Глава 3 расстройства адаптации

Реакции дезадаптации

Реакции дезадаптации характеризуются состоянием субъективного дистресса (бедствия, истощения, англ.), в первую очередь - эмоциональными нарушени- ями которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жиз- ни или стрессовому событию и создают трудности для жизнедеятельности.

По ведущему синдрому реакции адаптации делятся на реакции с депрессивным настро- ением, с тревогой и депрессивным настроением, с нарушением поведения, с нарушением эмоций и поведения. У детей и подростков чаще наблюдаются реакции оппозиции и отказа. Реакция оппозиции возникает в ситуации лишения привычной любви и заботы со сторо- ны матери и других близких или непомерных требованиях с их стороны. Возможны уходы из дома, прогулы школы, делинквентное (йеНпяиепз - совершающий проступок, лат.) и демон- стративное суицидальное поведение.

Реакция отказа развивается у детей, оторванных от матери и семьи и помещенных в детское учреждение или больницу. Ребенок отказывается от контактов, игр, пищи.

Реакции дезадаптации наблюдаются также у тревожных подростков и незрелых личнос- тей, потерявших родителей в раннем детстве или испытывавших недостаток материнской за- боты. Представляется, что пациент регрессирует в инфантильное беспомощное состояние, •обы наконец испытать эту заботу. Может также иметь значение ожидание социальных и мкросоциальных, «вторичных выгод» от расстройства (рентная установка). Э. Кюблер-Росс и подробное описание адаптации человека к приближающейся смерти.

Большинство симптомов самостоятельно ослабевает со временем (обычно до 6 меся- цев). При варианте с хроническим течением существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от назначенных транквили- заторов.

В формировании реакции дезадаптации участвуют три компонента: вызывающее со- бытие, дефицит информации о способах решения проблемы и личностная предрасполо- нность. Вызывающее событие может нарушить целостность социальных связей индиви- или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести мнения в жизнь (поступление в вуз, переезд, начало или окончание профессиональной тельности, неудача в достижении поставленной цели). Личностный смысл вызывающего тия сугубо индивидуален: то, что представляется ординарным психотерапевту, может зесьма болезненным для пациента. Дефицит информации создает представление о ^зысходности, он может быть связан как с новизной ситуации, так и когнитивными особен- индивида.

45

Личностная предрасположенность включает следующие характеристики:

• функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вслед- ствие «связанности» мышления прошлым опытом);

• избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

• произвольность выводов - формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

• избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

• сверхгенерализация - формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

• «максимизация-минимизация» - приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Психотерапия

Проблемно-ориентированная терапия

Проблемно-ориентированная терапия (ПОТ) является методом выбора при реакциях деза- даптации. Основные принципы ПОТ: опора только на позитивное в жизни пациента, его ресур- сы; использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими, позитивистское мировоззрение. Проблемные ситуации условно делятся на 3 типа: 1) окружение,' 2) жизнь в целом, 3) человек. Первый раздел включает межличностные конфликты, второй - отно- шение к жизни, практические проблемы, третий раздел отражает проблемы здоровья. Чаще всего выявляются следующие проблемы: выбора, ответственности, внешнего и внутреннего кон- троля, тупика, отсутствия перспективы, потери цели, доверия к себе или другим.

Для успеха ПОТ важно учитывать терапевтическую установку пациента. Различают дело- вую, рентную и игровую ориентации. Деловая ориентация может быть двух видов: адекватная и неадекватная, с преувеличением возможностей терапевта. Рентную ориентацию также мож- но разделить на два варианта: «обаятельный рантье» («Я вам открытость и доверие, вы мне - результат») и «требовательный рантье». Игровая ориентация проявляется в том, что клиент фактически заинтересован не столько в решении проблемы, сколько в символическом выиг- рыше («даже вы не знаете решения проблемы»). Цели и задачи ПОТ разнообразны: измене- ние поведения, развитие недостающих навыков (преодоление жизненных трудностей, вынос- ливость к стрессу и лишениям, самостоятельность, распределение времени и сил, оценка последствия риска и т. п.), повышение коммуникативной компетентности, стремление к мак- симальной независимости (контроль за реакциями, вызванными окружающими, повышение потенциала личности). Процесс ПОТ распадается на ряд стадий:

1. Установление контакта;

2. Сбор информации и осознание желаемого результата;

3. Перебор гипотез (выработка альтернативных решений);

4. Обобщение результатов взаимодействия с клиентом;

5. Выход из контакта.

Для развития терапевтического контакта терапевт должен выполнить следующие усло- вия: быть активным, безусловно уважать клиента, принять (хотя бы для начала) его точку зре- ния на проблему, эмпатически пережить ее и выразить клиенту свои чувства. Эффективность ПОТ во многом зависит от точной локализации актуальной проблемы. С этой целью приме-

няется метод кристаллизации проблем В. В. Макарова, который использует основные приемы диагностического интервью: слушание, молчание, постановка вопросов, отражение чувств, присоединение, интерпретация, обобщение, структурирование. Кроме того, автором предло- жены следующие приемы: упрощение проблемы, отделение ее от личности, доведение до абсурда, проигрывание различных вариантов ситуации в воображении до ее завершения, а также приемы сведения проблем к внутриличностным, разрушения апперцепции, активация противоположных тенденций. Данная стадия заканчивается формированием запроса и, если решение проблемы требует нескольких встреч, заключением терапевтического договора.

Под запросом понимают конкретизацию формы терапевтической помощи. Можно выде- лить следующие виды запросов: просьба об эмоциональной и моральной поддержке, о содей- ствии в анализе ситуации, об информации, об обучении навыкам, о помощи в выработке по- зиции, об оказании влияния на значимых других лиц.

На стадии выработки решения перебираются альтернативные гипотезы, происходит их оценка и сравнение с точки зрения приемлемости для пациента. Ему предлагают найти новое, позитивное название для проблемы, перейти от конфронтации с ней к ее диалектическому при- нятию (переформулирование проблемы), его внимание переключают с негативных проявлений проблемы на ее значение для личностного роста. Актуализируются способы, которые помогали при решении подобных проблем в прошлом. Наконец, разрабатывается реалистический план решения актуальной проблемы. Заключительная стадия ПОТ посвящается подведению итогов и установлению важнейших результатов терапии. Терапевт должен помочь клиенту точнее и кон- кретнее обозначить изменения, которые произошли в процессе лечения. Если терапия была эффективной, у клиента не должно оставаться потребности в новых встречах.

Важной формой неотложной проблемно-ориентированной терапии является Телефон Доверия. Эту форму ПОТ отличают такие дополнительные терапевтические факторы, как быстрая доступность, максимальная анонимность, возможность легко прервать контакт, неяв- ность терапевтического характера воздействия. Важно, что общение ограничивается акусти- ческим каналом, что усиливает вербализацию переживаемой ситуации. Способствует ее аф- фективному отреагированию, снижает чувство тревоги и увеличивает возможность рациональ- ного анализа ситуации и планирования действий. Кроме того, отсутствие зрительного воспри- ятия облегчает идеализацию терапевта, а звучащие в непосредственной близости голоса терапевта и абонента повышают доверительность диалога.

В первой телефонной беседе выделяют ряд этапов:

1. Установление контакта, эмоциональное принятие абонента;

1. Интеллектуальное овладение ситуацией: структурирование ее, раскрытие связи данной ситуации со всем контекстом жизненного пути, «снятие остроты», терапия успехами и достижениями;

3. Планирование действий, необходимых для преодоления ситуации; "4. Активная психологическая поддержка.

Если необходимо, телефонный терапевт может сообщить абоненту свой график дежурств на телефоне, а в случае суицидоопасного кризиса - направить его на прием к суицидологу.

Группы тренинга умений

Социально-психологический тренинг широко применяется для повышения уровня соци- ально-психологической адаптации. Ориентация групп тренинга умений и их структурирован-

46

47

ность основаны на когнитивно-поведенческой модели психотерапии. Основатель данного раздела терапии А. Сэлтер в своей книге «Условно-рефлекторная терапия» использовал уче- ние И. П. Павлова для разработки программы работы с пациентами, испытывающими чув- ство неполноценности из-за дефицита спонтанности в выражении чувств. Его программа экс- прессивного тренинга (ассертивного тренинга, тренинга самоутверждения) включает несколько последовательно реализуемых задач:

1. обучение внешнему выражению коммуникативных чувств;

2. обучение согласованности внешне выражаемых и внутренне переживаемых чувств;

3. закрепление новых стереотипов поведения с помощью групповой дифференцированной групповой обратной связи;

4. обучение использованию местоимения «Я»;

5. тренинг спонтанности и гибкости в группе и вне нее; обучение самоодобрению и само- похвале.

На ранних этапах развития группы проводится оценка навыка уверенности. Наибольшее распространение получили опросник уверенности Вольпе и Лазаруса, шкала оценки диском- форта СОД С. Котлера и Дж. Луэрры, опросник С. Рейтаса и тест П. Якубовски. Пациенту пред- лагают составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций, определить жизненные поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражне- ний (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, закрепить навык и перенести его в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрез- мерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной свя- зи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального пове- дения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном справлении (копинге) с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение.

По Келли в основе уверенного поведения лежат неотъемлемые права человека: на оди- ночество, независимость, успех, выслушивание его и принятие всерьез, на получение того, что заработано (оплачено), на отказ выполнить просьбу без чувства вины и эгоизма, самому обращаться с любыми просьбами, делать ошибки и самому отвечать за них, не быть напори- стым. Большое распространение получило обучение уверенности в себе - ассершный тре- нинг особенно полезный для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть инте- ресы других. Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 1971). А. Ланге и П. Якубовски выделяют 4 типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктуриро- ванные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют 5 способов выражения уверенности:

1. базовый - прямое сообщение;

2. эмпатический - говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3. выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4. конфронтация - напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5. монолог - описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожела- ний в связи с этим.

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга - репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жиз- ненных ситуаций от легких для участников к все более трудным. Ключевые компоненты мето- дики - моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1. определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2. инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3. разыгрывание ситуации;

4. моделирование желательного поведения;

5. отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6. получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» - наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

В группах рационально-эмотивной терапии (РЭТ-группах) А. Эллиса ведущее значение придается выделению и когнитивному реструктурированию иррациональных мыслей. Наибо- лее важные из них - это убеждения в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Коттлер и Гуэрра предлагают участникам группы вести дневник, в котором они обсужда- ют проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашние задание необходимо тщательно индивидуали- зировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независи- мо от целей тренинговой группы она включает такие компоненты, как учебная модель, поста- новка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как кучащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с руководителем группы, который активно руководит ею, планируя каждое задание в связи с намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помо- щью различных тестов и приборов производится на протяжении всей работы, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анали- зируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или включиться в обсужде- ние руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его заверше- ния. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей не- сколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т. п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Суицидоопасные реакции дезадаптации

По данным ВОЗ, каждый день кончает с собой 1,5 тыс. человек; неудачно пытаются покончить с собой еще 15 тысяч. Особенно характерны самоубийства для развитых стран, где они занимают 3-е место среди причин смерти наиболее работоспособного населения - меж- ду 15 и 45 годами, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Мужчины в 4

48

4 _ 2499

49

раза чаще совершают завершенные самоубийства, женщины - в 2 раза чаще совершают суицидальные попытки. Подобное поведение особенно характерно для кризисных периодов жизни: юношеского и молодого возраста, а также для начинающейся старости. Чаще всего самоубийства совершают одинокие, разведенные и овдовевшие мужчины.

Бытует представление, что самоубийство - это закономерная реакция на травмирующую ситуацию, а если она не воспринимается окружающими или профессионалами как драмати- ческая, значит, человек психически болен. Однако большинство людей в трудных ситуациях лишь мобилизуются; подавляющее число суицидентов практически здоровы, а одной из ос- новных мотиваций суицидального поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подавленности влечения к жизни при депрессии).

Ложные представления о самоубийстве (Р. Шейдер, 1998)

Бытующее мнение