Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии
.pdfличностных контактов и принятию ответственности за собственные решения и по мере усиления у них жесткой ориентации на сугубо рациональное постижение дей ствительности, недопускающее интуитивых и чувственных решений. Кроме того, дефицитарное переживание страха у больных эндогенными психозами возрастает с увеличением степени обеднения эмоциональных переживаний и ориентированности на сугубо рациональное постижение действительности у матерей, а также по мере снижения у последних способности получать удовлетворение от сексуального взаи модействия как свободного от страхов и чувства вины.
Значения конструктивного внешнего Я-отграничения детей возрастают с увели чением значений конструктивных тревоги, нарциссизма и сексуальности у матерей и снижаются с увеличением деструктивного и дефицитарного внутреннего Я-отграни- чения у них. Конструктивное внешнее Я-отграничение подразумевает хорошее «чув ство реальности», способность вступать в контакты, в том числе симбиотические, без угрозы переидентификации и выходить из них без последующего чувства вины. Ухудшение возможностей дифференциации «Я» от «Не-Я» у больных эндогенными психозами возрастало по мере усиления ригидно фиксированного «барьера», отде ляющего «Я» матерей от их остальных интрапсихических структур, характеризую щего невозможность адекватно воспринимать собственные чувства и потребности с одновременной нечувствительностью к эмоциям и потребностям других, а также с возрастанием у них импульсивности, недостаточной взвешенности поступков и при нимаемых решений, непоследовательности в интерперсональных отношениях. Чем более способны матери действовать в реальном мире, ощущая его действительные опасности, случайности, непредсказуемость и возможность стечения неблагоприят ных обстоятельств, чем более позитивные представления они имеют о себе, и чем вы ше их возможности получать удовольствие от физического, телесного и сексуального взаимодействия без возникновения чувств вины и страха, тем лучше выражена функ ция конструктивного внешнего отграничения у их детей.
Параметры деструктивного внешнего Я-отграничения больных положительно коррелируют с дефицитарным внешним Я-отграничением отцов и значениями шкал дефицитарной сексуальности матерей. Отрицательная связь установлена у данной шкалы ISTA пациентов с параметрами конструктивных внешнего Я-отграничения и сексуальности у матерей. Деструктивное внешнее Я-отграничение выражается в стремлении к избеганию контактов, неспособностью к поиску компромиссов, реак тивной неприязнью к чужой эмоциональной экспрессии, непринятием проблем ок ружающих, недостаточной ориентацией в сложной интерперсональной действитель ности, ощущением эмоциональной пустоты и общим снижением предметной актив ности. Следовательно, чем более склонны к гиперадаптации к внешней среде отцы па циентов, чем в меньшей степени они способны устанавливать и контролировать межличностную дистанцию, чем в меньшей степени они могут отслеживать и отстаи вать собственные интересы, и чем в большей степени выражены у матерей запреты на проявления сексуальной активности, неприятие своей и чужой телесности, тем более нарушенным оказывается взаимодействие больных эндогенными психозами с окру жающей группой и событиями внешнего мира. Напротив, чем лучше сформировано у матерей «чувство реальности», чем лучше их эмоциональный контакт с внешней средой, чем адекватнее реальной ситуации стратегии их поведения, и чем выше спо собности матерей получать удовольствие от физического, телесного, сексуального
349
взаимодействия, тем менее выражены у пациентов жесткое эмоциональное дистан цирование, проблемы гибкого регулирования межличностных отношений, ориента ция на сверхконтроль экспрессивности, безынициативность и пассивность.
Показатели конструктивного внутреннего Я-отграничения пациентов возраста ют с увеличением значений конструктивной сексуальности у матерей. Таким обра зом, способность пациентов отличать собственные фантазии от реальных событий и действий, дифференцировать различные телесные состояния, возможность разделе ния временных аспектов переживаний при сохранении непрерывности чувства «Я», способность различать мысли и чувства, отношения и действия при удержании ощу щения их целостной субъектной принадлежности возрастает при улучшении возмож ностей у матерей получать удовольствие от физического, телесного и сексуального взаимодействия без возникновения страхов и чувства вины.
Деструктивное внутреннее Я-отграничение у больных, характеризующее нали чие ригидно фиксированного барьера, отделяющего центр осознаваемых пережива ний от остальных интрапсихических структур, обнаружило достоверную отрица тельную связь с конструктивными сексуальностью и внешним Я-отграничением у матерей и положительную — с дефицитарным нарциссизмом у отцов. Следователь но, чем ниже возможности получения матерями удовольствия от физического, телес ного и сексуального взаимодействия и чем неудачнее попытки выстраивания ими коммуникативной границы с другими людьми, а также чем ниже самооценка отцов и больше их зависимость от окружающих, тем более нарушенными оказываются воз можности адекватного восприятия собственных чувств и потребностей у их детей, и тем более выраженной становится степень нечувствительности больных эндогенны ми психозами к эмоциям и потребностям других людей и их склонность к чрезмер ной рационализации сознания.
Значения конструктивного нарциссизма больных эндогенными психозами воз растают с увеличением конструктивной сексуальности матерей и снижаются с рос том значений деструктивного внутреннего Я-отграничения и деструктивной сексу альности у матерей. Способность к адекватной оценке самого себя, к полноте вос приятия своих возможностей и реализации их, ощущение собственной силы и ком петентности, способность прощать себе ошибки и промахи, которые подразумевает конструктивный нарциссизм, улучшаются с возрастанием возможностей получения удовольствия от физического, телесного и сексуального взаимодействия матерями больных эндогенными психозами. В то же время, чем более выраженной становится степень нечувствительности матерей пациентов к эмоциям и потребностям других людей, и чем выше их склонность к чрезмерной рационализации сознания, чем более выражена у них неспособность к глубоким, интимным взаимоотношениям, чем в большей степени человеческая близость воспринимается ими как угроза потери аутистической автономии, тем ниже у пациентов самооценка, меньше открытость в межличностных контактах, хуже возможности противостояния недоброжелатель ным оценкам без необходимости использовать защитные механизмы, искажающие действительность.
Искажение или нарушение возможности реалистично ощущать, воспринимать и оценивать самого себя возрастает у пациентов с увеличением сомнений в собствен ной ценности у их отцов и по мере возрастания у последних зависимости от окру жающих, трудностей выделения собственных мотивов и желаний, чрезмерной иден-
350
тификации с нормами, потребностями и целями ближайшего окружения, неперено симости одиночества и стремления к симбиотическим отношениям. Кроме того, воз растание степени неприятия своей и чужой телесности, запретов на проявление сексуальной активности у матерей связано с возрастанием у пациентов нестабиль ности отношения к самому себе, чрезмерной настороженности к окружающим, низ кой толерантности к фрустрациям, потребности в общественном подтверждении соб ственной значимости и ценности, склонности к построению аутистического мира, от гораживающего от реальных интерперсональных взаимодействий.
Дефицитарный нарциссизм понимается как недостаточность способности фор мировать целостное отношение к себе, развивать дифференцированное представле ние о собственной личности, своих способностях и возможностях, равно как и реа листично оценивать себя. Установлено, что у больных эндогенными психозами сни жение интенсивности вышеперечисленных характеристик происходит по мере уве личения конструктивной сексуальности у матерей, а возрастание — с увеличением у последних дефицитарной сексуальности. Следовательно, чем в большей степени способны матери получать удовольствие от физического или сексуального взаимо действия, чем в большей степени принимают они свою и чужую телесность, тем вы ше самооценка и больше независимость от окружающих у их детей.
Нежелание или неспособность пациентов к глубоким, интимным отношениям, которые воспринимаются как угроза потери аутистической автономии, характери зующие шкалу деструктивной сексуальности, возрастают по мере увеличения у ма терей сомнений в собственной ценности, зависимости от окружающих, невозможно сти поддерживать полноценные межличностные контакты, бедности эмоциональных переживаний, чрезмерной идентификации с нормами ближайшего окружения, непе реносимости одиночества и выраженного неосознанного стремления к симбиотиче ским контактам, в которых они стремятся укрыть себя от невыносимых страхов ре альной жизни, личной ответственности и собственной идентичности.
Чем менее способны матери устанавливать тесные партнерские отношения, чем хуже понимают они свои собственные потребности и потребности другого, чем ме нее способны они к взаимообогащающему обмену чувственными переживаниями, тем более выраженный генерализованный запрет на проявление сексуальной актив ности имеют их дети. Напротив, чем более выражена способность матерей к установ лению зрелых партнерских отношений, понимание ими собственных потребностей и желаний другого, возможность реализовывать сексуальные желания без эксплуата ции и манипулирования другими, тем менее выражено у пациентов нарушение спо собности ощущать межчеловеческую основу сексуальных действий, и тем большую глубину межличностных контактов могут позволить себе пациенты.
Таким образом, полученные данные демонстрируют наличие зависимости ме жду показателями Я-функций больных эндогенными психозами и их родителей. При этом все конструктивные составляющие центральных личностных функций пациен тов возрастают по мере увеличения конструктивных характеристик их матерей. Уменьшение же конструктивных тревоги и внешнего Я-отграничения у больных эн догенными психозами происходит с увеличением у их матерей дефицитарных и де структивных составляющих центральных личностных функций. Возрастание дефицитарности и деструктивное™ функционирования пациентов обнаруживается пре имущественно по мере снижения конструктивных характеристик матерей и увеличе-
351
ния значений дефицитарных и деструктивных составляющих центральных личностных функций их отцов.
В целом, из вышеизложенного следует, что существует зависимость между Я- функциями пациентов и их родителей, в первую очередь, матерей, и, следовательно, можно предполагать, что уровень сформированности Я-функций родителей может служить одним из факторов, оказывающих влияние на развитие «Я» больных эндо генными психозами.
10.5. Специфические эффекты терапии средой по Г. Аммону
Психоаналитическая терапия средой как метод лечения известна, начиная с 20- х г. XX в., когда она впервые была проведена Е. Simmcl в Берлине. Под этим тогда понимали невербальную групповую терапию с последующей интерпретацией со держания взаимодействия больных. Тем самым существенно расширялись возмож ности традиционной модели индивидуального психоанализа за счет введения двух важных новшеств: использования группового взаимодействия больных и анализа невербальных элементов их поведения. С другой стороны, коррекция психодинами ческих механизмов в рамках трудотерапии и терапии занятостью значительно по вышала действенность новых лечебных подходов, традиционно использовавшихся ранее как неаналитические. Это объясняет широкое признание и растущее примене ние данных методов в последующие десятилетия, чему немало способствовали так же дальнейшие теоретические разработки, в особенности идеи М. Jones о терапев тическом сообществе, концепции реабилитации Н. Gastager, К. Doerner и М. М. Ка банова. Однако, лишь идеи G. Ammon внесли принципиально иное качество в тео ретическую концепцию терапии средой, сделав ее наиболее дифференцированной моделью, далеко превосходящей все предшествующие по своим терапевтическим возможностям.
Принципиальное отличие от всех других концепций заключается в том, что здесь терапия средой (милие-терапия) проводится не автономно и изолированно от других компонентов целостной программы лечения и реабилитации больных. G. Ammon ут верждает, что нет изолированного метода лечения средой, поскольку милие-группа яв ляется интегративной составной частью терапевтической системы, все компоненты которой функционируют в теснейшей взаимосвязи. Деятельность милие-группы пол ностью погружена в целостное поле социальной энергии и групповой динамики всего лечебного учреждения, в котором проводится терапия средой. Это — ключ к пони манию механизма данного метода. Для больных это означает, что они полностью вос принимают клинику как свой собственный дом с той существенной разницей, что ат мосфера в ней, как правило, в значительно большей степени благоприятствует лич ностному росту пациента, чем эмоциональный климат его собственной семьи. По степенное распознавание этих отличий приводит в действие и стимулирует процесс саногенеза, способствует интеграции структуры рассогласованных личностных ме ханизмов, что в особенности важно в случаях психозов и расстройств личности.
Еще одной важной характерной особенностью метода является то, что больной включен не в случайно предложенную и не отвечающую его личным интересам за нятость, не имеющую ни начала, ни конца и никак не соотносящуюся с аналогичным монотонным делом, с помощью которого убивают время находящиеся рядом паци-
352
енты. Стержнем деятельности милие-группы является какой-то конкретный проект (строительство небольшого объекта, благоустройство территории, ремонт и оформ ление интерьера помещения и др.). Проект не навязывается группе, пациенты сами создают и принимают его в ходе совместных обсуждений. Это очень важная деталь, поскольку, таким образом обеспечивается соответствие деятельности общегруппо вым интересам. Не менее важным является то, что проект должен быть доведен до конца в обозримые сроки. Торжественная демонстрация результата всем остальным пациентам клиники дает возможность члену милие-группы получить весьма пози тивный личностный опыт — наглядное подтверждение силы собственной продук тивности, слитой с синэргической деятельностью всей группы, подтверждение того, что больной не изолирован от других людей, а может с ними плодотворно сотрудни чать. Взаимодействие больных в ходе совместного выполнения проекта дает психо терапевту прекрасные возможности вскрыть и подвергнуть коррекции механизмы их дезадаптации в продуктивном поведении и общении.
Метод, с одной стороны, является полностью аналитическим, поскольку здесь решающее значение придается интерпретации сопротивления больного лечению, его тревоги и деструктивной агрессии, проявляющихся в рамках преимущественно не вербального взаимодействия с ним окружающих пациентов и психотерапевта. С дру гой стороны, больной получает возможность раскрыть и развивать конструктивные аспекты собственной личности в то время, как психотерапевт помогает ему научить ся дифференцировать здоровые компоненты личностной структуры от патологиче ских.
Таковы характерные признаки модели терапии средой G. Amnion, которые принципиально отличают ее от всех прочих. Это те принципы, в соответствии с ко торыми проводится терапия средой в комплексной программе лечения и реабилита ции психически больных основанного М. М. Кабановым Отделения восстановитель ной терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева (1966). Отработка терапии средой проводилась при участии сотрудников Клиники Ментершвайге.
Общая эффективность комплексной программы лечения больных психозами и расстройствами личности, проводимой в Клинике Ментершвайге, уже давно и убе дительно продемонстрирована в литературе (Burbiel I. et al., 1990).
Задача настоящего исследования заключалась в выявлении специфических эф фектов терапии средой в отличие от других методов лечения и реабилитации психи чески больных (Вид В. Д., Лутова Н. Б., 2001).
Материал исследования составили 30 больных, из них 18 с диагнозом шизоф рении с различным типом течения и 12 с аффективными расстройствами эндогенного круга. Все больные получали психофармакологическое лечение и психодинамически ориентированную индивидуальную и групповую психотерапию; с большинством па циентов проводилась также семейная терапия. 15 пациентов были включены в ми- лие-терапию, остальные составили контрольную группу. Экспериментальная и кон трольная группа статистически не отличались между собой по таким параметрам, как нозологическая принадлежность, возраст, пол, длительность заболевания и вы раженность симптоматики. Участие пациентов в милие-терапии было единственной переменной, различавшей эти две группы между собой.
Поведение пациентов в милие-группе в целом следовало известным уже из опы та Клиники Ментершвайге стереотипам. В начале терапии больные эксперименталь-
353
ной группы демонстрировали крайне пассивное и зависимое поведение, ожидали конкретной стимуляции и наставлений со стороны врача и более активных членов группы. Они не проявляли заинтересованности в обсуждении групповых проектов, часто старались уклониться от непосредственного участия в работе, ссылаясь на от сутствие навыков, неуверенность в своих возможностях, страх перед ожидаемой не гативной оценкой результатов труда окружающими или симптоматически обуслов ленную невозможность работать. Они часто пытались также подвергнуть всю тера пию средой обесцениванию, представляя ее как бессмысленную и не способствую щую выздоровлению.
Для таких больных было в особенности важно создать атмосферу интенсивного эмоционального тепла и поддержки со стороны врача и более активных членов ми- лие-группы, четко очертить их личные функции в рамках группового проекта, кон кретно сформулировать поручаемые им задачи. Психотерапевт стремится при этом активировать творческий потенциал больного, стимулировать конструктивную, це ленаправленную деятельность, интерпретируя ее как важный личный вклад больного в общую работу. Важно также подчеркнуть субъективное улучшение самочувствия больного как выражение удовлетворенности успешно проделанной работой в группе. Обсуждаются и неосознаваемые психические механизмы неконструктивного пове дения и связанных с ним отрицательных эмоций. Приведенные клинические приме ры иллюстрируют этот процесс.
1. Пациентка И. демонстрировала в ходе терапии тенденции к инфантильной регрессии, крайне нестабильное отношение к психотерапевту и другим членам груп пы. Она стремилась привлечь к себе внимание группы и предъявляла нереалистич ные требования к выполнению проекта. После того, как ей была доверена функция лидера группы, она стала вести себя более стабильно и продуктивно, более внима тельно относиться к установкам и проблемам окружающих; в дальнейшем она смог ла лучше контролировать свои эмоциональные вспышки.
2.Больная К. была вначале в милие-группе крайне пассивна, ссылаясь на отсут ствие навыков или на отрицательные побочные действия принимаемых препаратов.
Унее не было осознания собственной роли в ее социальной дезадаптации. Сначала она была подключена к активно работавшим членам группы в качестве наблюдателя, а затем и помощницы. В дальнейшем, после получения опыта успешного решения определенных задач и сопутствовавшей эмоциональной поддержки и одобрения дру гих членов группы, она смогла глубже понять психологические причины своих ре альных трудностей, а также имеющиеся у нее возможности стать полноценным чле ном группы.
3.Пациентка О. была поначалу в группе активна, но индивидуалистически изолирована, не проявляла интереса к работе других членов группы, игнорирова ла их корригирующие замечания и предложения, выключая себя из общей эмо циональной атмосферы группового процесса. Она была склонна переоценивать свои достижения и игнорировать неудачи. Ее деструктивные тенденции неодно кратно подвергались активной критике со стороны других членов группы. Это способствовало в конце концов формированию у больной реалистической оценки своего поведения, и в дальнейшем она смогла ориентировать себя на более тесное взаимодействие с окружающими и эмоционально интегрированную групповую работу.
354
В целом можно сказать, что в процессе милие-терапии больные демонстриро вали все большую активность в групповых обсуждениях, делали больше творческих предложений, все в меньшей степени нуждались в прямой стимуляции психотера певта и все меньше были склонны к неконструктивным реакциям во фрустрирующих ситуациях.
Терапевтическая динамика подверглась также экспериментально-психологиче скому изучению. Использовались методики для измерения психодинамических за щитных механизмов (FKBS и SBAK) и стратегий совладания с проблемными ситуа циями (тест Lazarus). Измерения проводились при поступлении и при выписке боль ных.
Что касается механизмов психологической защиты, то в ходе терапии как в экс периментальной, так и контрольной группе зарегистрирована тенденция к возраста нию таких типов защиты, как рационализация, интеллектуализация и проекция. Не обнаружено статистически достоверных различий между группами. При исследова нии динамики стратегий совладания с проблемными ситуациями установлено стати стически достоверное различие в пользу экспериментальной группы. Больные, про шедшие милие-терапию, демонстрировали более высокий уровень стратегии «при нятие ответственности» (р < 0,02).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что модель ми лие-терапии по G. Amnion обладает специфическими возможностями терапевтиче ского воздействия на больных психозами, по крайней мере в области приспособи тельного поведения, которые превосходят по результативности уровень, достигае мый при использовании комбинации психофармакологической и групповой разго ворной терапии. Целью дальнейших исследований должно стать более углубленное изучение роли милие-терапии в коррекции механизмов дезадаптивной психологиче ской защиты.
10.6. Внедрение динамической психиатрии в деятельность психиатрических учреждений Оренбургской области
Сотрудничество специалистов Оренбурга и Оренбургской области с Клиникой динамической психиатрии Ментершвайге началось в 1997 г. Для того чтобы понять, каким образом это стало возможным в далеком Оренбурге, городе, расположенном на географической границе между Европой и Азией, необходимо кратко остановится на истории вопроса.
Оренбургская область является одним из тех регионов России, где наиболее ди намично развивается психотерапевтическая помощь. Так, по последним имеющимся статистическим данным, опубликованным в сборнике «Динамика показателей дея тельности психиатрической службы России (1994-1999 гг.)» (М, 2000):
1) по числу врачей-психотерапевтов (62 чел.) Оренбургская область находилась на третьем месте среди субъектов Российской Федерации, уступая лишь Москве (225 чел.) и Санкт-Петербургу (105 чел.);
2) Обеспеченность населения врачами-психотерапевтами. Число физических лиц (на 10000 населения) составляло в среднем по Российской Федерации — 0,1, в Оренбургской области — 0,3, регион входил в четверку ведущих по этому показате лю;
355
3)по числу занятых должностей врачей-психотерапевтов (на 10000 населения) показатель 0,4 был в два раза выше среднероссийского (0,2).
4)число занятых должностей врачей-психотерапевтов (1998 г.) — 92, 5-е место
вРоссийской Федерации;
5)число посещений на 1 занятую должность психотерапевта по Российской Фе дерации — 1774,5, по Оренбургской области — 1784,2;
6)26 учреждений области имели в 1998 г. в своем составе кабинеты психотера
пии;
7)63% врачей-психотерапевтов области имели сертификаты и по психиатрии, и по психотерапии.
За прошедшие 4 года ситуация с обеспеченностью населения региона психоте рапевтической помощью улучшилась. В настоящее время в области работают 87 вра чей-психотерапевтов, из них в двух психиатрических стационарах 27 человек или 30 % от общего числа. Функционируют два отделения неврозов в психиатрических больницах, открыто первое стационарное отделение психотерапии в общесоматиче ском лечебно-профилактическом учреждении, формируется первое в области дет ское отделение психотерапии в Областной детской психоневрологической больнице, 7 специалистов работают в Областном наркологическом диспансере. Психотерапев тические кабинеты существуют в 5 городах и в 6 районах области, где работают 14 психотерапевтов.
10.6.1. Развитие психотерапии в Оренбургской области
Развитие современной психотерапии в регионе имеет свою историю (Портнов Л. М., 2001). Первые методы психотерапии, применявшиеся в Оренбургской области, были преимущественно гипносуггестивной направленности, как, впрочем, и в боль шинстве регионов Советского Союза в 40-е — 50-е гг. XX в. Одним из первых пси хиатров, активно применявшим психотерапию в своей работе, был А. Б. Чемный, бо лее 30 лет возглавлявший одну из оренбургских психиатрических больниц. А. Б. Чем ный в своей лечебной практике широко использовал техники классического гипноза применительно к пациентам с невротическими расстройствами и зависимостями от психоактивных веществ.
В. С. Григорьевских, ученик известного советского психиатра Ю. Е. Рахальского, возглавил после него кафедру психиатрии Оренбургской медицинской академии, а позднее руководил кафедрой психиатрии Челябинской медицинской академии. Ак тивно применял психотерапевтические методы в своей практической и научной ра боте. Именно с его именем связано начало сотрудничества региональной психиатри ческой службы с Клиникой Ментершвайге. Избрание В. С. Григорьевских вице-пре зидентом Российской психотерапевтической ассоциации (РПА) подтвердило его большой вклад в улучшение психиатрической и психотерапевтической помощи в России и Уральском регионе. К сожалению, преждевременная смерть оборвала эту деятельность.
С именем главного психотерапевта области И. Б. Трегубова связано дальнейшее развитие психотерапии, ориентация на динамически ориентированные модели тера пии, на личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию. И. Б. Тре губое одним из первых начал широко применять групповую, семейную и супруже скую терапию. Он готовил психотерапевтические кадры, впервые в области стал ре-
356
гулярно вести балинтовские группы, способствовал созданию профессионального психотерапевтического сообщества. Именно И. Б. Трегубое установил тесные науч ные и практические контакты с Санкт-Петербургской школой психотерапии.
Развитию психотерапии и психиатрии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневроло гическим институтом им. В. М. Бехтерева, Федеральным научно-методическим цен тром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, Российской психотерапевтической ассоциацией, под научным руководством и при активном уча стии Б. Д. Карвасарского и его сотрудников. Оренбургские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии.
В 1991 г. в Оренбургской областной клинической психиатрической больнице № 1 было открыто отделение неврозов и психотерапии. У истоков его создания стояли главный врач больницы А. Б. Чемный, главный психотерапевт области И. Б. Трегу бое, главный психиатр области Г. Б. Прусс, который в течение 7 лет и возглавлял от деление. В своей работе оренбургские специалисты ориентировались на опыт подоб ного отделения в Институте им. В. М. Бехтерева.
За эти годы отделение неврозов и психотерапии прошло долгий путь, постепен но складывался подход к отбору пациентов, росли профессиональные знания и мас терство сотрудников, расширялся спектр используемых методов психотерапевтиче ских воздействий. В контексте данной монографии представляется особенно важ ным, что базовым методом работы врачей отделения стала именно личностно-ори- ентированная (реконструктивная) психотерапия — единственная отечественная школа психотерапии, сохранившая ряд аспектов динамического направления психо терапии. Именно этим объясняется тот факт, что оренбургские психиатры и психоте рапевты изначально были достаточно подготовлены, для того чтобы воспринять идеи динамической психиатрии G. Amnion.
Сотрудники отделения неврозов и психотерапии активно участвовали в форми ровании и развитии психотерапии в Оренбурге и области, делились своим опытом. Отделение многие годы является неформальным центром психотерапии региона. С начала 90-х гг. XX в. именно на базе отделения ежемесячно проходят заседания Оренбургского общества психотерапевтов и медицинских (клинических) психоло гов.
Учитывая возросший объем задач, в 1997 году решением Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области на базе отделения неврозов и психотерапии создан Областной организационно-методический и консультатив ный центр по психотерапии и медицинской (клинической) психологии (далее — Пси хотерапевтический центр), который возглавил главный психотерапевт области С. М. Бабин. Сотрудники отделения неврозов и психотерапии совместно со своими моло дыми коллегами составили основу Психотерапевтического центра, с деятельностью которого и связано дальнейшее развитие и совершенствование психотерапевтиче ской службы в Оренбургской области.
Функциями и задачами Психотерапевтического центра являются: оказание ор ганизационно-методической, лечебно-консультативной помощи лечебно-профилак тическим учреждениям области по вопросам психотерапии и медицинской (клини ческой) психологии; координация деятельности психотерапевтической, медико-пси-
357
хологической службы на территории области, курация психотерапевтических каби нетов лечебно-профилактических учреждений области; подготовка информационных, инструктивно-методических материалов; организация обучения и повышения квалификации врачей психотерапевтов и медицинских (клинических) психологов, супервизоров, персонала для лечебно-профилактических учреждений области, в том числе врачей интернов; проведение дифференциально-диагностиче ских и лечебных мероприятий в сложных клинических случаях, внедрение в прак тику новейших достижений в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии; научно-исследовательская работа по вопросам психотерапии и меди цинской (клинической) психологии. В соответствии с решением Межведомственно го координационного совета по медицинской психологии при Минздраве России от 11.12.99 г. и по соглашению о совместной деятельности, Психотерапевтический центр выполняет функции регионального филиала Федерального научно-методиче ского центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (Санкт-Петербург).
Оренбургские психотерапевты были среди учредителей первого профессио нального объединения специалистов в нашей стране — Российской психотерапевти ческой ассоциации и принимали участие в работе ее первого съезда в г. Тюмени в 1994 г. и второго съезда в г. Смоленске в 1998 г. (Чехлатый Е. И., 1999). Подтвержде нием большой работы, которую проводят ведущие психотерапевты области не толь ко в рамках отделения или отдельного лечебного учреждения, но в масштабах всего региона, стал факт присвоения трем представителям Оренбургской области (Бабину СМ., Тевелевой Т. А., Шуваловой Т. В.) звания «Супервизор РПА» на Координаци онном совете РПА в г. Иваново в мае 1999 г. во время работы российской психотера певтической конференции. Оренбургское региональное отделение — единственное в РПА, не считая столичных, имеющее в своем составе трех сертифицированных су первизоров.
В настоящее время в области постепенно формируется современная система супервизии психотерапевтической практики. С 2000 г. врачи-психотерапевты, меди цинские (клинические) психологи, осуществляющие психокоррекционные меро приятия, и врачи-интерны обязаны в течение года проходить супервизию в объеме минимум 15 часов. Супервизия осуществляется в индивидуальном и, преимущест венно, групповом варианте. На протяжении этих лет функционируют три супервизионные группы, ежемесячно объединяющие психотерапевтов и психологов различ ных лечебных учреждений. Именно на супервизионных группах специалисты из раз ных лечебных учреждений получают возможность обменяться опытом, получить об ратную связь, помощь и поддержку от коллег, расширить спектр используемых приемов и методик. Это особенно значимо для психотерапевтов амбулаторной сети. Супервизию осуществляют сертифицированные специалисты, входящие в штат Пси хотерапевтического центра. В условиях, когда психотерапевтическая помощь в массе своей финансируется из бюджета, супервизия для оренбургских специалистов фак тически бесплатна. Это позволит постепенно выработать потребность в профессио нальной поддержке, и одновременно повысить качество оказания психотерапевтиче ской помощи в области.
Психотерапия в психиатрии. Начиная с 90-х гг. XX в., особенно после приня тия в 1993 г. Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
•\*,R