Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

В этом кроется еще одна проблема в работе отделения. Многие пациенты уже не раз госпитализировались в психиатрические стационары, привыкли к определенным условиям, когда проводимое лечение требует минимальной активности от них, и не понимают цели проводимых групп и интенсивной индивидуальной работы. Этому способствует еще не совсем отлаженная система направления больных в новое отде­ ление, например, когда они поступают незадолго перед выпиской из стационара, и, таким образом, отсутствует достаточная мотивация к психотерапевтической работе. Это диктует необходимость более плотного взаимодействия с амбулаторной психи­ атрической и психотерапевтической службами, занятия с родственниками психиче­ ски больных, отбор мотивированных на психотерапию пациентов.

Для лучшего понимания и освоения новой для российских специалистов мето­ дики милие-терапии, существенно отличающейся от других моделей терапии сре­ дой были переведены и изданы методические рекомендации сотрудников Клиники Ментершвайге (Рихарц Б., Дворжак М., 2000). В них кратко излагаются теоретиче­ ские основы метода динамически ориентированной терапии средой. Особый инте­ рес представляет вторая часть работы, посвященная конкретным вопросам практи­ ческого применения методики. Рассматриваются области применения и показания к использованию милие-терапии, организация деятельности милиетерапевтической группы, особенности первых встреч и групповая динамика в милие-группах, работа с «трудными» пациентами. Много внимания уделяется непосредственно выбору проекта, обсуждению полученных результатов, участию терапевтов в проведении групп.

С момента начала проведения динамически ориентированной милие-терапии, в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2 реализованы следующие милие-проекты. В обычных психиатрических отделениях, например, внутри помещений — оформление коридоров, столовой и палат с использованием изобразительной продукции самих пациентов; оборудование в одном из отделений холла для отдыха пациентов, где теле-, видеоаппаратура установлена на декоратив­ ной каменной стойке, украшенной комнатными растениями; строительство в холле миниатюрного фонтана с подсветкой и декоративной отделкой. Вне зданий в летнее время года несколько проектов были связаны с оформлением прогулочных двориков, которые приобрели индивидуальный вид. Руками пациентов были смонтированы бе­ седки, проложены дорожки, разбиты клумбы. В одном из отделений группа пациен­ тов создала цветочную клумбу, в центре которой находится каменная башенка для ча­ сов, прообразом которой послужил знаменитый лондонский Биг Бен. Другая милиегруппа оформила «философскую клумбу», расположив цветочную композицию в ви­ де изображения символов восточной философии Инь и Янь.

В самом отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» также внедря­ ется милие-терапия. За последний год завершены следующие милие-проекты: фак­ тически создан новый прогулочный дворик, где разместились зеленые насаждения, «сад камней», декоративный пруд, спортивная площадка; часть палат и помещений для групповой работы приобрели индивидуальный вид; оформлен коридор и холл от­ деления. Последний милие-проект — это создание и выпуск журнала «Диалог», со­ ставленного из творческих работ пациентов стационара. Планируется сделать изда­ ние ежеквартальным. Идею выпуска журнала подсказал опыт Клиники Ментершвай­ ге, где уже несколько лет существует подобное издание.

389

Таким образом, диапазон возможных проектов довольно широк: от группового оформления стенгазеты, написания реферата, до масштабных оформительских и строительных работ. В рамках милие-терапии ведущая роль отводится обсуждению с участниками возникающих трудностей, проблем, роли каждого из пациентов в группе, его вклада в реализацию проекта. Этим методика отличается от терапии за­ нятостью, поскольку не сосредотачивается на возвращении пациентам навыков тру­ да или просто на вовлечении их в работу, а скорее полагается на самостоятельное об­ щее личностное развитие пациентов. Речь идет фактически о специфической форме групповой психотерапевтической работы, опирающейся на принципы динамической психиатрии и психотерапии. В последующем планируется шире внедрять милие-те- рапию в работу отделения, сделать ее непременным атрибутом его деятельности.

Терапия средой. Терапевтическое сообщество. Логика развития полипрофес­ сиональной терапевтической бригады требует постепенного расширения перечня специалистов, входящих в ее состав, с неизбежным переходом к понятию терапевти­ ческой (социотерапевтической) среды.

Концепция «терапевтической среды» или «терапии средой», предполагает соз­ дание такой системы взаимоотношений в терапевтическом коллективе, в которой со­ трудничеству между больными и персоналом придается первостепенное значение. Основным в этой концепции является стремление привнести в распорядок психиат­ рических больниц социальные нормы обычной жизни, для чего необходим соответ­ ствующий уровень психологической готовности различных категорий медицинских работников к положительному контакту с больными (Кабанов М. М. и др., 1980).

В понятие терапевтической среды (терапевтического сообщества) вкладывается разное содержание. Нередко подчеркивается роль обстановки, внешних форм пове­ дения персонала («в больнице и стены лечат»). Несомненно, это имеет существенное значение. Однако в современном понимании терапевтическая среда — это, прежде всего, система социальных отношений, складывающихся в стационаре и в ближай­ шем окружении пациента. М. М. Кабанов (1977) определяет терапевтическую среду как рационально направляемую систему отношений больного с окружением. Речь идет, прежде всего, об установлении таких взаимоотношений между больными и персоналом, которые способствовали бы наилучшему самовыражению пациентов, их вовлечению в лечебный процесс в качестве активных и сознательных его участ­ ников, тренировке и развитию ими своих социальных функций и психологической коррекции их установок.

Социотерапевтические мероприятия особенно важны у психически больных, учитывая их нарастающую социальную дезадаптацию. Реально такая организация работы существовала лишь в нескольких психиатрических стационарах страны, на­ пример, в Институте им. В. М. Бехтерева. Описаны такие составляющие терапевти­ ческого сообщества, как совет больных, общие собрания больных, «функциональные группы» самообслуживания, группы свободного времени и др. (Воловик В. М. и др., 1980).

В создании терапевтической среды велика роль социального работника. В на­ стоящее время в его деятельности выделяется несколько направлений (Гурович И. Я. и др., 1995) — работа с конкретными пациентами, с группами пациентов, в сооб­ ществе, взаимодействие с внебольничными структурами и организациями, Социо­ терапевтические мероприятия, разумеется, не исчерпывают собой все функции СО-

ТОП

циального работника, однако являются их важной составной частью. Учитывая се­ годняшний уровень подготовки специалистов этого профиля, реальное формирова­ ние терапевтического сообщества может происходить лишь при участии всех сотрудников отделения — заведующего, врачей-психиатров, психотерапевтов, пси­ хологов.

Проводимая психотерапевтическая работа с пациентами в отделении «Динами­ ческой психиатрии (психотерапии)» не имела бы большого значения без усилий, на­ правленных на создание психотерапевтического сообщества. С точки зрения О. Kernberg (2000), любая модель терапевтического сообщества использует три основ­ ные формы групповых встреч:

1)собрание сообщества;

2)правительство пациентов;

3)встреча персонала.

Формирование бригадной формы работы и построение терапевтического сооб­ щества являются наиболее сложными и трудоемкими задачами отделения. Делается попытка включения в той или иной степени в деятельность стационара всех катего­ рий групповых собраний.

Каждую среду, в одно и тоже время, проводится общее собрание отделения, в работе которого принимает участие большинство пациентов, все психотерапевты стационара, старшая сестра отделения, дежурная смена и сотрудники Психотерапев­ тического центра. На общем собрании представляют новых пациентов, обсуждаются все накопившиеся вопросы за неделю, итоги занятий групп, режим и расписание ра­ боты, намечаются планы и мероприятия на следующие дни, отмечают особо отли­ чившихся пациентов. На общих собраниях рассматриваются вопросы, в той или иной степени касающиеся всех пациентов и сотрудников. Например, обсуждаются планы проведения праздников, оборудование помещений отделения и др. Периодически разбираются чрезвычайные происшествия, например, нарушения режима.

Несколько моментов в проведении общих собраний представляются принципи­ ально важными. Так необходимо, чтобы в работе собраний участвовал весь персонал и все врачи и/или психологи, проводящие групповую терапию в отделении. Первое время собрание вел заведующий, что лишний раз подчеркивало значимость данной процедуры. В последующем, ведущие собрания меняются для более активного во­ влечения в групповой процесс других психотерапевтов, однако присутствие и актив­ ное участие заведующего отделением, как и заведующего Психотерапевтическим центром является обязательным.

Специфические нарушения коммуникативной деятельности у больных шизоф­ ренией (Вид В. Д., 2001), такие как, нечеткость формулировок, отсутствие обратной связи, фрагментированная коммуникация, трудности в удержании темы беседы и лег­ кая переключаемость внимания, проблемы в распознавании информации о социаль­ ном контексте и др., диктуют необходимость специалистам придерживаться опреде­ ленных правил при участии в больших группах. Обсуждение различных вопросов на общем собрании должно следовать принципам групповой терапии (возможность ка­ ждому высказать свою точку зрения, внимание ко всем пациентам, представление об­ ратной связи и пр.) и заканчиваться принятием четких и конкретных решений, испол­ нение которых проверяется на следующих собраниях. Модель общения между сами­ ми специалистами и/или между терапевтами и пациентами на собрании должна слу-

391

жить примером взаимодействия для пациентов, и, следовательно, не должна повторять «коммуникативную девиацию», свойственную, например, семьям боль­ ных шизофренией. На эти вопросы необходимо обращать внимание на встречах пер­ сонала.

Элементы самоуправления пациентов («правительство» и т.п.) вводятся на об­ щих собраниях. Налаживается работа Совета больных, который взял бы на себя эле­ менты самоуправления. Конечно, собрания Совета больных проходят при участии врача, старшей сестры, социального работника. Пациенты нуждаются в стимулиро­ вании их деятельности, и здесь важно соблюсти грань, чтобы Совет больных не пре­ вратился в одно из занятий, проводимых персоналом. На общих собраниях выбира­ ются пациенты, ответственные за тот или иной участок работы. Так, например, су­ ществующая в отделении библиотека находится полностью под контролем самих па­ циентов.

К социотерапевтической работе активно привлекается персонал отделения, ко­ торый проводит зарядку в утренние часы, организует подвижные игры в вечернее время, руководит «группами занятости», где пациенты в свободное время могут за­ ниматься интересным для них делом. Социальный работник помимо основной рабо­ ты курирует подготовку различных праздничных мероприятий, концертов, выступ­ лений. Руководство и проведение групп невозможно без определенной подготовки и навыков, поэтому работе с персоналом уделяется особое внимание. Врачами поощ­ ряется создание в отделении доброжелательной атмосферы, от персонала требуется спокойное и уважительное отношение к пациентам.

Пациентам, в свою очередь, предоставлена возможность пользоваться личной одеждой, максимальная свобода передвижения в отделении. Постоянно доступен те­ левизор, видеомагнитофон, для просмотра телепередач и видеокассет. Всегда есть возможность играть в шахматы, шашки, домино. Улучшаются условия пребывания в отделении, внешний вид палат и помещений общего пользования.

Вбольшей степени элементы самоуправления могут быть реализованы при ус­ ловии регулярной деятельности милиетерапевтических групп, что в данный момент затруднено в связи с отсутствием в достаточном количестве подготовленного персо­ нала, в первую очередь психологов и социальных работников.

Вопросы, касающиеся работы с персоналом («встречи персонала» по О. Kernberg), излагаются в разделе «Взаимодействие и подготовка специалистов, сред­ него и младшего персонала для полипрофессиональных форм работы».

Витоге, в терапевтическое сообщество включаются все сотрудники психиатри­ ческого учреждения от главного врача до санитарки, а сама клиника начинает вос­ приниматься как терапевтический инструмент (Аммон Г., 1995). Это может произой­ ти лишь в том случае, если терапевтическая среда составляется из пациентов уже ра­ ботающих лечебных групп и соответствующим образом подготовленного персонала. Любые психотерапевтические мероприятия и, тем более, медикаментозная терапия занимают лишь малую часть времени, проводимого пациентом в стационаре. Сде­ лать лечебный процесс фактически «круглосуточным», можно лишь посредством те­ рапии средой. Таким образом, социотерапия является основой терапевтических дей­ ствий в психиатрических учреждениях (Дёрнер К., Плог У., 1997).

Однако вновь следует повторить, что создание терапевтической среды в россий­ ских психиатрических больницах является длительным процессом. Невозможно

опт

представить себе, что «терапевтическая среда» начинается и заканчивается в кабине­ те психотерапевта или психолога, а через 1,5-2 часа терапии основанной на доверии, партнерстве и принятии, пациент вновь возвращается в привычный стационар. По­ мимо изменения в подготовке персонала необходимы структурные изменения в ор­ ганизации психиатрической помощи.

Однозначного и единого решения этого вопроса в России в настоящий момент не существует. Есть несколько моделей структуры психиатрического стационара, ка­ ждая из которых имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Например, создание отделения типа клиники восстановительной терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева. В таком подразделении могут быть сконцентрирова­ ны большие силы психотерапевтов, психологов, социальных работников, что позво­ лит резко активизировать весь терапевтический процесс. Однако средние сроки пре­ бывания больных в обычном психиатрическом стационаре, которые неизбежно воз­ растут при переводе пациентов из одного отделения в другое, и определенные орга­ низационные трудности вряд ли позволят широко использовать этот вариант. Тем более что в подобных отделениях резко возрастает опасность развития так называе­ мой «элитарной психиатрии», когда в большей степени бессознательно производится отбор подходящих пациентов (молодых, активных, сохранных и т. п.), а все осталь­ ные нуждающиеся в психиатрической помощи направляются в другие подразделе­ ния или больницы (Кискер К. П. и др., 1999). Решением этой проблемы может быть постепенное внедрение терапевтических сообществ во все без исключения психиат­ рические структуры.

Более продуктивной представляется идея создания терапевтической среды в дневном стационаре (отделении дневного пребывания). Помимо традиционных пре­ имуществ дневного стационара, в этих условиях уменьшается опасность развития госпитализма, значительно проще привлекать к работе родственников душевно­ больных, в принципе формировать общественно-ориентированную психиатриче­ скую службу, т. е. службу с опорой на сообщество. Однако в наших условиях возни­ кает проблема доступности подобных психиатрических структур, например для па­ циентов, проживающих в сельской местности, не говоря уже о недостаточной рас­ пространенности модели дневных стационаров и иных стационарзамещающих технологий.

Промежуточной является модель, когда стационарный пациент большую часть дня находится в «реабилитационном» отделении и на протяжении всего этого време­ ни вовлечен в те или иные психо- и социотерапевтические мероприятия, возвращаясь в «свое» исходное отделение фактически на ночь. Этот вариант не влечет за собой резкого увеличения продолжительности стационарного лечения, но требует серьез­ ных организационных перемен внутри самого психиатрического стационара.

Особый вопрос — это численный состав отделения, где формируется терапев­ тическая среда. С точки зрения О. Kernberg (2000) общее количество пациентов и пер­ сонала в этих условиях не должно превышать 80-100 человек. Обычно приводят еще меньшие цифры, например от 20 человек (в идеале) и максимально до 50 (Кискер К. П. и др., 1999). Сравнение этих рекомендаций с реальным положением в психиатри­ ческих стационарах России неизбежно приводит к выводу необходимости коренного реформирования существующей психиатрической системы, децентрализации и деинституализации структуры психиатрической помощи.

393

10.6.3. Методы и формы психотерапии в лечении психически больных

При создании отделения «Динамической психиатрии (психотерапии) в Орен­ бургской областной клинической психиатрической больнице № 2 был полезен срав­ нительный анализ подхода G. Amnion и идей О. Kernbcrg, также представителя шко­ лы К. Menninger, который в своих работах формулирует модель, опирающуюся на Эго-психологию и теории объектных отношений американских и английских авто­ ров (Klein M., Winncott D. W., Bion W. R. и др.).

При описании различных форм групповой работы в клинике О. Kernberg (2000) говорит о необходимости выделения для каждого пациента отдельного сотрудника (врача), в чьем веденье находятся все аспекты терапии и пребывания в стационаре, в том числе административные и юридические. Кроме индивидуального терапевта па­ циенту должна быть предоставлена возможность участия в различных видах группо­ вой работы, затрагивающих такие сферы, как собственно терапия, социальная работа и бытовые аспекты жизни. Ведущие этих групп и индивидуальный терапевт образу­ ют единую команду сотрудников, отвечающих за лечение пациента. При этом акцент делается на взаимодействии пациента и каждого из специалистов. Прослеживается четкая параллель с моделью работы Клиники Ментершвайге, интегрирующей всю информацию о деятельности пациента в различных терапевтических и милие-груп- пах на рабочих встречах персонала. В отделении оренбургской больницы также был выделен конкретный лечащий врач, непосредственно отвечающий за терапию паци­ ента, при условии совместной работы с ним нескольких специалистов.

О. Kernberg подчеркивает важность семейной терапии, собраний терапевтиче­ ского сообщества, встреч персонала и организаций самоуправления пациентов. Так­ же, как и G. Amnion, он придает большое значение общим собраниям персонала и па­ циентов, отслеживающим значимые изменения в социальной и эмоциональной об­ становке в отделении. Исследование социальных процессов в отделении в целом (групповой динамики по G. Ammon) и процессов, свойственных большим группам, является центральной задачей подобных собраний. Акцент на четкие цели собрания, неструктурированность взаимодействия, способы принятия решений помог органи­ зовать работу собраний в отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» больницы.

Много внимания оба автора уделяют деятельности персонала и административ­ ным аспектам, терапевтическим и антитерапевтическим эффектам работы. Описы­ вая терапевтическое сообщество в отделении большого госпиталя, О. Kernberg обра­ щает внимание на взаимодействие с руководством клиники, распределение властных полномочий и разумных границах свободы и ответственности персонала, четкое рас­ пределение обязанностей сотрудников, что весьма актуально в российских условиях.

В процессе становления деятельности отделения неизбежно возникают многие проблемы, упоминаемые в цитируемых работах. Это относится к вопросам соотно­ шения социотерапии и психотерапии, кратковременным и долгосрочным эффектам работы, утомлению («перегоранию») ведущих сотрудников, переложению ответст­ венности друг на друга, нерациональному использованию человеческих и временных ресурсов и др. В этой связи становится более понятным значение постоянной груп­ повой работы с сотрудниками сообщества, о которой пишут G. Ammon и О. Kernberg.

T.QA.

Интерес вызывает классификация форм групповой работы О. Kernberg. Наряду с психоаналитически ориентированной групповой психотерапией (экспрессивной и поддерживающей), встречей команды и собранием сообщества, автор выделяет та­ кие группы, как «ориентированные на задачу» и «обучение жизни». Группа, ориен­ тированная на задачу, стремится к решению конкретной задачи, причем последняя должна быть субъективно значимой и иметь отношение к жизни пациента вне боль­ ницы. Подобные группы могут заниматься повседневными делами отделения (рас­ порядком дня, Советом больных, организацией отдыха) или концентрироваться на какой-либо особой цели. Описание работы подобной группы позволяет провести аналогию с милие-терапией в понимании G. Amnion.

Группы или встречи «обучения жизни» проводятся в присутствии команды со­ трудников и всех обсуждаемых пациентов и фокусируются на том, что происходит с конкретным пациентом в отделении. По мысли О. Kernberg, в идеале это может быть свободное обсуждение конкретной задачи, в решении которой принимали участие и пациенты, и персонал. Другие пациенты имеют возможность участвовать в обсужде­ нии. Ориентация на задачу, а не на процессы, происходящие в группе, отличает эту форму работы от групповой терапии. Подобные группы имеют большой потенциал обучения и поддержки. В Клинике Ментершвайге проводятся специфические клини­ ческие разборы с участием всех сотрудников, принимающих участие в терапии, и са­ мого пациента. При необходимости приглашаются другие пациенты, поддерживаю­ щие значимые отношения с больным. Целью таких разборов является улучшение по­ нимания проблематики пациента и формулировка и/или коррекция терапевтической программы. В отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» проведение подобных групп только начинается.

Методы групповой психотерапии. Не останавливаясь на описании хорошо из­ вестных специалистам методов и форм групповой терапии и психотерапии психиче­ ски больных (Бурно М. Е., 1989; Карвасарский Б. Д., Ледер С, 1990; Рудестам К, 1998; Ялом И., 2000; Вид В. Д., 2001, и др.) ниже более подробно характеризуются от­ носительно новые методики, получившее распространение в оренбургской психоте­ рапевтической среде.

Активная музыкальная психотерапия. 'Традиционно в России наибольшее распространение получила пассивная или рецептивная музыкальная психотерапия (Петрушин В. П., 1997; Декер-Фойгт Г.-Г., 2003). В некоторых отделениях оренбург­ ских психиатрических больниц также применяется этот метод, например, в виде се­ ансов релаксации с использованием специальных аудио- и/или видеопрограмм. Од­ нако знакомство с работой Клиники Ментершвайге подтолкнуло психотерапевтов Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 2 к использо­ ванию активной музыкальной терапии. К настоящему времени имеется довольно большой опыт этой работы, созданы различные модификации первоначальной мето­ дики.

Активная групповая музыкотерапия, как и другие формы творческой деятельно­ сти, представляет собой терапию преимущественно невербального вида, при которой

вгруппе ставятся общие внутригрупповые цели (в данном случае — освоение альтер-

1.В написании раздела принимал участие врач-психотерапевт ОКПБ № 2 М. Н. Искандеров.

395

нативных способов реализации чувственных переживаний, согласование эмоциональ­ ных состояний, выработку навыков коллективного взаимодействия и дальнейшее раз­ витие их в реальных межличностных и временных условиях). Большое значение для действенности этой терапии имеет не объект (музыкальный инструмент, мелодия) или форма (метод) проведения занятий, а содержание переживаний, возникающих в ходе процесса и взаимодействия его участников. Поэтому успешность проведения занятий определяется возникновением сопереживания и сочувствия в среде участников (в смысле «совместного чувствования»), активностью реализации и проработки имею­ щихся и непосредственно возникающих эмоциональных состояний. Для терапевта не­ обходимо учитывать фактор групповой динамики в качестве характеристики процес­ сов и отношений, возникающих между участниками групповых занятий.

С точки зрения динамической психиатрии с помощью групповой динамики му­ зыка и музицирование позволяют легче осознать и воспринять групповые процессы и межличностную проблематику. В этом есть определенное сходство с аналитиче­ ской милие-терапией, в которой в качестве такого «переходного объекта» использу­ ется совместная деятельность пациентов. На музыкальных занятиях акцент делается на стимулирование взаимодействия участников через музыкальные инструменты, в основном ударные. Пациенты учатся находить общий ритм, брать ответственность за формирование и поддержание контакта друг с другом.

В условиях оренбургской больницы активная музыкотерапия в группе не явля­ ется самостоятельным (изолированным) методом лечения и проводится параллельно

сдругими группами. Следовательно, ее цели ограничиваются решением задач I - II

-III уровней по систематизации В. М. Воловика и др. (1982). Расшифровывая поста­ новку целей, напомним: к задачам I уровня относятся стимулирование эмоциональ­ ности, налаживание коммуникаций и социальная активация; к задачам II уровня, ре­ шаемым в рамках активной групповой музыкотерапии, относятся восстановление согласованного взаимодействия разных уровней психической деятельности, трени­ ровка общения и повышение уверенности в себе. Однако, как будет показано ниже, интегрирование в описываемый метод элементов ролевых игр, постановка и решение в ходе занятия психодраматических задач при работе в подгруппах или попарно, за­ частую с привлечением актуальной проблематики пациентов, расширяет цели актив­ ной групповой музыкотерапии до решения задач III уровня (оптимизации социаль­ ного поведения, коррекции дезадаптирующих отношений и установок), а иногда и IV уровня (раскрытия содержательной стороны психологического конфликта и пере­ стройки нарушенной системы отношений пациента).

Всоответствии с поставленными целями можно выделить следующие направ­ ления терапевтического действия музыкотерапии (Петрушин В.И., 1997):

—эмоциональная активация, расширение и развитие эмоциональной сферы;

—содействие развитию коммуникативных функций и навыков межличностно­ го взаимодействия с акцентом на невербальные способы коммуникации;

—развитие творческого воображения и фантазии;

—развитие чувства коллективизма;

—регулирующее влияние на психологический тонус;

—повышение эстетических потребностей пациентов.

Последние два пункта отрабатываются преимущественно за счет рецептивной формы музыкотерапии или рецептивного компонента активной музыкотерапии.

1 П £

Реализация данных направлений лечебного воздействия осуществляется рядом типичных механизмов группового процесса с учетом своеобразия методики (Ялом И., 2000):

—эмоциональная разрядка посредством проработки отрицательных и стимуля­ ции положительных эмоций в ходе работы с музыкальными инструментами;

—получение новых средств и способов для адекватного выражения эмоцио­ нальной экспрессии;

—повышение социально-коммуникативной активности в процессе «звуково­

го» (мелодического, ритмического) взаимодействия в группе; —облегчение формирования новых отношений и установок.

Можно выделить ряд специфических рекомендаций к условиям и организации группового процесса в форме активной музыкальной терапии у пациентов с заболе­ ваниями психотического уровня.

1) Состав группы — от 6 до 12 человек, предпочтительно одновременное уча­ стие мужчин и женщин, т. е. смешанные группы.

2) Набор инструментов ударно-перкуссионного ряда (барабаны, бонги, тамта­ мы, тарелки, литавры, ксилофон, колокольчики, тамбурин, кастаньеты и т. п.), либо простых в обращении других инструментов — блок-флейты, дудки, элементарные струнные (балалайка, гитара). Причем последние стоит вводить с осторожностью, так как их резкое, порой диссонирующее с общим музыкальным рядом звучание, мо­ жет вызвать либо уход пациента в пассивную позицию, либо негативное отношение как непосредственно к ним, так и ко всему групповому процессу в целом со стороны других участников группы. Другие инструменты следует вводить либо по просьбе пациентов, либо при наличии в составе группы пациентов с навыками владения оп­ ределенным инструментом.

3.Желательно, но не обязательно: для терапевта или котерапевта наличие навы­ ков владения тем или иным музыкальным инструментом и/или элементарные знания

вобласти музыки.

4.Выделение и оборудование соответствующего помещения для проведения за­

нятий.

Вопрос о наличии у ведущего какого-либо музыкального образования является довольно спорным. Так как речь идет о разновидности группового динамически ори­ ентированного психотерапевтического процесса, а не о музыкальных занятиях, то в первую очередь необходимым представляется именно психотерапевтическая подго­ товка. Однако должная музыкальная подготовка может не только облегчить понима­ ние группового процесса, но и существенно дополнить традиционные механизмы действия групповой терапии. Опасность заключается в том, что музыкальные эсте­ тические пристрастия терапевта могут начать превалировать над собственно тера­ певтической активностью. Контроль со стороны котерапевта позволит избежать этих осложнений.

Аналогичным образом можно сформулировать отношение к участию в группе пациента с навыками игры на музыкальном инструменте. Подобные вопросы (как и проблема специальной подготовки ведущего) возникают при проведении любой пси­ хотерапии, основанной на творческом самовыражении. С одной стороны, наличие в группе пациента, владеющего тем или иным инструментом, можно рассматривать как положительный момент. В этом случае, потенциально занимаемая им роль аль-

397

тернативного ведущего положительным образом будет влиять на динамическую со­ ставляющую в группе, а терапевт, в свою очередь, получит дополнительную возмож­ ность слежения за ходом процесса вообще и групповой динамикой в частности, уменьшится директивность ведения процесса, появится больший простор для корри­ гирующих вмешательств. С другой стороны, излишняя концентрация внимания на таком пациенте, подавление других участников группы, изначально проигрышная позиция «сравнения» мастерства игры может существенно осложнить или даже со­ рвать групповой процесс. В этом случае, как и во многих других, все будет зависеть от профессионализма ведущего группы, которому необходимо принимать в расчет еще и этот специфический факт при проведении музыкальной терапии.

Обычно используется следующая схема построения занятия.

1. Знакомство членов группы друг с другом, разъяснение целей, методов и прин­ ципов проведения занятия.

2.Выбор музыкальных инструментов самостоятельно пациентами.

3.«Звуковое приветствие» каждого из участников группе с помощью выбран­ ных инструментов.

4.«Разминка» — общая спонтанная импровизация на музыкальную тему, пред­ лагаемую ведущим-терапевтом или одним из пациентов.

5.Коллективное обыгрывание известных музыкальных тем.

6.«Музыкальные картины». Создание с помощью звуков определенного общего доминирующего настроения или состояния, возникшего при созерцании окружаю­ щего. Возможные темы: «погода и времена года», «настроение или чувственное пе­ реживание, навеянное погодой, представляемым или реальным пейзажем». Упраж­ нение содержит компонент ролевых игр, так как пациенты неизбежно приходят к рас­ пределению ролей (музыкальная картина «осень»: «я буду изображать дождь», «я — завывания ветра» и т. п.).

7.Работа в подгруппах — деление на две-три группы либо попарно. Включение

вгрупповой процесс элемента групповых упражнений в следующем виде — звуко­ вые: а) диалоги, б) дуэли (соревновательный компонент), в) проработка определен­ ных ситуаций с использованием механизма конфронтации с жизненными проблема­ ми (например, невербально, посредством инструментов изобразить семейную ссору с последующим примирением, признаться в любви, изобразить просьбу, отказ, уго­ воры, приглашение и др.).

8.Вербальная часть. Рефлексия пациентами по поводу прошедшего занятия. Крайне важный момент, при исключении которого эффект группового занятия низ­ водится до приятного времяпровождения, а роль терапевта - до роли альтернативно­ го массовика-затейника.

Взавершающей части занятия проводится обсуждение по следующим осям:

1.Мнение пациентов о процессе — общее впечатление от занятия, оценка сте­ пени слаженности и сплоченности.

2.Поочередная индивидуальная рефлексия — изменилось ли состояние и на­ строение, если да, то каким образом, за счет чего именно, оправдались ли ожидания от группы.

3. Кого можно выделить из группы — кто активно работал, создавал общее на­ строение и др. Оценка степени активности участников и распределения ролей (вы­ сказывания, адресованные пациентами друг другу).

1QU