шоғырланып қалуы. Көкбауыр тым ұлғайып кеткенде айналымдағы тромбоциттердің 90%-на дейіні онда шоғырланып қалады. Осындай жағдайды тромбоциттердің секвестрациясы дейді. Ол гемангиомаларда