Кабанов М.М., Незнанов Н.Г. - Очерки динамической психиатрии

вать о расстройствах центральных функций. При анализе данных опросника необ­ ходимо учитывать, что кроме описанной детерминации индивидуального свое­ образия Я-интеграций в тестовых результатах могут отразиться и другие, например, конституционально-обусловленные особенности. Более того, патогенетическое дей­ ствие самого фактора нарушенной интерперсональной динамики не ограничивает­ ся преэдипальным периодом, а охватывает все последующие возрастные кризисы.

Другим важным принципом интерпретации является целостный анализ про­ филя. Важнейшим здесь является определение соотношения деструктивного, конст­ руктивного и дефицитарного по всем рассматриваемым функциям. Таким образом, создается возможность не только оценить общий уровень благополучия или небла­ гополучия Я-интеграции, но и выявить зоны (функции), в которых это благополучие или неблагополучие выражено максимально, т.е. определить наиболее слабое звено, равно как и основной адаптационный потенциал. Необходимо при этом прежде всего иметь ввиду два обстоятельства: с одной стороны, дефицитарное состояние центральной Я-функции являет собой наиболее выраженное нарушение ее органи­ зации, но с другой, деструкция и дефицит всегда идут вместе, образуя множество пе­ реходных вариантов.

Наконец, следует помнить, что Я-структурный тест Аммона не имеет прямых шкал для оценки тестовой установки испытуемого, а потому недостаточно защищен от диссимуляционной тенденции. В этой связи необходимо придерживаться следую­ щих положений: во-первых, достаточным диагностическим условием неблагополу­ чия в развитии функции «Я» является повышение по какой-либо дефицитарной или деструктивной шкале, независимо от положения соответствующих конструктивных шкал; во-вторых, выраженные диссимуляционные тенденции и установки социаль­ ной фаворабельности проявляют себя в подчеркнуто высоких показателях конструк­ тивных шкал с одновременно низкими деструктивных и дефицитарных шкал и очень высокими оценками по шкалам Я-отграничения.

Опросник может быть широко использован как в индивидуальной психологи­ ческой диагностике, так и в скрининговых исследованиях. В частности, то обстоя­ тельство, что многие утверждения теста фактически представляют собой формали­ зованные описания неглубоких психопатологических стигм, позволяет широко при­ менять его в эпидемиологических исследованиях.

Важно отметить способность опросника целостно описывать структуру чело­ веческого «Я», что делает его весьма полезным средством в клинических исследова­ ниях.

В клинической психодиагностике Я-структурный тест Аммона может приме­ няться для решения задач дифференциальной диагностики, позволяет объективизи­ ровать терапевтическую динамику, чрезвычайно полезен в функциональной диагно­ стике. Тестовые результаты могут быть использованы для выбора терапевтической тактики, например, в психотерапевтическом процессе, равно как и создавать основу для целенаправленного построения психопрофилактических и реабилитационных программ.

309

10.2. Разработка методики оценки психического здоровья (на основе Я-структурного теста Аммона)

Проблема соотношения психического здоровья и болезни не может быть реше­ на как исключительно клиническая. Заключение о состоянии психического здоровья далеко не исчерпывается установлением факта отсутствия того или иного нервнопсихического заболевания или расстройства. В качестве необходимого условия пси­ хического здоровья выдвигается положение о возможности достаточной адаптации к среде для оптимального функционирования личности, позволяющего в максималь­ ной степени реализовать имеющийся психический потенциал.

Психическая болезнь и психическое здоровье не могут рассматриваться как ста­ тичные, раз и навсегда определенные категории, жестко противостоящие друг другу. Между ними существует неразрывная связь, реализующаяся в различных динамиче­ ских переходных состояниях.

Соотношение болезни и здоровья может пониматься как континуальное един­ ство, лишь в экстремальных случаях (на полюсах) предполагающее отсутствие про­ тивоположного качества. Упрощенно эту ситуацию можно представить такими дис­ кретными понятиями как «идеальное здоровье», «практическое здоровье», «типоло­ гическая норма», «группа риска», пограничные нервно-психические нарушения, психические болезни, дефектные состояния. Таким образом, при оценке психическо­ го здоровья всегда имеют в виду различные его уровни.

Весьма распространенное представление о среднестатистической норме, осно­ ванное на оценке частоты встречаемости психопатологических проявлений, не мо­ жет решить вопроса о соотношении психического здоровья и болезни, и, по сути, сти­ рает грань между ними.

Наиболее важным здесь является то, что такой среднестатистический подход исключает из поля зрения исследователей оценку здоровых компонентов у больного и патологических элементов у здоровых.

Диагностическая система оценки психического здоровья должна удовлетворять как минимум следующим требованиям:

1)репрезентативно выявлять психопатологическую симптоматику;

2)в достаточной мере отражать ресурсы психической адаптации;

3)определять уровень реализации психического потенциала;

4)позволять количественно сопоставлять получаемую информацию.

При конструировании методики оценки психического здоровья (МОПЗ), отве­ чающей вышеприведенным требованиям были решены следующие задачи:

—выбор адекватной методики для сбора эмпирической информации;

—получение информации о распределении диагностически значимых призна­ ков на выборках, репрезентирующих популяцию здоровых и лиц с выражен­ ной патологией;

—выработка диагностически значимых показателей и алгоритмов оценки пси­ хического здоровья;

—проверка эффективности установленных диагностических показателей на специальных выборках.

1. Авторы: Ю. Я. Тупицын, В. В. Бочаров, Б. В. Иовлев, С. П. Жук.

310

При выборе методических средств для получения эмпирической информации, отражающей психическое здоровье населения, следует исходить из того, что тради­ ционный подход, использующий профилактические осмотры врача-психиатра не­ приемлем, и, прежде всего по правовым обстоятельствам («Закон о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при её оказании № 117-ФЗ от 27.07.98 г.»).

В этой связи представляется единственно возможным для решения этой задачи использование опросниковой психодиагностической методики. При этом, такая ме­ тодика должна в максимально возможной степени охватывать основные стороны психической деятельности человека. Она также должна отражать информацию о на­ личии различных психопатологических проявлений. Кроме того, методика может быть применима лишь в том случае, если она способна характеризовать адаптацион­ ные ресурсы испытуемых.

10.2.1. Психометрические характеристики теста

МОПЗ представляет собой систему психодиагностических шкал, позволяющих интегрально оценить важнейшие показатели психического здоровья. Новизна иссле­ дования заключается в применении составляющих МОПЗ первичных шкал и вторич­ ных индексов, устанавливающих тестовым методом уровни конструктивно-адапта­ ционных ресурсов, психопатологической симптоматики и психической активности, а также их соотношения в производных индексах.

Диагностическая система разработана на основе возможности применения пси­ хологических опросников для получения диагностически значимой популяционной информации, позволяющей сформулировать комплексные критерии уровня психиче­ ского здоровья.

МОПЗ включает три первичные шкалы (конструктивности, деструктивное™, дефицитарности) и два производных индекса (уровень психической компенсации и уровень психической активности). В отличии от других методов в МОПЗ использо­ вана тестовая психодиагностическая процедура, основанная на концепции, рассмат­ ривающей уровень психического здоровья как соотношение конструктивных (адап­ тационных) и деструктивно-дефицитарных (психопатологически измененных и не­ доразвитых) составляющих психической активности.

В МОПЗ в качестве психодиагностической методики для сбора первичной ин­ формации используется Я-структурный тест Аммона.

Утверждения опросника затрагивают самочувствие, настроение, особенности эмоциональных переживаний и действий в различных жизненных ситуациях. Факти­ чески, испытуемым предлагается оценить себя и свое поведение в пространстве во­ ображаемых обстоятельств, заданных тестовыми утверждениями (приложение 1).

Тест состоит из 18 шкал, объединенных в 6 отдельных блоков. Каждый из бло­ ков описывает один из 6 психологических параметров:

—агрессия,

—тревога / страх,

—внешнее Я-отграничение,

—внутреннее Я-отграничение,

—нарциссизм,

—сексуальность.

3!1

Каждая из шести психологических переменных оценивается тремя отдельными шкалами, позволяющими выявить степень выраженности конструктивной, деструк­ тивной и дефицитарной составляющих.

Все названные блоки включают конструктивную, деструктивную и дефицитарную шкалы. Таким образом, утверждения теста позволяют регистрировать поведен­ ческие проявления, в которых отображаются как адаптивные, т. е. конструктивные, так и неадаптивные — деструктивные и дефицитарные компоненты личностных ре­ акций.

ВМОПЗ используется интегральная (блоковая) группировка показателей теста.

Всоответствии с этим по данным исходного перечня выделяются три блока: блок конструктивности, деструктивное™ и дефицитарности.

Блок деструктивное™ формируется как суммарный показатель по шести дест­ руктивным шкалам и фактически репрезентирует психопатологическую симптома­ тику.

Втабл. 19 представлена корреляционная матрица шкал Я-структурного теста Аммона и клинических шкал Миннесотского опросника (MMPI). Как видно из этой таблицы, деструктивные и дефицитарные шкалы ISTA обнаруживают высокие ста­ тистически значимые корреляции со шкалами MMPI. Содержание утверждений, вхо­ дящих в блок деструктивное™, дает основание расценивать их как показатели пси­ хопатологических проявлений.

Типичным для данного блока являются такие утверждения как «часто я впадаю в такую панику, что не могу осуществлять даже важные дела», «чаще всего я чувст­ вую себя одиноким даже среди других людей», «чаще всего меня недооценивают в моих способностях».

Утверждения блока дефицитарности отражают нераскрытость, нереализованность личности, стремление функционировать, используя минимум собственных возможностей. Для данного блока характерны такие утверждения как «трудности сразу же выбивают меня из колеи», «часто я руководствуюсь мнением других лю­ дей», «досаду и раздражение я не могу показывать другим» и т. п.

Из табл. 20 видно, что конструктивные шкалы ISTA практически не имеют зна­ чимых корреляций с клиническими шкалами MMPI.

Утверждения, входящие в этот блок, по своему содержанию характеризуют адаптивные формы поведения в различных жизненных ситуациях. Примерами утвер­ ждений этого плана являются: «я легко схожусь с людьми», «если меня что-то трево­ жит, я делюсь этим с другими людьми», «я охотно помогаю другим, но не позволяю себя использовать», «я всегда могу найти время для важных дел».

Блок конструктивности в значительной степени позволяет оценить адаптацион­ ный ресурс личности, способность противостоять неблагоприятным обстоятельст­ вам, отстаивать свои жизненные позиции, сохраняя при этом значимые интерперсо­ нальные отношения.

При формировании МОПЗ выделенные блоки конструктивности, деструктив­ ное™ и дефицитарности являются отдельными психодиагностическими шкалами, имеющими важное значение для получения итоговых показателей (индексов психи­ ческого здоровья).

Каждая из этих шкал может быть выделена по двум основаниям, которые фак­ тически характеризуют содержательную и конструктную валидность.

т,\7

В частности, интеркорреляционная матрица (табл. 20) первичных шкал исход­ ного перечня наглядно отражает наличие высоких статистически значимых корреля­ ций между шкалами, формирующими тот или иной блок, рассматриваемый в данном контексте как самостоятельная шкала.

Так, шкала конструктивной агрессии положительно коррелирует со всеми дру­ гими конструктивными шкалами и в целом не обнаруживает положительных корре­ ляций с деструктивными и дефицитарными шкалами.

Шкала деструктивной агрессии напротив высоко положительно коррелирует с деструктивными шкалами и не обнаруживает положительных статистически значи­ мых корреляций с конструктивными шкалами и т. п.

Такое распределение коэффициентов интеркорреляций свидетельствует о воз­ можности не только принципиального объединения шкал в интегральные блоки-шка­ лы, но и отражает высокую конструктную валидность таких вновь созданных шкал.

Исходные шкалы перечня следует рассматривать как содержательные грозди интегральных блоков-шкал МОПЗ.

Приведенные выше примеры утверждений, включенных в те или иные блокишкалы МОПЗ, созданные на основе утверждений исходного банка вопросов, нагляд­ но демонстрируют содержательную валидность блоков-шкал МОПЗ.

Поскольку каждое из утверждений исходного перечня однозначно связано толь­ ко лишь с одной из 18 шкал и нет вопросов, одновременно работающих на две или бо­ лее шкал, алгебраическая формула созданных блоков-шкал МОПЗ может быть пред­ ставлена как простая сумма первичных шкал теста, связанных с одним из трех ка­ честв — конструктивностью, деструктивностью и дефицитарностью.

В общем виде шкала конструктивности «А» выглядит следующим образом:

Шкал

где Q обозначает сырой результат по одной из 18 шкал исходного перечня.

— сырой балл по шкале конструктивной (К) агрессии (А);

— сырой балл по шкале деструктивного (D) страха (С);

— сырой балл по шкале дефицитарного (DF) внутреннего Я-отгра- ничения

313

Буквенные индексы сверху знака показывают принадлежность утверждений к шкалам конструктивности, деструктивности и дефицитарности. Литера внизу знака обозначает принадлежность утверждения к первичным шкалам агрессии, страха, внутреннего или внешнего Я-отграничения, нарциссизма или сексуальности исход­ ного перечня.

Для определения уровня психического здоровья в МОПЗ используется два спе­ циально сконструированных индекса. Эти индексы построены на основе интеграль­ ных шкал и позволяют соотнести величину адаптационных возможностей, выражен­ ность психопатологической стигматизации и степень психической реализованности личности.

1 -й индекс ( а ) представляет собой разность «сырых» показателей по шкалам А и В

а=А-В

—этот индекс соотносит величину имеющихся адаптационных ресурсов и вы­ раженность психопатологических проявлений.

2-й индекс ((3) вычисляется по формуле:

B=А-С

—данный индекс отражает соотношение величины адаптационного потенциа­ ла и уровня психической активности личности.

ВМОПЗ осуществлена процедура представления результатов в форме, позво­ ляющей проводить сопоставления выраженности изменений различных базисных показателей между собой и с показателями, полученными при популяционных ис­ следованиях.

С этой целью вычисляются средние (М) и стандартные квадратичные отклоне­ ния (а) для индексов а и (3. Данные показатели раздельно, для выборки в целом, и различных профессиональных групп населения представлены в табл. 21 и 22.

Процедура проводится по формуле:

В соответствии с данной формулой среднее значение индексов равно

нулю, и нормативный диапазон составляет значение от — 10 до + 10.

Для проверки индексов проводилось вычисление Т-показателей в различных группах больных с нервно-психической патологией. Как видно из табл. 21, во всех клинических группах величина как минимум одного из индексов выходит за границы нормативного интервала.

10.2.2. Обработка, интерпретация результатов и области применения теста

Испытуемый в соответствии с инструкцией фиксирует в регистрационном блан­ ке свои ответы на каждое из 220 утверждений.

4 U

Каждому ответу испытуемого присваивается соответствующий диагностиче­ ский коэффициент по одной из трёх шкал (А, В, С).

Суммируются все выделенные диагностические коэффициенты. Полученная таким образом сумма представляет собой индивидуальную итоговую оценку по од­ ной из трёх шкал (А, В или С).

По формулам, приведенным выше, вычисляется величина индексов а и β. По приведенной формуле стандартизации определяются стандартные величи­

ны индексов а и β по группам. При исследовании группы испытуемых устанавли­ ваются средние показатели индексов а и β для соответствующих групп.

Определяются положения стандартизированных шкальных средних групповых оценок по отношению к нормативному интервалу распределения среднепопуляционных показателей индексов а и β. При оценке психического здоровья исследуемой группы величина групповых стандартизированных показателей а и β обратно про­ порциональна уровню психического здоровья. В случаях, когда хотя бы один из стан­ дартизированных показателей превышает значение в -10 баллов, вероятность нали­ чия психических отклонений значительно возрастает.

Оценку состояния психического здоровья группы, установленную с помощью стандартизированных индексов (особенно в случаях диагностически значимых по­ казателей, не укладывающихся в нормативный интервал), целесообразно дополнять информацией интегральных шкал А, В, С, которые позволяют определить, за счет ка­ кой тенденции проявляется экстремум стандартизированной индексной оценки.

Разработанная алгоритмотизированная система оценки психического здоровья позволяет существенно сократить время на исследование различных контингентов испытуемых для выявления уровня психического здоровья и сохранить достаточную степень достоверности полученных результатов.

Применение МОПЗ позволяет создать более эффективную систему психогигие­ нических и психопрофилактических программ для разных групп населения.

Следует также отметить, что использование МОПЗ даёт возможность разре­ шить ряд правовых проблем, связанных с требованиями «Закона РФ о психиатриче­ ской помощи и гарантии прав граждан при её оказании».

Примеры

Применение МОПЗ на группе здоровых испытуемых, исследованных в отделе занятости Невского района Департамента Федеральной Государственной службы за­ нятости по Санкт-Петербургу, дало следующие результаты:

Отличительной особенностью данной группы населения явилось то обстоя­ тельство, что все испытуемые были безработные.

Интерпретируя эти результаты, следует отметить, что, несмотря на трудную со­ циальную и психологическую ситуацию этих лиц, групповая оценка их психического здоровья находится в нормативном интервале.

315

При исследовании маргинальной группы населения, состоящей из сектантовкришнаитов, также проживающих в Санкт-Петербурге, были получены следующие групповые показатели:

Эти оценки находятся за пределами нормативного интервала и отражают веро­ ятность наличия психических расстройств.

Оценка интегральных шкал А, В, С показывает, что данные количественные по­

—относительно низким адаптационным потенциалом (низкие показатели шка­ лы А);

—выраженной психопатологической стигматизацией (высокие значения по шкале В);

—недостаточным уровнем психической активности (низкие показатели шкалы С).

Основными показаниями к применению МОПЗ являются массовые исследова­ ния различных контингентов населения, проводимые в связи с задачами психогигие­ ны и психопрофилактики для экспресс-оценки уровня психического здоровья.

МОПЗ также может применяться для изучения специальных контингентов на­ селения с различными специфическими задачами.

Нецелесообразно применение методики для групп лиц моложе 16 лет и старше

65лет.

Кограничениям применения МОПЗ следует отнести также использование ме­ тодики в группах лиц, отличающихся низкой степенью понимания испытуемыми смысла утверждений перечня, а также наличие у обследуемых выраженных рентных установок.

Впоследнем случае целесообразно использовать МОПЗ в комплексе психоди­ агностических средств, оснащенном специальными шкалами для оценки тестовых установок. При интерпретации показателей следует обязательно учитывать данные этих специальных шкал.

Материально-техническое обеспечение включает три бланка:

—инструкция испытуемому, которая может быть предъявлена как на бланке, так и устно и опросник, содержащий 220 утверждений перечня Я-структур- ного теста Аммона (см. приложение 1);

—регистрационный бланк (см. приложение 2);

—профильный бланк, позволяющий в стандартизованном виде отразить вели­ чины шкал А, В, С и индексов а и β (рис. 4)

316

Таблица 19

Матрица корреляций шкальных показателей Я-структурного теста и MMPI в нормативной выборке студентов (п=125)

317