Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

идет не об обычном «разговоре» с пациентом, а именно о краткосрочной психотерапии со своими задачами. Однако в этом случае должна быть четко сформулирована цель направления, и врач-психотерапевт должен знать об имеющемся в его распоряжении времени. Продуктивнее использовать психотерапевта стационара для проведения ин­ тенсивной продолжительной групповой психотерапии.

Четкое взаимодействие психиатра, психотерапевта, других специалистов воз­ можно в составе длительно существующей терапевтической бригады, когда все ее участники имеют единое представление о целях и задачах того или иного вмешатель­ ства. На первых порах неизбежны определенные трудности и конфликты, но иного пути кроме взаимодействия нет. Эти вопросы подробнее освещаются при описании бригадной формы работы.

В оренбургских психиатрических больницах отрабатываются различные моде­ ли отбора и направления пациентов на психотерапию. Так, в Оренбургской клиниче­ ской психиатрической больнице № 2 выделены группы пациентов, которых преиму­ щественно направляют на психотерапию и обслуживают в рамках полипрофессио­ нальной бригады специалистов. В настоящее время это три группы пациентов, пред­ ставляющие социальную опасность (за исключением острых состояний), находящиеся на принудительном лечении и первичные пациенты. Выделение имен­ но этих групп, объясняется, с одной стороны, большой социальной значимостью пре­ дупреждения общественно опасных действий психически больных, а с другой, — стремлением включить в реабилитационный процесс пациента на максимально ран­ них сроках. Первые две группы подлежат обязательному осмотру и курации врачомпсихотерапевтом. В отношении первичных пациентов решение по поводу каждого больного принимается врачом-психотерапевтом совместно с лечащим врачом-пси­ хиатром. По мере формирования бригадного подхода ставится задача расширения числа пациентов, охваченных подобной работой.

В Оренбургской клинической психиатрической больнице № 1 не выделены оп­ ределенные группы пациентов, подлежащих обязательному психотерапевтическому лечению. В каждом конкретном случае лечащий врач-психиатр принимает решение об оказании полипрофессиональной помощи тому или иному пациенту, согласовы­ вая это с врачом-психотерапевтом.

Обе указанные модели имеют свои плюсы и минусы. Выделение отдельных групп позволяет четко контролировать лечебный процесс, регулировать нагрузку психотерапевта, добиваться максимального охвата психотерапией социально-значи­ мых категорий пациентов. В то же время жесткая регламентация работы может при­ вести к формальному выполнению требований, например, обязательным осмотрам психотерапевта, без учета реальных показаний и мотивации к психотерапии и, соот­ ветственно, эффекта. Большой процент первичных пациентов в некоторых отделени­ ях стационара, определенной части которых специализированная психотерапия не показана (призывники, экспертные больные и др.), также не способствует результа­ тивности подобных требований. Необходимо, учитывать экономическую сторону оказания психотерапевтической помощи, т.е. недостаток подготовленных психотера­ певтов, невозможность оказания данной помощи всем нуждающимся, и, следова­ тельно, необходимость отбора пациентов.

Отсутствие жестких регламентации наделяет большей ответственностью леча­ щих врачей и психотерапевтов. Подобная модель более эффективна при условии со-

369

гласия по принципиальным вопросам биологической и психологической терапии, не­ формальной заинтересованности лечащих врачей-психиатров в психотерапевтиче­ ской помощи. К сожалению, эта картина далека от реальности, и эффективность по­ добной организации работы сильно варьируется в зависимости от того или иного отделения, т.е. от того сформирована ли настоящая бригада единомышленников.

Показания и противопоказания для психотерапии. В самом общем виде пси­ хотерапия противопоказана больным: 1) в остром психотическом состоянии; 2) в со­ стоянии нарушенного сознания; 3) с выраженными степенями слабоумия.

Любые противопоказания для психотерапии могут быть лишь относительными. Речь здесь идет, например, о состояниях, не позволяющих пациенту определенное время удержаться на одном месте, или когда он мешает другим пациентам при груп­ повой терапии. Однако, имеются описания психотерапевтической работы при выра­ женном психическом возбуждении на фоне расстроенного сознания (Хайкин Р. Б., 1992) или у больных со слабоумием (Спраг К., 1997).

Скорее можно говорить о применении того или иного метода психотерапии и/ или формы организации лечебного процесса в зависимости от психического состоя­ ния пациента и, что особенно важно, в зависимости от квалификации персонала и готовности администрации клиники пойти на неизбежный, но чаще всего оправдан­ ный риск.

Имеют значение также чисто экономические соображения эффективности при­ менения психотерапии и иных психосоциальных вмешательств, учитывая реальный дефицит подготовленных профессионалов. В идеальных условиях большинство па­ циентов, которым оказывается психиатрическая помощь, как стационарная, так и ам­ булаторная, должны быть охвачены психотерапией. В реальных условиях целесооб­ разно выделять отдельные группы пациентов и/или организационные структуры, ти­ па отделений реабилитации, для которых психотерапевтическая помощь будет ока­ зываться изначально в большем объеме. В противном случае, существует опасность стремления объять необъятное, что в конечном итоге не даст никаких результатов и лишь дискредитирует психотерапию как метод. Указанная ситуация является вре­ менной и компромиссной и не должна приводить к созданию психотерапевтических оазисов в психиатрической пустыне.

В обычных условиях психиатрических стационаров на психотерапию могут быть направлены пациенты, находящиеся, например, на этапе становления ремиссии и/или на выходе из психоза. Чем раньше по отношению к началу заболевания начи­ наются любые лечебные мероприятия (как биологические, так и психосоциальные, включая психотерапевтические), тем лучше долгосрочный прогноз. Желательно, чтобы после выписки пациент имел возможность продолжить психотерапию в амбу­ латорных условиях. Для этого необходима развитая структура внебольничной помо­ щи, с налаженной преемственностью со стационаром. Но это скорее задача ближай­ шего будущего.

Организация работы, общие положения. Деятельность врача-психотерапев­ та. Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства неизбежно тре­ бует как изменения теоретического понимания так называемого «психиатрического па­ циента», так и организационных изменений в психиатри ческих лечебных учреждениях. Как и у любой другой реформы, проводимой з основном «сверху», теоретическое ос­ мысление происходящих перемен отстает от организационных нововведений.

^ 7 0

Основные нормативные положения, штатное расписание, положения о специа­ листах, требованиях к оснащению кабинетов, рекомендации по организации поли­ профессионального бригадного ведения пациента содержаться в последних приказах Минздрава России. Немедленное выполнение всех положений приказов просто не­ возможно в настоящее время, однако они указывают направления для дальнейшей работы.

Ниже описываются некоторые конкретные моменты организации психотера­ певтической помощи и бригадной работы в оренбургских психиатрических больни­ цах.

Первичный осмотр пациента осуществляется лечащим врачом-психиатром со­ вместно с заведующим отделением, который выполняет свою часть реабилитацион­ ной программы (биологическое лечение) и при необходимости направляет пациен­ та к психотерапевту и психологу. Не позже 5-го дня после направления, врач-психо­ терапевт проводит свой первичный осмотр, определяет целесообразность проведения психотерапии, формулирует функциональный диагноз пациента, наме­ чает конкретные психотерапевтические мероприятия. Решение о целесообразности проведения психотерапии пациенту принимает врач-психотерапевт. При отрица­ тельном заключении в истории болезни должно быть сделано мотивированное обоснование. В спорных случаях рекомендуется выносить эти вопросы на обсужде­ ние во время рабочих встреч всех участников бригады, при необходимости привле­ кая дополнительных специалистов (заместителя главного врача по лечебной рабо­ те, главных специалистов, сотрудников психотерапевтического центра и кафедры психиатрии).

Врач-психотерапевт определяет:

1)конкретные задачи психотерапии;

2)форму психотерапии (индивидуальная и /или групповая или семейная);

3)психотерапевтические методы и методики.

С целью упорядочения деятельности психотерапевтической службы, преемст­ венности в работе различных подразделений и специалистов были введены единые формулировки целей и задач психотерапии в психиатрическом лечебном учрежде­ нии. При понимании всей ограниченности подобного подхода, тем не менее, на дан­ ном этапе развития психотерапевтической помощи и бригадного метода работы это представляется оправданным. Используется известная классификация задач группо­ вой психотерапии отечественных авторов из Института им. В. М. Бехтерева с неко­ торой модификацией применительно к индивидуальной работе и семейной терапии (Вид В. Д., Воловик В. М. и др., 1982). Специфические группы пациентов, например, в детском психиатрическом отделении или в отделении принудительного лечения специализированного типа требуют более значительного изменения указанной клас­ сификации.

Все три отмеченных параметра врач-психотерапевт фиксирует при своем пер­ вичном осмотре, кроме того, психотерапевт заполняет «карту функционального ди­ агноза».

С целью координации работы врачей-психотерапевтов, учитывая особенности некоторых форм и методов психотерапии (групповая психотерапия), целесообразно объединение специалистов в единое подразделение в рамках стационара, аналогично существующим во многих лечебно-профилактических учреждениях психологиче-

37!

ским лабораториям. В Оренбургской клинической психиатрической больнице № 2 единая психотерапевтическая лаборатория была образована в 2000 г. как логичное продолжение развития психотерапевтической службы стационара. Врачи-психотера­ певты выведены из штатов отделений и включены в штат межбольничной психоте­ рапевтической лаборатории.

Преимущества подобного слияния очевидны: в первую очередь, единое руково­ дство дает возможность значительно больше времени и внимания уделять деятель­ ности по совершенствованию профессионального мастерства и выработки навыков бригадной работы. Это не только освоение тех или иных терапевтических методик, что также существенно. Более значима работа по повышению компетентности в про­ фессиональном общении с пациентом, устранении личностных «слепых пятен» у психотерапевта. Формирование и развитие бригады единомышленников требует длительной работы в профессиональной группе. Врачи-психотерапевты, «распылен­ ные» по различным психиатрическим отделениям большой больницы, сталкиваются с проблемой профессиональной идентичности. Ситуация усугубляется, во-первых, недостаточной профессиональной зрелостью психотерапевтов — новое направление работы в психиатрической клинике привлекло преимущественно молодых специали­ стов. Во-вторых, единая давно сформированная превалирующая по численности пси­ хиатрическая профессиональная среда с преимущественно биологической «парадиг­ мой» психического расстройства, пытается активно навязать свое понимание про­ цесса терапии новым специалистам. Речь идет не столько о сознательных усилиях, сколько о бессознательной динамике внутри врачебного коллектива. Объединение психотерапевтов в единое подразделение в рамках одной больницы и целенаправлен­ ная работа по формированию новой профессиональной идентичности позвлило справиться с подобными проблемами. Здесь помог опыт Клиники Ментершвайге, где функционирует сложная и разнообразная система постоянного совершенствования профессионального мастерства специалистов, включающая не только врачебный персонал, но и других сотрудников, направленная, в том числе на проработку частич­ но неосознаваемых сторон взаимодействия в рабочем коллективе.

Помимо профессионального роста единая психотерапевтическая лаборатория дает возможность параллельной специализации по отдельным методикам психотера­ пии, актуальным для психиатрического стационара, наряду с сохранением и разви­ тием единых «универсальных» навыков работы. Ряд психотерапевтов совершенству­ ется по таким методикам, как театртерапия и активная музыкотерапия.

Осваивая новые и оригинальные методики и техники психотерапии психически больных, некоторые врачи-психотерапевты выбирают, так называемые, «свои мето­ ды», мало внимания уделяя всем остальным. Так появляются «специалисты» исклю­ чительно по театртерапии, музыкотерапии, индивидуальной или групповой терапии и т. п. Возможно, применительно к частной практике или к работе в рамках единого психотерапевтического центра это и неплохо, однако, учитывая структуру обычной психиатрической больницы (малопрофилизированные отделения), это ведет к тому, что нарушается общедоступный комплексный интегративный характер психотера­ певтической помощи. С целью предотвращения подобного развития событий была предложена четкая схема работы единой психотерапевтической лаборатории больни­ цы. Так, четыре раза в неделю в определенное фиксированное время в каждом пси­ хиатрическом отделении в обязательном порядке проводятся открытые психотера-

111

певтические группы, причем 2 из них вербальные и 2 группы с использованием пре­ имущественно невербальных техник (конкретные методики — на усмотрение психо­ терапевта). Для того чтобы добиться смешанных по полу групп, психиатрические мужские и женские отделения и, соответственно, их врачи-психотерапевты функцио­ нируют совместно.

Обоснованием подобной системы организации работы послужили следующие соображения. В психиатрических отделениях, учитывая небольшие с точки зрения динамической психотерапии сроки пребывания пациентов, групповая психотерапия позволяет охватить более широкий контингент больных, и к тому же сфокусировать лечебное воздействие на одной из самых болезненных сторон пациента с психиче­ скими расстройствами — нарушении межличностного общения. Для терапевтиче­ ского сообщества групповые методы являются принципиальным условием работы. При этом индивидуальная терапия и поддержка рассматриваются в качестве базовых в психиатрии.

Акцент на невербальные психотерапевтические методики объясняется тем зна­ чением, которое придается в динамической психиатрии стадии довербального обще­ ния при так называемых архаических заболеваниях «Я» (психотические расстрой­ ства, пограничный синдром, деструктивная сексуальность). Не вдаваясь в теоретиче­ ские тонкости, описанные в других разделах книги, можно сказать, что проблемы у лиц с психотическим уровнем расстройств возникли в тот период, когда речь еще не была сформирована, и, следовательно, переживания пациента нельзя описать вербально. М. Balint (2002) называл это состояние «базисным дефектом» и предлагал вместо классической словесной интерпретации вначале предоставить пациенту воз­ можность пережить подобное состояние. С этой точки зрения, именно невербальные методики являются тем ключом, с помощью которого можно проникнуть и провести пациента на уровень «базисного дефекта». Однако необходимо ясно представлять, что понимание на вербальном уровне все равно необходимо, даже если основная те­ рапия проводится в невербальной области. М. Balint в этой связи говорил о необхо­ димости «донести свое понимание пациенту», a G. Amnion (1995) отмечал важность вербального закрепления в группе через языковые средства результатов невербаль­ ной терапии. Следовательно, невербальные методики более эффективны в комплекс­ ной системе лечения, объединяющей различные методы терапии.

Наличие в группе пациентов обоего пола диктуется требованиями воспроизве­ дения в терапевтической ситуации реальной жизненной динамики пациента, в том числе его первичной родительской группы. Работа с искусственными однополыми группами еще больше нарушает групповую динамику, искажает процесс множест­ венного переноса и делает фактически невозможным восстановление идентичности пациента. В условиях психиатрических стационаров Оренбурга возникла масса труд­ ностей, в том числе технического и организационного характера при выполнении данного требования. Например, мужские и женские психиатрические отделения на­ ходятся в разных корпусах, не соединенных между собой переходами, или помеще­ ние для групповой работы расположено таким образом, что женщины вынуждены проходить через все мужское отделение, прежде чем попасть в рабочую зону. Совме­ стная групповая терапия пациентов из разных отделений потребовала согласования графика их работы и т. п. Все это лишний раз свидетельствует о том, что необходима коренная реорганизация деятельности психиатрической службы, в частности созда-

373

ние смешанных по полу отделений, страх перед которыми скорее объясняется ирра­ циональными мотивами со стороны специалистов, например, подавлением и отрица­ нием сексуальности и/или стремлением к тотальному контролю, чем реальными опасностями и проблемами. Этот вопрос будет подробнее рассмотрен при описании отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)».

В заключение можно отметить, что четкая схема проведения групповой терапии (конкретные группы четыре раза в неделю) позволяет легче контролировать работу психотерапевтов отделений. При этом один день в неделю (при пятидневной рабочей неделе) специально выделяется для работы той или иной профессиональной группы специалистов (балинтовские группы, супервизии и др.).

Психотерапевтический диагноз. Функциональный диагноз. При формирова­ нии психотерапевтической службы психиатрического стационара много вопросов вызывал первичный осмотр психотерапевта. Следует ли повторять записи первично­ го осмотра психиатра? Как формулировать диагноз? Существует ли особый «психо­ терапевтический диагноз» и пр. Очевидно, что нет необходимости переписывать первичный осмотр психиатра, анамнез, статус. Если для этого есть основание, врачпсихотерапевт может внести в историю болезни «Дополнение к анамнезу», в против­ ном случае следует отметить, что он «с анамнезом ознакомлен». Что касается диаг­ ноза, то врач-психотерапевт лечит не параноидный или кататонический синдром — это задача врача-психиатра. Психотерапевтические мероприятия имеют несколько иную точку приложения. В связи с этим нет необходимости формально повторять клинический диагноз, однако особого «психотерапевтического диагноза» просто не существует.

Здесь уместно упомянуть кризис учения о диагнозе в современной психиатрии, одной из попыток преодоления которого является переход на Международную клас­ сификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Необходимость преодоления одно­ сторонности клинико-психопатологического метода осознавалось в психиатрии дав­ но. Одну из наиболее интересных попыток такого рода представляет концепция мно­ гомерного диагноза Е. Kretschmer, сформулированная в связи с анализом сенситив­ ного бреда отношения и получившая обоснование и развитие в современной немецкой психиатрии. Исходя из представлений о многофакторном генезе шизофре­ нии в структуре многомерного диагноза выделяют соматический диагноз, клиниче­ ский синдром-диагноз, психодинамический диагноз (характеризующий личность больного и механизмы психологической защиты) и социодинамический (отражаю­ щий особенности интеракций и актуальную социальную ситуацию больного) (Вайзе К., Воловик В. М., 1980).

С точки зрения указанных авторов многомерная диагностика Е. Kretcshmer воз­ никла в первую очередь из его психотерапевтического опыта работы с психически больными и ориентировалась на всесторонний охват условий, определяющих выбор лечебных методов. Она содержит элементы системного подхода и непосредственно связана с практикой лечения.

Существуют два принципа построения классификаций в медицине (Полтавец В. И., 1993). В отечественной психиатрии традиционно использовался подход, имею­ щий так называемый парадигматический характер. Это означает, что диагностика ос­ новывается на изучении и описании «типичных случаев» данного заболевания и его вариантов. Врач в процессе диагностики сравнивает новый случай с классическими

•\1А

описаниями и выбирает наиболее сходный вариант, что и приводит к заключитель­ ному диагнозу. При проведении специальных сравнительных исследований было по­ казано, что такой способ диагностики дает вдвое больший «диагностический раз­ брос» по сравнению с операциональными диагностическими системами. Их главным компонентом является диагностический алгоритм, логическая операция включения и исключения из группы на основе жестко сформулированного перечня признаков или симптомов, что и позволяет при наличии соответствующей информации приходить к одинаковым диагностическим заключениям. К наиболее известным операциональ­ ным классификациям в настоящее время относятся МКБ-10 и классификации амери­ канской психиатрической ассоциации DSM-III-R и DSM-IV.

Клинический диагноз включает обычно нозологическую и синдромальную ха­ рактеристику. С целью преодоления одномерности подобного подхода в диагнозе мо­ гут указываться степень изменений личности, характер ремиссии и другие признаки, однако, подобная многомерность скорее случайная и хаотичная. Выгодной отличи­ тельной особенностью классификаций DSM-III-R и DSM-1V является их многомер­ ный характер. Т. е. кроме клинического диагноза, система включает личностную ось, соматическую ось, ось психосоциальных факторов, вызывающих стресс и ось уровня социальной адаптации. (Например: Ось 1 —Депрессивное расстройство, единичный эпизод. Ось 2 — Шизоидная личность. Ось 3 — Гипертензия. Ось 4 — Экстремаль­ ный стрессовый фактор (смерть супруги). Ось 5 — Значительные нарушения трудо­ вой деятельности (больной избегает близких отношений, часто не выходит на работу из-за сильных головных болей). Многомерность современных клинических подхо­ дов — существенный шаг вперед по пути индивидуализации диагноза и повышения его роли в выборе терапевтической тактики (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994). К со­ жалению, многоосевой вариант МКБ-10 пока не рекомендован к применению.

Любой диагноз несет конкретную информацию для определенной области ме­ дицинской деятельности. Следовательно, нельзя обсуждать проблему формирования диагноза в отрыве от тех целей, для которых эта диагностика предназначена. В меди­ цине могут быть выделены «ургентный» диагноз, «статистический» диагноз, «топи­ ческий» диагноз и т.д. Различные психиатрические/психотерапевтические школы подходят к диагностике, исходя из собственных теоретических представлений. В со­ циальной психиатрии описаны «клинико-реабилитационный» и «клинико-эксперт- ный» диагнозы (Войтенко Р. М., 2002). Учитывая потребности психотерапии и соци­ альной реабилитации, в структуре многомерного психиатрического диагноза выде­ ляют «психодинамический» диагноз (характеризующий личность больного и меха­ низмы психологической защиты) и «социодинамический» диагноз (отражающий особенности интеракций и актуальную социальную ситуацию больного) (Вайзе К., Воловик В. М., 1980).

Современный системный подход к психически больному человеку предполага­ ет анализ соматобиологического, психологического и социального аспектов его функционирования, как единого целого. В отечественной психиатрии основное вни­ мание традиционно уделялось лишь биологической составляющей (клинический ди­ агноз), однако было сформулировано и понятие «функционального диагноза». С точ­ ки зрения К. Вайзе и В. М. Воловика (1980) «диагностические определения, отра­ жающие индивидуальные особенности патодинамической структуры (связанные с реактивностью организма и его компенсаторно-приспособительными возможностя-

375

ми), а также личность больного в ее взаимной переплетенности с социальной ситуа­ цией и соответственно ндивидуальный (психологический) и социальный прогноз за­ болевания в каждый момент, целесообразнее всего обозначить как функциональный диагноз. В отличие от нозологического, сохраняющего относительную стабильность минимального числа привлекаемых обозначений на протяжении всей болезни, функ­ циональный диагноз представляет собой понятие динамическое, охватывающее ши­ рокий круг изменчивых признаков и зависимостей». Формулировка этого диагноза

— задача не отдельного специалиста, а результат работы всей терапевтической бри­ гады на определенном этапе.

Таким образом, нет и не может быть единого общего для всех «функционально­ го диагноза». Он формулируется каждый раз, исходя из конкретных потребностей диагностического и лечебного процесса. С этой точки зрения, только клинико-ста- тистический диагноз в соответствии с принятыми международными нормативами (МКБ-10) является общим и объединяющим для психиатрического сообщества. И только на его основе могут формулироваться различные функциональные диагнозы. Следует отметить достаточную сложность их формулировки. Так, например, карта функционального диагноза, разработанная в Институте им. В. М. Бехтерева, содер­ жит 313 признаков, которые вместе с различными вариантами и степенями выражен­ ности дают в итоге 572 единицы информации. Для использования в обычных психи­ атрических стационарах врачами-психотерапевтами, психиатрами, психологами, со­ циальными работниками она была сокращена и модифицирована. Этот адаптирован­ ный вариант карты включает 5 основных блоков, состоящих более чем из 150 пунктов (Бабин С. М., 1998).

Первый блок — «Внутренняя картина болезни и лечения» — включает подраз­ делы «Факторы нарушения внутренней картины болезни», «Отношение к прогнозу и к лечению». Второй блок — «Дезадаптирующие интрапсихические конфликты», с подразделами «Искажение важнейших потребностей и мотивов», «Варианты пер­ вичной и вторичной психологической защиты», «Межличностные конфликты» и др. Третий блок — «Социальная компетенция» включает описание «Социальной пер­ цепции», «Самооценки», «Уровня притязаний», «Реализации социальной компетен­ ции» в различных областях жизни, «Семейной ситуации», «Стиля воспитания» и «Коммуникативных отклонений» в собственной семье пациента и в родительской се­ мье. Четвертый блок посвящен описанию «Вторичных ограничений» и включает личностные отклонения и характеристику ролевых нарушений, а также «Проявления дезадаптивных защит в поведении» с подразделом «Нарушения стратегии и тактики проблемно-решающего поведения». В пятом блоке говорится о «Внешних факторах функциональной недостаточности».

Отдельные положения карты функционального диагноза помимо диагностиче­ ской ценности являются точкой приложения психотерапевтических интервенций и характеризуют те интрапсихические и психосоциальные аспекты, которые определя­ ют течение психотического расстройства и эффективность психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Нет необходимости использовать в практике все разделы карты функционального диагноза. Скорее она является ориентиром в ра­ боте для членов терапевтической бригады. Врачам-психотерапевтам рекомендуется использовать в своих записях конкретные формулировки отдельных пунктов карты, что упрощает работу и позволяет ее унифицировать, не снижая научной ценности ма-

1 7А

териала. Постепенно будет увеличиваться количество используемых параметров кар­ ты и будут расширяться характеристики разделов. Разделы карты неоднократно пе­ ресматривались, что объяснялось расширением психотерапевтической активности. Например, в начале работы в условиях загородного стационара фактически отсутст­ вовала семейная психотерапия, поэтому раздел «Семейная ситуация» был сущест­ венно расширен только после того, как стала более широко применяться работа с семьями. Для работы с некоторыми аспектами карты, например, с вариантами пер­ вичных и вторичных психологических защит, потребовалась серьезная предвари­ тельная теоретическая подготовка специалистов.

Используемые формулировки карты не исчерпывают всего многообразия функ­ ционального диагноза. Например, такие понятия динамической психиатрии G. Ammon, как три качества социальной энергии и соответствующие им три составляю­ щие функциональной организации «Я» — конструктивность, деструктивность, дефицитарность, а также перечень центральных Я-функций хорошо сочетаются с ис­ пользуемым перечнем составляющих функционального диагноза. В карту эти терми­ ны не включены, так как они фактически используются при работе с Я-структурным тестом Аммона (ИСТА). С учетом таких понятий, как конструктивность, деструктив­ ность и дефицитарность, психотерапевтическая работа становится более целена­ правленной и осмысленной.

Дальнейшее развитие психотерапевтической помощи, работа с новыми контингентами пациентов потребовала дополнений и расширений положений функцио­ нального диагноза. В этой связи представляется весьма продуктивным подход О. Kernberg (2000) к структурной диагностике, сочетающий как диагностические, так и терапевтические интервенции (прояснение, интерпретация, конфронтация) в ходе так называемого структурного интервью. Развиваясь в рамках психоаналитического направления, интегрируя теории анализа объектных отношений и идеи школы М. Klein, подход О. Kernberg во многом близок как к динамической психиатрии G. Amnion, так и к Санкт-Петербургской школе личностно-ориентированной (реконст­ руктивной) психотерапии.

Проблема пограничной личности и ее терапия становится все более актуальной в настоящее время. Динамически ориентированные подходы О. Kernberg и G. Ammon удачно дополняют друг друга, как в понимании уровней организации лично­ сти (невротический, пограничный и психотический), так и в конкретных терапевти­ ческих подходах к пограничным больным и более глубоко регрессированным паци­ ентам.

Клинический психолог. Внедрение бригадного подхода к работе делает весьма актуальной проблему взаимоотношений между различными специалистами психи­ атрической клиники. Пациенты, отобранные на психотерапевтическое лечение, должны быть обязательно обследованы психологом, который составляет и реализует свою часть лечебной и реабилитационной программы с соответствующими записями в истории болезни. Работа медицинского (клинического) психолога в терапевтиче­ ской бригаде является необходимой и исключительно важной. При первичном пси­ хологическом обследовании формируется и уточняется функциональный диагноз па­ циента (отношение к болезни и лечению, зоны внутриличностных конфликтов, сте­ пень дезадаптации и др.) Психологическое исследование в динамике позволяет уточ­ нить эффективность проводимых лечебных (в том числе психотерапевтических)

377