4.Замечания и пожелания к дальнейшему проведению, адресованные пациен тами терапевту.
5.Положительное подкрепление — мнение терапевта, краткий анализ проведе ния занятия.
Модифицированным вариантом группового занятия является интеграция ре цептивной музыкотерапии в активный процесс. Происходит это следующим обра зом. В основной части занятия пациентам предлагаются на прослушивание отрывки известных классических произведений с последующим обсуждением: характер му зыкального произведения, преобладающие настроения, чувства, эмоции и, возмож но, воспоминания, возникшие в результате прослушивания. Зачастую последний пункт обсуждения проходит в виде озвучивания визуализаций, имевших место у па циентов в ходе слушания. Далее предлагается отреагировать и проработать индуци рованные, возникшие у участников занятия, «прочитанные» в музыке или заложен ные, по мнению пациентов, композитором эмоциональные состояния с помощью имеющихся в распоряжении музыкальных инструментов. Иными словами, предлага ется «звуковое изложение заданного музыкой настроения», по сути аналогичное пункту 6 предлагаемой схемы проведения терапии («музыкальные картины»).
Подобный метод способствует высвобождению аффекта, помогает выработке у пациента способности к более тонкой дифференцировке собственных эмоций с по следующей их вербализацией, возможности более глубоко оценивать эмоциональ ные состояния окружающих, может оказывать регулирующее влияние на психологи ческий тонус пациентов.
В отличие от используемой в Клинике Ментершвайге формы музыкальной те рапии, ориентированной на непосредственно происходящие в группе процессы, про рабатываемые с помощью инструментов (вследствие этого активная работа прово дится в малых — 2-4 человека — подгруппах) и на отражение групповой динамики в соответствии с принципом «здесь и сейчас», используемый метод больше акценти рован на развитии коммуникативных функций и навыков межличностного взаимо действия.
Модифицированная методика сфокусирована на проработку существующих пе реживаний, напрямую не связанных с отношениями в группе, но проецируемых на ее членов, посредством актуализации прежнего эмоционального опыта, направлена на развитие способности к коллективному конструктивному взаимодействию с доста точным уровнем креативности. Поэтому при сохранении фактора спонтанности, ко торый, как правило, имеет место при достаточной зрелости группы, предлагается, прежде всего, структурированная форма проведения с возможными вариациями. Это обеспечивает достаточный уровень активизации участников, определяет степень ак тивности самого терапевта и его ответственность за происходящие в группе процес сы, устанавливает необходимый, в силу существующих у пациентов негативных эмо ционально-волевых расстройств, уровень директивное™.
При необходимости акцентирования внимания группы непосредственно на групповые процессы проводится музыкальная терапия в форме более близкой к «тра диционной».
Занятия в отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» осуществля ются регулярно 2 раза в неделю в установленные дни. Обычно невербальные группы проводятся один раз в неделю, однако, активная музыкальная терапия была настоль-
ко хорошо воспринята пациентами, что было решено увеличить частоту сеансов. Продолжительность занятия — 1 час. Группы, благодаря контингенту отделения, яв ляются смешанными и, в силу особенностей госпитализации и выписки пациентов, открытыми. Средняя длительность курса терапии 1,5-2 месяца. При существовании длительное время стабильного состава группы отмечалось формирование и прохож дение группой основных фаз развития её в соответствии с понятием групповой ди намики, отслеживалась реализация основных характеристик групповой динамики, таких как групповая сплоченность, проблема лидерства, напряжение, актуализация прежнего эмоционального опыта, формирование подгрупп.
В качестве контроля эффективности занятий, а также с целью влияния на дина мику и активность группового процесса, применяется метод отсроченной обратной связи посредством просмотра и анализа пациентами видеозаписей собственных групповых занятий.
Танцевальная психотерапия.1Танцевальная или танцедвигательная терапия в последние годы получает все большее распространение (Рудестам К., 1998; Шкурко Т. А., 2003). Не касаясь истории данного метода и традиционных техник, ниже опи сывается применение их в психиатрической клинике больницы.
Под танцевальной терапией или хореотерапией понимают использование танца, пластики и ритмики в лечебных и профилактических целях (Карвасарский Б. Д., 2000).
Первоначально в психиатрическом стационаре стал внедряться метод активной музыкотерапии, который включал в себя игру на музыкальных инструментах (бара баны, бонги и др.) с последующим эмоциональным отреагированием и обсуждением. В дальнейшем в методику начали внедряться элементы танцевальной терапии. Толч ком к занятиям непосредственно хореотерапией послужило начало сотрудничества между оренбургскими психотерапевтами и Клиникой Ментершвайге. Личное уча стие в демонстрационных тренингах по танцевальной терапии в России и Германии, наблюдение за особенностями проведения танцтерапии в мюнхенской клинике спо собствовали активному внедрению методики в работу.
Танцевальная терапия (хореотерапия) — вид психотерапии, в котором психоте рапевт использует движения как основное вмешательство для достижения терапев тических целей, где задачей терапевта является обращение к спонтанному или есте ственному репертуару движений членов группы с целью его усовершенствования и расширения. Изначально была избрана динамически ориентированная танцевальная терапия, в рамках которой танец, также как и музыка, изображение и пр. является лишь еще одним специфическим способом проникновения во внутренний мир паци ента, в его бессознательное, с целью лучшего понимания и коррекции существующей проблематики.
Не останавливаясь на терапевтических механизмах танцевальной терапии, из ложенных в соответствующей литературе, можно лишь подчеркнуть два важных мо мента. Так, по данным одного из последних метаанализов (цит. по Perrez M., Baumman U., 1996), при исследовании эффективности различных психотерапевтиче ских методик лечения шизофрении, телесно-ориентированная терапия (разновидно-
1.При подготовке данного раздела использовались материалы врачапсихотерапевта ОКПБ № 2 В. Н. Пономаренко.
стью которой является хореотерапия) оказалась в числе первых трех наиболее дейст венных методов, наряду с семейной и когнитивной терапией. При этом она сущест венно опередила такие распространенные и общепринятые методы, как поведенче ская терапия, социотерапия и консультирование по жизненно важным и профессиональным вопросам. Также представляется значимой связь между движе нием, собственным телесным образом пациента и когнитивными структурами. При воздействии на двигательные паттерны, таким образом, оказывается терапевтиче ское воздействие на нарушенную когнитивную систему пациента (Рудестам К., 1998).
Опыт проведения хореотерапии в условиях психиатрического стационара по зволил выделить следующие позитивные моменты данного метода:
—Творческая занятость (структурированность времени в стационаре);
—Эмоциональное оживление (активация) пациентов, посещавших группы хо реотерапии;
—Усиление мотивации к психотерапии (потребность в терапии танцем);
—Появление чувства сплоченности, комфортности по отношению к другим участникам группового процесса, выработка социальных навыков;
—Эмоциональная поддержка;
—Создание положительного образа тела;
—Повышение самооценки, уверенности в себе;
—Освобождение подавленных чувств и исследование конфликтов (в том чис ле скрытых), которые могут быть источником психического напряжения (рефлексия);
—Совместная работа, игра и упражнения в ритмических действиях, экспери ментирование с жестами, позами, невербальное общение друг с другом слу жат приобретению нового группового опыта.
Можно выделить ряд специфических рекомендаций к условиям и организации группового процесса в форме танцевальной терапии у пациентов с заболеваниями психотического уровня.
1. Состав группы—от 6 до 12 человек, предпочтительно одновременное участие мужчин и женщин, т.е. смешанные группы. Это особенно важно в танцевальных груп пах, учитывая спонтанный эмоциональный характер взаимодействия участников.
2.Наличие соответствующей музыкальной аппаратуры для качественного со провождения танца. Возможно проведение танцевальной терапии при импровизиро ванном участии одного или нескольких членов группы. В этом случае необходимы музыкальные инструменты, а само групповое занятие может проходить в помещении музыкальной терапии.
3.Выделение и оборудование соответствующего помещения для проведения за нятий. Имеется в виду достаточная площадь для проявления экспрессивных реакций участников, которые не должны быть ограничены искусственно.
4.В идеале участникам группы должна быть предоставлена возможность зара нее отобрать тот или иной отрывок из музыкального произведения, под который они будут танцевать в группе. Выбор произведения непосредственно в группе непродук тивно увеличивает время проведения занятия.
Методика проведения танцевальной терапии состоит в следующем. В психоте рапевтической группе пациент под музыкальное сопровождение исполняет индиви-
дуальный танец, пытаясь в движении передать настроение, чувства и собственные переживания на данный момент. Речь, естественно, идет не о приобретении или де монстрации каких-либо танцевальных навыков, а о максимально свободном самовы ражении, ведущем к отреагированию подавленных эмоций и последующей интегра ции целостного «Я» пациента. Группа является той сценой или экраном, на котором отражаются переживания танцующего, при этом очень важна положительная пре имущественно эмоциональная реакция присутствующих во время и особенно после окончания индивидуального танца. Например, более важным представляется подать человеку после танца стакан воды или полотенце, чем на словах выразить свое отно шение к представленным движениям. Вербальное обсуждение затрагивает в основ ном те эмоциональные реакции и/или ассоциации, которые вызвал танец у членов группы. Поощряется представление позитивной обратной связи танцующему участ нику группы.
При использовании видеосъемки долгосрочной групповой танцевальной тера пии допустим просмотр записей в группе с целью отслеживания позитивных момен тов в восприятии конкретным пациентом собственного телесного образа. Обычно это проявляется в существенном расширении репертуара двигательных реакций, в более спонтанных и свободных движениях, включении в танец всего тела, в усилении не вербального общения со зрителями посредством танца.
Выбор музыкального произведения для танца отражает специфику состояния пациента в данный момент и дает терапевту информацию для анализа. Поэтому так важно предоставить пациенту достаточно времени для отбора соответствующего му зыкального отрывка. Это особенно актуально для российских пациентов, подавляю щая часть которых не имеет какого-либо музыкального образования. Динамика со стояния пациента находит свое отражение как в выборе той или иной музыки, так и непосредственно в танце. Например, выход из депрессии приводит к постепенному изменению музыкальных пристрастий и двигательной экспрессии. Причем иногда эти процессы опережают клинически определяемое улучшение состояния.
В качестве музыкального сопровождения рекомендуется использовать преиму щественно классические произведения и/или современную аранжировку классиче ской музыки. Смысл танцевальной терапии в воспроизведении максимально спон танных движений, связанных непосредственно с глубинными переживаниями чело века, может быть искажен при применении современных музыкальных произведений, так как танцующий обычно просто начинает повторять типичные «дискотечные» сте реотипы.
Продолжительность группового занятия — 1 час. Индивидуальный танец длится столько времени, сколько захочет пациент. Нет необходимости танцевать, пока не закончится музыка. Начало и окончание танца определяет сам танцующий. В начале занятия группы ведущему необходимо выяснить, кто сегодня хочет пока зать свой танец, для того чтобы четко определить количество людей, работающих в этот день и структурировать деятельность группы. В условиях отделения группы обычно являются открытыми. Средняя продолжительность курса терапии 1,5-2 ме сяца.
В начале работы группы ведущий может показать собственный танец для сня тия напряжения и стимулирования у частников к большему самовыражению. Тренинг по танцевальной терапии представляет профессионалам уникальную возможность
для самопознания и личностного роста. Для проведения терапии необходим собст венный опыт танцевальной экспрессии.
В отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» танцевальная тера пия проводится в комплексе с другими групповыми занятиями. Особенно эффектив но одновременное участие пациента в группах танцевальной и музыкальной тера пии. Индивидуальное самовыражение участника на танцевальных занятиях удачно дополняется групповым взаимодействием посредством импровизации на различных музыкальных инструментах. И в том, и в другом случае важны не «правильность» или техника игры и/или танца, а спонтанность, креативность, отреагирование, воз можность соприкоснуться с собственными проблемами и трудностями, принятие от ветственности за свое поведение.
За эти годы в больнице через группы танцевальной терапии прошли несколько сот пациентов. С учетом индивидуально-культурных особенностей, накопленного опыта, пожеланий пациентов был расширен изначальный репертуар музыкального сопровождения от классических музыкальных произведений (Бах, Шопен, Моцарт, инструментальной обработки классической музыки, профессиональной танцеваль ной музыки) до народного фольклора и собственного импровизированного сопрово ждения. Был внесен элемент спонтанности, как индивидуального танцевального ри сунка, так и группового взаимодействия.
С распространением идей и методик динамической психиатрии в Оренбурге расширился и опыт использования танцевальной терапии. Большое число психоло гов познакомилось с этой методикой во время обучающего семинара, проведенного сотрудниками Клиники Ментершвайге. С этого времени танцевальная терапия этой школы начала использоваться вне психиатрии в работе с беременными женщинами в женской консультации, в группах личностного роста студентов оренбургских инсти тутов, при оказании консультативной помощи психически здоровым людям. Эта тен денция, вероятно, сохранится и будет развиваться дальше.
Таким образом, танцевальная терапия может использоваться в качестве вспомо гательного (или основного) метода психотерапии, как в психиатрических стациона рах, так и вне их, например, в группах детей и подростков, в санаторно-курортных ус ловиях, при коррекции дисгармоний в супружеских парах, для социально-психоло гического и двигательного тренинга людей с нарушениями слуха и зрения, а также в работе со здоровыми людьми, имеющими психологические затруднения, с целью улучшения социально-личностной адаптации и группового взаимодействия, а также для выражения и отреагирования сильных эмоций.
Показатели работы отделения «Динамической психиатрии (психотера пии)». Приведем некоторые показатели работы отделения и статистические данные за прошедший 2002 г. Пролечено 127 пациентов, из них 85,6 % переведены из других общепсихиатрических отделений стационара, 14,4 % поступили непосредственно в отделение. Процент пациентов, сразу поступающих в отделение, неуклонно растет. По мере развития амбулаторной психотерапевтической помощи в рамках психиатри ческой службы, создания системы преемственности между стационарным и внеболь-
1.В подготовке этого раздела принимал участие заведующий отделением «Динамической психиатрии (психотерапии)» Ю. Л. Пустотин.
ничным звеном, внедрения стационарзамещающих технологий число таких пациен тов будет увеличиваться.
Из пролеченных мужчины составили 37 %, женщины соответственно 63%. Оп ределенное напряжение со стороны персонала вызывала перспектива смешанного по полу состава пациентов. Первые несколько месяцев в отделении были только паци енты-женщины, однако когда к ним присоединились мужчины, выяснилось, что большая часть опасений напрасна. Климат в отделении и терапевтических группах стал естественнее, групповая динамика начала отражать реальную жизненную кар тину, расширилась возможность терапевтической модификации поведения.
Структура поступивших пациентов по нозологическим формам представлена следующими данными: шизофрения — 74 чел. (58,2 %) — преобладали пациенты с психопатоподобным, депрессивным синдромами, негрубым эмоционально-волевым снижением; органическое поражение головного мозга—31 чел. (24,4%)—вэтойгруп- пе преобладали пациенты с астеническими расстройствами, негрубым психооргани ческим синдромом, расстройствами настроения; невротические и личностные рас стройства — 9 чел. (7 %); олигофрении — 6 чел. (4,7 %); зависимости — 7 чел. (5,5 %).
Общественно опасные пациенты от числа пролеченных составили 28,9 %, двое пациентов (2,6 %) находились на принудительном лечении. Оборот койки составил 4,0; работа койки — 290 дней; повторность поступления — 16 %.
Для оценки эффективности психотерапевтического процесса и выбора мише ней терапевтического воздействия с точки зрения динамического подхода, использо вались две экспериментально-психологические методики: Я-структурный тест Аммона и опросник ВОЗ «Качество жизни-100» (ВОЗКЖ-100), базовый и специфиче ский модули. Обследование пациентов проводится дважды, при поступлении и вы писке из отделения. К настоящему времени обследовано 55 пациентов.1
По данным ISTA у пациентов отделения «Динамической психиатрии (психоте рапии)» (п=55) после проведенного комплексного лечения отмечается улучшение по большинству показателей на уровне тенденции к статистической значимости. Стати стически достоверные различия (р < 0,05) средних значений обнаруживают показа тели четырех шкал.
Уменьшилась «деструктивная агрессия» (с 6,3±3,25 до 5,5±2,97). Понятие «аг рессии» одно из ключевых в концепции G. Ammon. «Деструктивная агрессия» пред ставляет собой определенную деформацию нормальной способности к деятельному, активному взаимодействию с окружающим миром и выражает интериоризированный запрет на собственную автономию и идентичность. В поведении деструктивная агрессия проявляется склонностью к разрушению контактов и отношений, в деструк тивных поступках вплоть до неожиданных прорывов насилия и/или суицидальных тенденций. Снижение этого показателя свидетельствует об улучшении социальной адаптации пациента, поскольку эти изменения способствуют более адекватной реа лизации его сознательных целей и планов.
Отмечено уменьшение значений шкалы «дефицитарная тревога» (с 5,95±2,48 до 5,2±2,76). Постепенное осознание собственных страхов и переживаний позволяет приобрести новый жизненный опыт, восстановить более эмоционально насыщенные
1.В подготовке данного раздела принимали участие Е. В. Анисимова и Л. В. Сахарова.
отношения с окружающими, полнее воспринять пусть болезненную, но истинную реальность.
Также значительно улучшились показатели шкалы «дефицитарный нарцис сизм» (с 5,9±3,06 до 4,76±3,14). Дефицитарный нарциссизм понимается как недоста точная способность формировать целостное отношение к себе, развивать дифферен цированное представление о собственной личности, своих способностях и возмож ностях. Речь идет о глубоком нарушении одной из центральных функций «Я». В по ведении дефицитарный нарциссизм проявляется низкой самооценкой, выраженной зависимостью от окружающих, невозможностью устанавливать и поддерживать пол ноценные межличностные контакты и отношения без ущерба своим интересам и по требностям. В процессе психотерапии в отделении происходит уменьшение чрезмер ной конформности пациентов, восстановление подлинных человеческих контактов, повышение самооценки и, соответственно, отпадает необходимость в постоянной нарциссической подпитке. Из пассивного реципиента лечения пациент постепенно преобразуется в более активного и сознательного участника реабилитационного про цесса.
Уменьшились значения шкалы «деструктивная сексуальность» (с 4,62±3,30 до 3,8±2,99). В поведении деструктивная сексуальность проявляется нежеланием или неспособностью к глубоким, интимным взаимоотношениям. Человеческая бли зость зачастую воспринимается как обременительная обязанность или угроза поте ри аутистической автономии, а потому избегается или обрывается. Улучшение этого показателя говорит о лучшем понимании телесных потребностей, необходимости эмоциональной близости, доверительности и теплоты. В этой связи можно напом нить о смешанном составе пациентов в отделении.
При анализе динамики показателей опросника Всемирной организации здраво охранения качества жизни (ВОЗКЖ-100) получены достоверно значимые различия (р<0,05) средних значений оценок по 9 шкалам. Так итоговый показатель «Общее значение 6 основных сфер качества жизни» вырос с 68,67±6,16 до 75,75±10,31.
В«психологической сфере» обращает на себя внимание значительное увеличе ние субсферы «самооценка» с 10,5±1,84 до 12,6±2,22 баллов, что может являться по казателем успешной работы с образом «Я» и социальной компетенцией пациентов.
Всфере «уровень независимости» рост значений субсферы «способность вы полнять повседневные дела» (с 11,2±2,93 до 14,2±1,99) свидетельствует об улучше нии способности заботиться о себе, осмысленно выполнять ежедневную нагрузку, принимать помощь от других лиц.
Особо обращает на себя внимание достоверное увеличение субсферы «практи ческая социальная поддержка» (сфера «социальные отношения») (с 9,5±3,95 до 11,8±3,77), что отражает реальное влияние терапевтической среды в отделении, в ко торой пациент чувствует поддержку, облегчение и возможность получить практиче скую помощь.
В сфере «окружающая среда» изменились те параметры, которые, очевидно, от ражают субъективное отношение пациентов к условиям их пребывания в отделении, возможно, в сравнении с условиями жизни вне стационара. Увеличилось значение следующих субсфер — «финансовые ресурсы» (с 10,4±1,71 до 11,5±2,12), «возмож ности для отдыха и развлечений и их использование» (с 9,3±2,54 до 12,2±2,97) и «ме дицинская и социальная помощь (доступность и качество)» (с 9,6±2,12 до 11,6±2,59).
Последний пункт очень важен, учитывая значимость субъективного мнения пациен та для установления терапевтического контакта и эффективности проводимого лече ния. Эти показатели иллюстрируют возможность занятости в отделении, психообра зовательный аспект работы, атмосферу принятия и поддержки при условии достаточ ной личной защищенности.
В целом, при анализе данных, отражающих психическое состояние пациентов до и после лечения в отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)», выяв лено возрастание активности, эмоциональной открытости, улучшение навыков меж личностного общения и умения адекватно оценивать себя и свои переживания. Изме нилось представление о заболевании, включая важность приема поддерживающего лечения; повысилась самооценка, наряду со способностью принимать помощь со стороны; улучшилось отношение к психиатрическим лечебным структурам.
10.6.4.Взаимодействие и подготовка специалистов, среднего
имладшего персонала для полипрофессиональных форм работы
Помимо формальных характеристик, самыми значимыми для успеха психоте рапии являются особые параметры специалиста — его умение устанавливать тера певтический контакт с больным, неспецифические внеролевые характеристики его поведения, требования, предъявляемые к его личным качествам и профессиональной подготовке.
«Психотерапевтическое мышление должно стать личностной чертой, оно долж но пронизывать весь стиль поведения врача. Для психотерапевта необходимы совер шенное владение навыками общения, ролевая гибкость, эмоциональная стабиль ность, безупречный эмоциональный контроль. По выражению Н. Sullivan, «психоте рапия — это ситуация, в которой встречаются два человека, один из которых менее тревожен» (цит. по В. Д. Вид, 2000).
Объем работы не позволяет подробно остановиться на проблеме взаимоотноше ний между пациентом и терапевтом — ключевом вопросе для психотерапии. «Взаи моотношения — это и есть терапия» (Кан М., 1997). Можно лишь перечислить неко торые параметры терапевтического контакта — явления переноса и контрпереноса, эмпатическое отношение, безусловная положительная оценка пациента, конгруэнт ность, психотерапевт эмпатически воспринимает пациента (так называемая триада
— С. R. Rogers), которые являются во многом определяющими для успеха психоте рапии. При каждой встрече с пациентом вопрос о контрпереносе в широком понима нии этого термина («как действует на меня другой, что он во мне вызывает?») должен стать основой нашей деятельности (Дёрнер К., Плог У., 1997).
В этой связи, большое значение приобретает обязательное постоянное последи пломное совершенствование своего профессионального уровня. Речь идет об уча стии в профессиональных и личностных тренингах, в балинтовской группе и о про цессе супервизии. Различные формы и методы такой работы подробно изложены в специальной литературе (Бараш Б. А. и др., 1992; Винокуров В. А. и др., 1998). Здесь имеет смысл остановиться лишь на самых основных моментах.
Тренинги позволяют не только освоить новые техники и методики, но и способ ствуют решению личностных проблем психотерапевта, которые в противном случае неизбежно бы влияли на терапию. С их помощью можно модифицировать нежела-
тельные элементы своего поведения и лучше понять, что происходит с пациентом во время лечения, опробовав на себе предлагаемый метод.
При условии работы психотерапевтов в одном учреждении более предпочти тельны балинтовские группы. Целью и задачами балинтовских групп является повы шение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных «слепых пятен», мешающих терапевтическим отношениям с пациентом; расширение представлений о возможностях лечебного процесса; психопрофилакти ка участников группы, основанная на возможности проработки «неудачных случаев»
вситуации групповой поддержки. Основной объект исследования в классических ба линтовских группах — это отношения врач - пациент. Дискуссия строится не на кли ническом анализе конкретного больного (клинический разбор) и не на личностных особенностях данного врача (личностный тренинг). В центре внимания — различные аспекты взаимодействия и взаимоотношений врач - пациент в меняющейся ситуа ции. Деятельность балинтовской группы может быть успешной лишь при стабиль ном составе участников и длительной (многолетней) работе. В некоторых клиниках
всостав групп включаются не только врачи и психологи, но и средний медицинский персонал, и социальные работники.
Работа под наблюдением супервизора (более опытного, со специальной подго товкой профессионала) позволяет обратить внимание на технические погрешности, ригидные способы решения определенных проблем, обсудить тактику лечения и по ведения в некоторых сложных ситуациях. При групповой психотерапии возможный способ общения с супервизором — это работа в качестве котерапевта в одной группе. Применение видеотехники позволяет значительно расширить формы и методы про фессионального совершенствования. Видеозапись терапии можно использовать в рамках профессионального тренинга для последующего обсуждения в балинтовской группе или для обсуждения с супервизором.
Все, что касается последипломного профессионального совершенствования врачей-психотерапевтов, относится и к другим специалистам, участвующим в оказа нии психиатрической и психотерапевтической помощи (психологам, социальным ра ботникам, персоналу и т. д.), тем более, если речь идет о терапевтической бригаде. Особенностью работы с психотическими пациентами является значительно большая психологическая нагрузка, с одной стороны, и специфические требования к личност ным качествам терапевта (способность выступать для пациента в качестве переход ного объекта) — с другой (Роут LLL, 2002). Эти обстоятельства также делают крайне необходимым для терапевта участие в профессиональных группах.
Указанные формы работы (тренинги, балинтовские группы, супервизия), явля ются не просто «желательными», а обязательными, согласно последним приказам Министерства здравоохранения, и входят в образовательный стандарт специалиста (психотерапевта, психолога, социального работника), необходимый для получения сертификата.
Многолетний опыт Клиники Ментершвайге, где интенсивной работе с сотруд никами уделяется особое внимание и эта деятельность фактически находится в цен тре терапевтического процесса, указывает весьма ценные ориентиры для построения системы постоянной последипломной профессиональной подготовки сотрудников на рабочем месте. Это относится и к групповой супервизии с психотерапевтами и психологами Оренбурга. В Оренбургской областной клинической психиатрической
больнице № 2 регулярно проводится работа с врачами-психотерапевтами. Большую роль в профессиональном росте психотерапевтической службы больницы сыграл Областной организационно-методический и консультативный центр по психотера пии и медицинской психологии. Сотрудники Психотерапевтического центра оказы вают большую методическую помощь врачам и психологам стационара, проводят ре гулярные семинары с персоналом, ведут психотерапевтические группы, занимаются научно-исследовательской работой. Особое внимание уделяется формированию еди ного коллектива специалистов.
Еженедельно совместно с работниками Психотерапевтического центра проис ходит встреча психотерапевтов больницы. Эта работа организована в соответствии с определенным графиком.
1раз в месяц проводятся:
1)балинтовская группа или супервизия, с привлечением внешнего супервизора из числа сотрудников психотерапевтического центра;
2) теоретический семинар, в ходе которого обсуждаются различные теоретиче ские и практические вопросы психиатрии и психотерапии;
3) конференции с групповым разбором пациента, в котором он сам может при нимать участие;
4) 1 раз в неделю собрание бригады посвящено работе психотерапевта одного из общепсихиатрических отделений.
Впервые предпринята попытка осуществления регулярной внешней супервизии сотрудников. Группа работает под руководством сертифицированного суперви зора Российской психотерапевтической ассоциации. Планируется, что в последую щем сами психотерапевты смогут проводить балинтовские группы с сотрудниками своей бригады (отделения).
В последние годы значительно больше внимания стали придавать работе со средним и младшим медицинским персоналом лечебных учреждений. Внедрение биопсихосоциального подхода в психиатрическую практику, расширение спектра психосоциальных воздействий на пациента, организация полипрофессиональных бригад, включающих всех сотрудников, значительно повышает роль и значение пер сонала в терапевтическом и реабилитационном процессе. В тех регионах, где в пси хиатрическую службу внедряются различные реабилитационные технологии, одним из первых возникает вопрос о подготовке среднего и младшего медицинского персо нала. Так, например, в Санкт-Петербургской психиатрической больнице № 1 им. П.
П.Кащенко открыта школа младшего медицинского работника со специально разра ботанной программой подготовки (Лиманкин О. В., 2003; Лиманкин О. В., Лаптева К. М., 2003).
При открытии отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» также возникла необходимость дополнительной работы с персоналом. Сотрудники Психо терапевтического центра на базе отделения проводят образовательные семинары со средним и младшим медицинским персоналом по вопросам психиатрии и психоте рапии, обращая особое внимание на лечение психически больных в отделении «Ди намической психиатрии (психотерапии)». Принципиально иные взаимоотношения, основанные на идеях терапевтического сообщества, которые постепенно формиру ются, требуют и нового отношения врачебного и среднего персонала к своей работе и к пациентам. Психотерапевтическим центром разработана программа усовершен-
