Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

ской работы клиники и, главное, организации экспериментально-психологической деятельности в динамической психиатрии.

Соединение в единое целое исследовательских и терапевтических задач прояв­ ляется в том, что психологическое обследование рассматривается как процесс груп­ пового взаимодействия между психологом и пациентом. Его результаты таким обра­ зом, значимы не только сами по себе, но и как дополнительный материал о взаимо­ действии с пациентом и контрпереносных реакциях исследователя. Интеграция этой информации, включение ее в единую групповую динамику в клинике объединяет психологическое исследование и другие групповые процессы (психотерапия, общее собрание, клинические разборы и др.) в целостную диагностическую и терапевтиче­ скую структуру. Фактически на примере психологического исследования может быть показана модель бригадного взаимодействия и терапевтического средового эффекта. Результаты исследования, также как материал индивидуальной и групповой терапии, процессы в милие-группе и в большой группе, контрпереносные (в широком значе­ нии) реакции специалистов и пр. интегрируются в единое целое для понимания и те­ рапии пациента. Подобной интеграции в клинике уделяется особое внимание. С точ­ ки зрения автора, объединяющим фактором в деятельности клиники являются про­ изводственные совещания сотрудников, клинические разборы с участием всех заин­ тересованных специалистов и общие собрания пациентов и сотрудников. Эти соображения были использованы при планировании работы отделения «Динамиче­ ской психиатрии (психотерапии)» в оренбургской больнице.

Стратегическим решением перечисленных проблем взаимодействия психотера­ пии и медицинской (клинической) психологии в российских условиях должна стать планомерная работа по реальному реформированию психиатрической службы, в том числе и по отчетным показателям деятельности. Привлечение к работе в психиатрии выпускников психологических факультетов вузов, ориентированных преимущест­ венно на психотерапию, позволит уменьшить кадровый дефицит, но заостряет во­ прос о повышении квалификации специалистов в медицинской (клинической) пси­ хологии с учетом действующих требований. В качестве переходной меры возможно выделение конкретных психологов в составе психологической лаборатории больни­ цы для проведения диагностики и психотерапии в рамках бригадной работы.

Взаимодействие специалистов в бригаде. Весь опыт мировой психиатрии свидетельствует, что только в рамках полипрофессиональной терапевтической бри­ гады возможна реализация лечебной помощи при биопсихосоциальной модели пси­ хического расстройства. Однако формирование бригадной модели работы требует длительных и кропотливых усилий, как со стороны специалистов, так и администра­ ции психиатрических лечебных учреждений. Попытки быстрой «психотерапевтиче­ ской революции» способны лишь усилить негативное отношение основной массы психиатров, и также неконструктивны, как и тенденция вернуться к прежнему поло­ жению вещей.

В настоящее время весьма актуальна организация бригадного взаимодействия профессионалов в рамках отдельных подразделений психиатрического стационара. В перспективе задачи значительно сложнее. Сам принцип полипрофессиональной психиатрической помощи считается наиболее подходящим для организации службы с опорой на сообщество. Речь идет о постепенном расширении психиатрической по­ мощи за условные границы стационаров и диспансеров, работе непосредственно в

379

месте проживания пациента. Существуют такие формы организации бригадной ра­ боты как ведение случая (case management) и бригады настойчивого лечения в сооб­ ществе, которые, к сожалению, еще не получили широкого распространения в нашей стране (Гурович И. Я., Сторожакова Я. А., 2003). Развитие службы с опорой на сооб­ щество неизбежно приведет к существенному изменению и расширению полипро­ фессиональной бригады.

Для формирования лечебно-реабилитационной полипрофессиональной брига­ ды важны регулярные рабочие встречи всех участников (например, раз в неделю), во время которых обсуждается настоящее состояние пациента, его динамика, особенно­ сти участия в мероприятиях, проводимых различными специалистами, дальнейшая тактика лечения. Во время таких встреч психиатр, психотерапевт, психолог, социаль­ ный работник получают возможность, иногда впервые, взглянуть на «своего» паци­ ента с иной точки зрения, что позволяет более целостно воспринять личность боль­ ного, рассматривать различные аспекты его функционирования в качестве одинаково значимых. Это становится реальным в том случае, когда психолог, медицинская се­ стра, трудинструктор и др. являются для руководителя бригады — врача — собесед­ никами, партнерами, а не просто поставщиками информации.

Во время рабочих встреч могут обсуждаться не только состояние и терапия больного, но и проблемы, связанные с профессиональной деятельностью членов бри­ гады, их взаимодействие с пациентом и друг с другом. В этой связи представляется, что наиболее адекватным методом подготовки специалиста для работы в бригаде яв­ ляется опыт той или иной групповой терапии. Фактически встреча специалистов в рамках единой бригады это модель групповой работы со всеми вытекающими по­ следствиями, например, групповой динамикой, фазами формирования группы, влия­ нием других групп и пр. Психотерапевты и медицинские (клинические) психологи в силу особенностей своего профессионального образования и ежедневной деятельно­ сти лучше подготовлены к такой работе, чем психиатры и социальные работники. Это ставит конкретные задачи перед системой последипломного психиатрического образования.

Сопоставление бригадного подхода с работой группы приводит к необходимо­ сти сформулировать определенные требования к организации такой деятельности в лечебном учреждении. Так, состав бригады должен быть относительно стабильным (по аналогии с закрытой группой), включать всех сотрудников, работающих с паци­ ентом. Число сотрудников в бригаде от 3-5 человек до 10-15. Возможна работа в большой группе, объединяющей всех сотрудников клиники и пациентов (несколько десятков человек), как, например, в Клинике Ментершвайге, здесь будет наблюдать­ ся дополнительная групповая динамика, но в любом случае работа большой группы эффективна при условии параллельного существования обычных групп. Бригада должна иметь специально выделенное помещение для встреч, конкретное заранее ус­ тановленное время совместной дискуссии. Длительность подобной встречи специа­ листов может быть меньше стандартной для терапевтической группы (90-120 ми­ нут), но должна давать возможность высказаться каждому участнику группы, и, сле­ довательно, зависит от состава бригады. Частота совместных обсуждений не может быть меньше одного раза в неделю, это определяется конкретными условиями лечеб­ ного учреждения, интенсивностью терапевтического процесса, сменой пациентов и пр. Важно, чтобы во время бригадной дискуссии обсуждался актуальный терапевти-

ЭЙП

ческий процесс (принцип «здесь-и-сейчас»), а не события, имевшие место «на про­ шлой неделе». С точки зрения групповой динамики должно пройти определенное время для того, чтобы вновь созданная группа специалистов образовала работающую бригаду.

Существующие групповые нормы, регулирующие взаимодействие и взаимоот­ ношения между участниками группы, представляются актуальными и для бригады специалистов. Разумеется, есть значимые отличия полипрофессионального подхода и групповой терапии, главным образом касающиеся вскрытия и работы с личными проблемами участников. Уместнее аналогия с групповой супервизией или балинтовской группой. Объединение в бригаду лиц, находящихся в административных отно­ шениях друг с другом, например, заведующего отделением и врача-психиатра, вно­ сит дополнительную сложность в деятельность группы. Вновь возникает вопрос о подготовке, как отдельных участников бригады, так и ее руководителя (по аналогии с подготовкой группового терапевта). Когда руководителем бригады обычно высту­ пает лечащий врач-психиатр или заведующий подразделением лечебно-профилакти­ ческого учреждения, следует констатировать, что их психотерапевтическая и психо­ логическая подготовка чаще всего далека от требуемой.

В существующих условиях с целью формирования и закрепления бригадного подхода представляется целесообразным выделять конкретное время для проведения рабочей встречи всех членов бригады. Это становится особенно значимым с точки зрения групповой динамики и это же диктует необходимость привлекать к работе средний и младший медицинский персонал. Результаты обсуждения фиксируются в истории болезни.

Разумеется, «совместные осмотры» в бригаде не требуют обязательного одно­ временного присутствия нескольких специалистов в момент беседы с пациентом, хо­ тя это и возможно. Беседа с пациентом одновременно 2-х или 3-х специалистов (пси­ хиатра, психотерапевта, социального работника) может быть весьма полезной для больного и является наилучшей возможностью профессиональной подготовки для всех членов бригады (контроль контрпереноса, супервизия и др.) (Дёрнер К., Плог У., 1997). Учитывая необходимость формирования новых отношений с пациентом, це­ лесообразно говорить именно о «беседе», а не о «совместном осмотре».

Какие специалисты могут входить в состав терапевтической бригады? В настоя­ щее время это определяется конкретными условиями лечебного учреждения, степе­ нью подготовленности его сотрудников.

В качестве ориентира приведем мнение К. Дёрнер и У. Плог (1997), которые счи­ тают, что бригаду образуют «представители следующих профессиональных групп: средний и младший медицинский персонал, врач, социальный работник, специалист по терапии занятостью, психолог, специалист по лечебной физкультуре... — ядро бригады. Далее, в зависимости от задач отделения к бригаде могут относиться социо­ логи, педагоги, священники, добровольные помощники без специального образова­ ния, музыканты, биохимик, специалист по труду, воспитатели». В конечном счете, речь должна идти о том, чтобы все сотрудники психиатрического стационара так или иначе участвовали в работе терапевтической бригады.

Таким образом, бригадная форма работы создает условия для обмена знаниями и навыками между различными специалистами; демонстрирует модель разнообраз­ ных и открытых отношений, как пациенту, так и членам бригады; вносит вклад не толь-

381

для психически больных (КЖ-СМ); 2) шкала исследования осознания психического расстройства (SUMD); 3) Я-структурный тест Аммона с возможностью графического изображения всех 18 шкал. Результаты совместных обсуждений в бригаде регулярно (раз в неделю) вносятся в историю болезни.

Окончательные результаты работы с пациентом (обычно при выписке) оформ­ ляются совместным расширенным дневником в истории болезни, где должно быть отражено настоящее состояние пациента, результаты и эффективность проведенных лечебных мероприятий (медикаментозных, психотерапевтических, социотерапевтических) и рекомендации.

Помимо записей в единой медицинской документации — истории болезни, врач-психотерапевт ведет «журнал психотерапевта» («журнал работы кабинета»), который позволяет оперативно фиксировать и оценивать нагрузку врача, спектр при­ меняемых методик, их эффективность и т.п. Журнал содержит следующие графы: 1) фамилия, имя, отчество пациента; 2) год рождения; 3) место работы; 4) клинический диагноз; 5) вид психотерапии (конкретные методики); 6) задачи психотерапии (крат­ ко, используя терминологию из раздела «Функциональный диагноз»); 7) результаты психотерапии (эффективность); 8) длительность психотерапии (даты начала и окон­ чания лечения); 9) часы индивидуальной и групповой психотерапии; 10) участие пси­ холога / социального работника в проведении терапии (часы).

Оценка эффективности психотерапии. Вопрос оценки эффективности пси­ хотерапии является одним из наиболее сложных и спорных. В практической работе учитывается тот факт, что в условиях психиатрического стационара у конкретного пациента в действительности оценивается эффективность всего комплекса лечебных мероприятий (включая, медикаментозные и социотерапевтические), а не изолиро­ ванно эффективность одной психотерапии. Следовательно, клиническая оценка ре­ зультатов лечения является, в том числе и оценкой психотерапии. Тем не менее, мо­ гут быть использованы две группы методов для непосредственной оценки психоте­ рапевтических мероприятий. Во-первых, это модифицированная для условий психи­ атрического стационара клиническая шкала оценки эффективности психотерапии больных неврозами (Карвасарский Б. Д., 1990), которая уже внедрена в практику ра­ боты оренбургских психиатрических больниц. Допустимо использовать только 2 или 3 критерия из 4, составляющих шкалу. Простота при заполнении таблицы регистра­ ционного листа результатов лечения облегчает задачу, как психотерапевта, так и экс­ перта.

Во-вторых, для определения эффективности психотерапии используется широ­ кий спектр экспериментально-психологических методик. Целесообразно оценивать те же методики, которые применяются медицинским (клиническим) психологом при первичном психологическом обследовании и/или существующие диагностические шкалы (CGI, PANSS, SUMD и др.).

При осуществлении различных психосоциальных мероприятий особо значимой становится оценка особенностей социального функционирования и качества жизни пациента, в том числе и его субъективная оценка указанных параметров и изменений в своем состоянии. Для регистрации этих показателей используются имеющиеся вер­ сии опросников «Качества жизни» и оценки социального функционирования психи­ чески больных.

383

Отделение динамической психиатрии (психотерапии). Обзор существую­ щих моделей. До недавнего времени лишь единичные лечебные учреждения страны обладали возможностью проводить реабилитационные и психотерапевтические ме­ роприятия применительно к психически больным. Одним из ведущих учреждений в этом плане являлся Институт им. В. М. Бехтерева, где в отделениях восстановитель­ ной терапии психически больных и внебольничной терапии создана целостная сис­ тема комплексной реабилитации душевнобольных (Кабанов М. М., 1998). Реформа службы психиатрической помощи в России, больший акцент на психосоциальные и реабилитационные программы привели к появлению новых моделей организации психиатрических лечебных структур (Казаковцев Б. А, 2001). Так, в некоторых ре­ гионах активно развивается реабилитационные программы в условиях внебольнич­ ной помощи. Речь преимущественно идет о психообразовательных группах, клубной деятельности, привлечении родственников душевнобольных к совместной работе, правовой и социальной поддержке (Виноградова Р. Н., Логунова А. М., 2001; Кольцов А. П., Ландышев М. А., 2003, и др.). В последнее время получают распространение различные тренинговые методики, например, тренинг коммуникативных навыков, тренинг самостоятельного проживания и др.

В стационарных и полустационарных условиях также можно условно выделить несколько моделей организации работы. Так, в Тамбовской психиатрической больни­ це создано отделение психосоциальной реабилитации, работа которого строится по следующим направлениям: восстановление документов, психообразование, привле­ чение ресурсов сообщества, терапия праздниками, терапия творческим самовыраже­ нием (Раю Н. А., Гажа А. К., 2003). Следующая модель — это различные реабилита­ ционные отделения для хронически психически больных. В Тамбове разработана поуровневая программа реабилитации, внедряющаяся в загородном психиатрическом отделении для этих больных. Одним из уровней программы является прообраз так называемого «жилья с поддержкой», расположенного, однако, на территории боль­ ницы. Стройная система реабилитационных мероприятий разрабатывается в СанктПетербургской психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко в реабилитацион­ ном отделении с общежитием для больных, утративших социальные связи (Лиманкин О. В., Лаптева К. М., 2003). Основные блоки работы в отделении это — создание терапевтической среды, психообразовательные группы, индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа, направленная на повышение ответственности за свое социальное поведение, преодоление анозогнозии и выработку адекватной мотивации к лечению, социальная реабилитация и трудовая адаптация. Работа с каждым паци­ ентом строится по типу «case management». В Московской психиатрической больни­ це №10 внедряются такие методы работы с хронически психически больными как психообразовательные группы и тренинг социальных навыков (Меркель В. А., Со­ ловьева Н. В., 2003).

Другая форма организации — работа с более «острыми» пациентами, в том чис­ ле, с впервые обратившимися за психиатрической помощью (Омск, Ставрополь). Наиболее полно эта модель получила развитие в отделении первого психотического эпизода в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава России, где впервые в нашей стране внедряется новая форма работы — специализи­ рованная программа обслуживания пациентов на раннем этапе возникновения пси­ хотического расстройства (Сторожакова Я. А., Холодова О. Е., 2000). В отделении,

1<}Л

наряду с современной биологической терапией, применяются такие виды психосо­ циального и психотерапевтического воздействия как психообразовательные группы, группы нейрокогнитивного тренинга, тренинг уверенного поведения (общения), се­ мейная терапия, различные досуговые программы и др.

В ряде территорий (Санкт-Петербург, Тверь, Первоуральск, Оренбург) начата работа по внедрению психотерапевтических и реабилитационных технологий в сис­ тему терапии пациентов с психическими расстройствами, совершивших обществен­ но опасные действия (Казаковцев Б. А. и др., 2001).

В силу целого ряда объективных причин, в большинстве регионов (за исключе­ нием Института им. В. М. Бехтерева) различные психосоциальные программы в пси­ хиатрии реализуются преимущественно психиатрами, психологами и специалистами по социальной работе, и в меньшей степени врачами-психотерапевтами. Это накла­ дывает определенный отпечаток на проводимую работу и объясняет своеобразие оренбургского опыта.

10.6.2. Создание отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» в Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2

Развитие в Оренбурге психотерапевтической службы, широкое использование различных психотерапевтических методик в психиатрической практике, знакомство с работой Клиники Ментершвайге способствовали тому, что именно подход динами­ ческой психиатрии/психотерапии лег в основу разрабатываемой модели оказания стационарной (на первом этапе) реабилитационной психиатрической помощи. Речь идет о работе с различными контингентами пациентов (как это и понимается в русле традиции динамической психиатрии) — остро заболевшими и длительно болеющи­ ми, с психотическими расстройствами и более «легкой» патологией пограничного уровня. Именно различные психотерапевтические мероприятия в последующем рас­ ширенные за счет терапии средой и других психосоциальных воздействий легли в ос­ нову работы.

В качестве модели психиатрического стационара, специализирующегося на пси­ хотерапии психически больных, была выбрана Клиника Ментершвайге, созданная из­ вестным психиатром, психоаналитиком, психотерапевтом G. Amnion в Мюнхене (Гер­ мания). Организация работы в этой клинике может считаться современным эталоном терапии средой и психотерапии в психиатрической больнице. Однако механический перенос немецкого опыта в российскую психиатрию вряд ли возможен, поэтому воз­ никла задача адаптировать эту модель применительно к российским условиям, взяв все лучшее из того, что уже наработано отечественными специалистами.

Официальное открытие отделения в Оренбургской областной клинической пси­ хиатрической больнице № 2 (главный врач — В. П. Сировская) состоялось 24 января 2001 г., на нем присутствовали главный психиатр Минздрава России Б. А. Казаковцев и главный психотерапевт того же министерства Б. Д. Карвасарский, а также испол­ нительный директор Российской психотерапевтической ассоциации Е. И. Чехлатый. Отделение открылось на первых этажах вновь построенного корпуса. Этому способ­ ствовало как улучшение материально-технической базы Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 2, реконструкция и строительство корпу-

385

сов стационара, так и неподдельный интерес руководства к новым формам работы, в частности к психотерапии психически больных.

Большую роль в формировании концепции нового отделения, в организации ра­ боты в необычных условиях, в становлении динамически ориентированной психоте­ рапевтической службы больницы сыграл Областной организационно-методический и консультативный центр по психотерапии и медицинской психологии (руководи­ тель — С. М. Бабин) — Оренбургский филиал Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России.

Вназвании отделения было подчеркнуто несколько принципиальных моментов.

Впервую очередь это связь с Клиникой Ментершвайге, и еще шире, с традицией ди­ намического подхода в психиатрии. Объединение имеющегося опыта работы в пси­ хотерапевтическом поле, в русле динамической, личностно-ориентированной (ре­ конструктивной) психотерапии с психиатрической практикой указывало на нераз­ рывное единство двух специальностей, а также, активную роль психотерапии в этом процессе.

Организация работы отделения «Динамической психиатрии (психотера­ пии)». Отделение рассчитано на 30 коек. В его составе 6 палат, ординаторская, каби­ нет психолога, отдельные помещения для индивидуальной терапии, групповой тера­ пии / танцевальной терапии, арттерапии, музыкотерапии, комната для проведения милие-терапии, процедурный кабинет, холл, столовая и буфет. В корпусе имеется по­ мещение для проведения спортивных занятий и театрализованных постановок. От­ деление имеет свой прогулочный дворик.

Структура психотерапевтической службы в Оренбургской областной клиниче­ ской психиатрической больнице № 2 позволяет снизить нагрузку на врача-психоте­ рапевта и, следовательно, значительно улучшить эффективность и качество работы. Начиная с 1998 года, в больнице была создана психотерапевтическая лаборатория, объединяющая всех психотерапевтов общепсихиатрических отделений, что позволи­ ло более четко и последовательно организовать их работу и взаимодействие. При от­ крытии отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» оно было объедине­ но с психотерапевтической лабораторией. На заведующего отделением были возло­ жены функции руководства как непосредственно 30 стационарными койками, так и психотерапевтами всех остальных психиатрических отделений больницы. Штаты стационарного отделения рассчитаны исходя из нормативов «психотерапевтическо­ го отделения» согласно Приказу Минздрава России № 294 от 30.10.95 г.

В настоящее время в составе объединенного психотерапевтического отделения 10 врачей-психотерапевтов. Непосредственно в отделении на 30 коек работают 3 вра­ ча — заведующий и 2 врача-психотерапевта. Психотерапевты отделения являются лечащими врачами и осуществляют весь комплекс клинико-экспертных мероприя­ тий. На них ложится ответственность за оформление историй болезни, экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, проведение психофармакотерапии, так как в отделение часто переводятся больные вскоре после купирования острого пси­ хотического состояния, и потому большинство пациентов принимает поддерживаю­ щее медикаментозное лечение. В отделении нет врача-психиатра, поскольку сейчас

1. Соавтором этого раздела является заведующий отделением «Динамической психиатрии (психотерапии)» — Ю. Л. Пустотин.

386

за основу работы взята модель, существующая в отделениях неврозов и психотера­ пии, где врач-психотерапевт является единственным лечащим врачом, полностью от­ вечая за терапию пациента. Естественно, это требует подготовки специалистов, как в области психиатрии, так и психотерапии. Все работающие в больнице психотерапев­ ты имеют сертификаты и психиатра, и психотерапевта, 90 % обучались в интернатуре по психиатрии.

Единая структура службы позволяет привлекать к работе отделения «Динами­ ческой психиатрии (психотерапии)» врачей-психотерапевтов, закрепленных за дру­ гими подразделениями стационара, без ущерба для их психотерапевтической дея­ тельности в этих подразделениях. Таким образом, помимо заведующего отделени­ ем и 2-х лечащих врачей, к проведению групповой психотерапии привлекаются еще 5-6 психотерапевтов, ведущих группы 1-2 раза в неделю.

Ведущая роль в работе с пациентами отделения отводится психотерапии. При поступлении пациента во время совместного осмотра намечаются психотерапевти­ ческие мероприятия: конкретные задачи психотерапии, форма психотерапии (инди­ видуальная и/или групповая или семейная), психотерапевтические методы и мето­ дики предпочтительные для данного пациента. Для решения поставленных задач врачами отделения психотерапевтическая работа проводится в индивидуальной, групповых и семейной формах. Акцент делается на групповой терапии, которая особенно экономична и эффективна в работе с психически больными в стационар­ ных условиях. При этом базовой и обязательной является индивидуальная психоте­ рапия. Если есть возможность приезда родственников, проводятся сессии семейной терапии.

Вся работа с пациентами подчинена определенному распорядку, психотерапев­ тические мероприятия жестко закреплены по времени в течение дня и недели. Поря­ док работы отражен в расписании, которое висит на доске объявлений, и все желаю­ щие могут всегда с ним ознакомиться. С утра после уборки в палатах пациенты со средним и младшим медицинским персоналом проводят физическую зарядку. В ве­ чернее время начаты «группы занятости», в спортивном зале играют в подвижные иг­ ры, под руководством персонала готовятся различные мероприятия, делаются укра­ шения, костюмы к выступлениям.

Помимо индивидуальной работы еженедельно проводится 8-12 психотерапев­ тических групп: 2 раза в неделю (2 группы по 2 раза в неделю) групповая вербальная терапия и 1 раз в неделю группы невербальной психотерапии.

В первой половине дня — групповая вербальная терапия. Наряду с известными формами групповой терапии, такими как коммуникативно-активирующая терапия, проблемная дискуссия, свободная вербальная дискуссия в группе (Вид В. Д., Воло­ вик В. М., Еончарская Т. В., Днепровская С. В., 1982), осваивается опыт использова­ ния раскрывающей реконструктивной психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией (Вид В. Д., 2001). Применяются методики и приемы суппортивной психотерапии. Это особый вид поддерживающей терапии аналитической традиции, в рамках которой, стремятся помочь пациенту восстановить его оптимальный уро­ вень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связан­ ные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными об­ стоятельствами. Ее целью является также смягчение неблагоприятного эмоциональ­ ного реагирования пациентов на заболевание, госпитализацию, повышение доверия

387

к врачу, совершенствование социальной адаптации за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемнорешающего поведения (Карвасарский Б. Д., 2000; Kernberg О., 2000). Обращается особое внимание на создание атмосферы психологической безопасности, просвеще­ ние пациента и внимание к влиянию конкретных стрессов (Мак-Вильяме Н., 1998). В настоящее время, когда число пациентов в отделении вышло на планируемую мощ­ ность (30 человек), параллельно работают две вербальные группы.

В послеобеденное время по утвержденным дням один раз в неделю проводятся группы арттерапии, музыкотерапии, танцевальной терапии, психогимнастики (Кар­ васарский Б. Д., 2000; Рудестам К, 1998, и др.). Используется опыт немецких коллег по танцтерапии и активной музыкотерапии (Аммон Г., 1995; Бурбиль И., 2002). Ос­ ваивается новая методика песочной терапии в индивидуальной и групповой формах (Штейнхард Л., 2001); методика сказкотерапии с куклами-марионетками (ЗинкевичЕвстигнеева Т. Д., 1998). Проводился курс театртерапии, закончившийся постанов­ кой костюмированного спектакля (Бурно М. Е., 1989).

Участие в вербальной групповой психотерапии является обязательным, некото­ рые группы невербальной психотерапии пациенты посещают по своему выбору. При освоении новых методик отбираются наиболее подходящие для того или иного кон­ кретного пациента. При этом имеется в виду комплексный интегративный характер психотерапевтического воздействия, объединяющий психофармакологию, индиви­ дуальную терапию, групповые вербальные и невербальные подходы, терапию сре­ дой и влияние терапевтического сообщества.

Милие-терапия. Работа Клиники Ментершвайге строится вокруг динамически понимаемой терапии средой — так называемой «милие-терапии» (milieu, фр. — сре­ да, окружение) (Аммон Г., 1995; Вид В.Д., Лутова Н.Б., Баженова С.Г., 1999). Орга­ низация специфической терапии средой в отделении больницы является одной из наиболее сложных задач, так как требует помимо подготовки персонала, принципи­ ального изменения отношения к пребыванию в стационаре, как самих пациентов, так и медицинских работников. Начало работы над некоторыми милие-проектами, свя­ занными с оборудованием интерьера отделения и прогулочного дворика, было очень хорошо принято нашими пациентами, что является лучшим подтверждением ценно­ сти этой методики.

Мшшетерапевтическая группа организуется вокруг рабочего проекта. Совмест­ ная деятельность является для пациента способом получения собственного опыта в сфере отношений, источником знаний о своих слабостях и преимуществах, например в контексте работы и сотрудничества, контакта и дружбы, а также стимулом для воз­ можных перемен. Милие-терапевтами могут быть любые специалисты, прошедшие соответствующее обучение. Более важным, чем профессиональная квалификация, являются такие личностные качества, как эмпатия, душевная теплота, обязатель­ ность и способность заботиться о другом. В отделении к проведению этих групп пла­ нируется привлечь не только врачей-психотерапевтов, но и медицинских психологов, социальных работников, средний медицинский персонал. Однако здесь стали возни­ кать определенные трудности. Новый метод может деформироваться в проводимую раннее трудотерапию, с соответствующим формальным подходом, без учета группо­ вой динамики, желания пациента в выборе рабочего проекта. Да и сами пациенты проявляют еще не достаточно активности.

Я8Я