!!!Общие курсы / Белялов Ф.И. - Психические расстройства в практике терапевта - 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ

Психические расстройства, обусловленные соматической патологией

Стрессовые расстройства, обусловленные соматической патологией

6

СОКРАЩЕНИЯ

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Исследования показывают, что психическими расстройствами страдает от 10 до 50% пациентов, посещающих терапевта. В этих случаях врачи обычно испытывают большие трудности в диагностике и лечении реальных страданий пациентов.

Очевидно, что ведение таких пациентов нельзя признать удовлетворительными. В то время как ранняя диагностика и своевременно начатое лечение психических нарушений способствует более полному и быстрому восстановлению работоспособности и лучшей психологической адаптации.

Как улучшить ситуацию? Направить пациента к психиатру? Однако подавляющее большинство пациентов не пойдут на такую консультацию, да и существующая психиатрическая служба не способна обеспечить помощь даже десятой части таких пациентов. Тем не менее, интеграция психиатрической службы в терапевтические лечебные учреждения остается важнейшим направлением улучшения помощи пациентам с психическими расстройствами.

Современная тенденция развития медицинской науки и практики заключается во все большем понимании целостности человека, органически включающего соматическую и психическую составляющие. Поэтому квалифицированный врач–терапевт, наряду с соматической патологией, должен уметь оценивать душевное состояние пациента, своевременно выявлять пациентов с психическими расстройствами и направлять их к психиатрам и психотерапевтам, а также самостоятельно проводить лечение нетяжелых психических расстройств.

Учитывая недостаток современной литературы, автор предпринял попытку помочь своим коллегам в изучении основных психических и психосоматических расстройств. В книге отражено видение психиатрической патологии врачем–терапевтом, много лет занимающегося психосоматическими проблемами. Изложение некоторых аспектов психических болезней сознательно было упрощено, что, по мнению автора, больше соответствует особенностям мышления практикующего врача–терапевта и приемлемо в качестве первого шага в освоении психиатрии и психосоматики – чрезвычайно интересных и увлекательных областей медицины.

Стремительное развитие науки и практики приводит к необходимости постоянного изучения результатов новых исследований и практических рекомендаций, разработанных ведущими специалистами планеты. Поэтому автор стремится к переизданию книги через несколько лет по мере накопления существенных уточнений и новой информации.

8

Глава 1. Диагностика и лечение психических расстройств

Диагностика

Врачам–терапевтам поликлиник или стационаров часто приходится работать с пациентами, страдающими психическими расстройствами (таблица 1– 1).

Источники: (Смулевич А.Б., 2000; ECA, 1988; Kathol R.G., et al.,1990; Koenig H.G., et al., 1990; AHCPR, 1993; Chiu E., et al., 2002; Goodwin R.D., et al., 2005; Kroenke K., et al., 2007; King M., et al., 2008; Mitchell A.J., et al., 2009).

Распространенность психических расстройств близка к частоте заболеваний внутренних органов, например, сахарного диабета или ишемической болезни сердца (ИБС) (рисунок 1–1).

Нередко в практике терапевта встречаются случаи соматических жалоб, обусловленных психической патологией. Например, среди пациентов врача общей практики в 19% имеются множественные симптомы, которые нельзя объяснить соматической патологией (Peveler R., et al., 1997).

Пациенты с психическими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются в больницах, нередко вызывают раздражение и недовольство у врачей (Saravay S.M., Lavin M., 1994). В то же время адекватная диагностика и лечение этих пациентов может значительно улучшить их состояние и уменьшить частоту врачебных посещений и дли-

тельность госпитализаций (Young P., 1997; Simon G.E., et al., 2001).

Что же такое психическое расстройство? Чем оно отличается от частых переживаний по поводу семейных проблем или естественного беспокойства, вызванного серьезным заболеванием внутренних органов? Экспер-

9

ты Всем ирной о рганизации здравоохранения определили основные признаки псих ического расстройс тва:

Отчетливый психологический дискомфорт или страдание.

Нарушение способности выполнять определенную работу и ли учиться.

Повы шение риска смер ти, страдания или нарушения деятельности.

Безусловно, терапевт в первую очередь должен исключить у пациента соматическое заболевание, включая стерт ые и атипичные формы, с помощью соответствующего лабораторного и инструментального обследования. Наличие же какого–либо психического расстройства обычно предполагается по следующим ко свенным признака м:

Клиника болезни не похожа на проявлени я соматических заболеван ий.

При тщательн ом обсл едовании не выяв лена патология внутренних орга-

нов или она явно не соответствует выраж енности предъявляемых жалоб.

Больной длительно и без особ ого эффекта лечи л «сомат ические» заболевания, часто различ ных специ альностей.

Вто же время диагностика психического расстройства, как и, безусловно, соматического заболевания, долж на быть позитивной, т.е. врач должен опреде лить основные психопатологические признаки, их тип и их возможные причин ы. Рассм отрим наиболее частые в практике терапевта психические синдро мы – депрессию и тревогу.

10

Основные психические синдромы

Тре вога

Тр евожные расстройства встречаются у 5–11% населения, причем у женщ ин в два раза ча ще, чем у мужчин ( Strine T. W., et al., 2008). Около 70– 90% пациентов с соматическими заболев аниями, посещающих врача, испытывают тревогу (Шейдер Р., 1998).

Тр евога проявляется различными опасениями, чувство м надвигающейся беды, угрозой, настор оженностью, неясн ым беспокойством (о будущих неудачах). Особ енность ю тревоги являет ся ее обращенно сть в бу дущее и диф фузный беспредметный характер, в отличие от страха.

Заметим, что тревога является нормальной реакцией на стрессовый фактор и пе еживается многократно каждым человеком. В то же время следует выделять патологические тревожн ые расс тройства, когда вы раженность психоэмоционального ответа создает дискомфорт д ля больного или окружающих, мешает полноценно жить и работат ь.

Рисунок 1–2. Частые соматизи рованные симптомы, вызываемые тревогой.

В ажно отметить, что лишь около 20% пациентов с тревожными расстройства ми при беседе с в рачом об щей практики рассказывали о признаках тревоги, остальные же описывали искл ючительно сом атизированные сим птомы ( рисунок 1–2) (Kirmayer L.J., Robbins J .M., 1996).

Среди пос ледних н аиболее характерны призна ки вегет ативной д исфункции: сердцеб иение, тахикардия, повышение АД, тремор, одышка, приливы жара или хол ода, потливость, т ошнота, дискомфорт в животе, диаре я, поли-

11

урия, учащенное мочеиспускание. Часто встречаются признаки моторного напряжения: головные боли, дрожь, чувство зажатости и невозможности расслабиться, суетливость, неусидчивость, дискомфорт или боли в мышцах.

Кроме того, пациентов беспокоит ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, повышенная пугливость, трудность концентрации внимания, нарушение засыпания или частые пробуждения, раздражительность или нетерпеливость. Может развиться ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я" отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация), вторичный страх смерти (танатофобия), страх потери самоконтроля или сумасшествия (лиссофобия, маниофобия) и другие признаки.

Депрессия

Признаки депрессии выявляются у 9–20% населения, а среди пациентов амбулаторных или стационарных лечебных учреждения частота достигает

10–33% (Ustin T.B., Sartorius N., 1995; Lyketsos C.G., et al., 1999; Ayuso– Mateos J.L., et al., 2001; Strine T.W., et al., 2008).

При депрессиях различного типа могут встречаться следующие признаки:

Пониженное настроение, которое пациенты часто называют грустью, подавленностью, унынием, хандрой, печалью или тоской. У детей и подростков главным проявлением депрессии может быть раздражительность.

Утрата интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие от деятельности, которая обычно доставляет радость.

Снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости, снижению активности.

Пессимистическая и критическая оценка собственной личности (например, чувство своей неполноценности и бесполезности, «жизнь не удалась»).

Пессимистическое и критическое видение окружающего мира (например, все представляется в мрачном свете, люди озабочены лишь своими корыстными интересами).

Мрачное и пессимистическое видение будущего (например, осознание бесцельности и бессмысленности жизни).

Интеллектуальная заторможенность, которая проявляется в медленном течении мыслей или их отсутствии, бедности идей, затруднении в принятии решения (нерешительность).

Снижение памяти.

Социальная отгороженность.

Снижение разговорчивости.

Расстройство сна (ранние утренние пробуждения или повышенная сонливость).

Внешние проявления: гипомимия, печальное выражение лица, опущенные уголки рта, тусклый взгляд, сдвинутые брови с приподнятыми внутренними краями и опущенными веками (признак Вергаута), направленный вниз взгляд, голос монотонный и «бесцветный», пассивность и паузы в разговоре, замедленные движения, согбенная поза, небрежность в одежде.

12

Конечно, далеко не все перечисленные признаки имеются у пациента при депрессии. Кроме того, при рекуррентном депрессивном расстройстве типичные проявления депрессии составляют лишь около 10–25%, а в остальных случаях имеются стертые формы, не соответствующие общепринятым критериям расстройства (Judd L.L., et al., 1998). Последние (субсиндромальная, субклиническая, малая депрессия) имеют сходные с большой (рекуррентной) депрессией факторы риска и негативное влияние на качество жизни пациентов (Ayuso–Mateos J.L., et al., 2010). Такие данные позволяют рассматривать различные типы депрессии в рамках депрессивного континуума.

Сложность диагностики депрессии обуславливается еще и частой алекситимией, когда пациент не может описать свое душевное состояние. Например, при легкой депрессии алекситимия встречается примерно в 60– 70% случаев. Многие пациенты склонны связывать снижение настроения с имеющимся у них соматическим заболеванием или жизненными трудностями.

Часто жалобы пациентов, описанные терапевтом как общая слабость и недомогание, психиатры определяют как снижение настроения, энергии, утрату интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие – основные признаки депрессии.

Поскольку признаки депрессии могут быть трудно определяемыми, полезно сравнить самочувствие в настоящее время и до предполагаемого начала депрессии. При целенаправленном расспросе у 33% больных отсутствуют жалобы на снижение настроения, и депрессия осознается ретроспективно в результате лечения. Эффект антидепрессантов может быть критерием наличия расстройства настроения («психофармакологический анализ состояния» [Авруцкий Г.Я.]). Правда, следует отметить, что эффект может быть связан с анальгезией или купированием вторичной депрессии и тревоги.

Нередко депрессия сочетается или проявляется соматизированными симптомами (рисунок 1–3), особенно частыми у лиц пожилого и старческого возраста (Gallo J.J., Rabins P.V., 1999). Лишь 15% пациентов с депрессией сообщали врачу о психологических признаках депрессии, остальные обсуж-

дали только соматические симптомы (Kirmayer L.J., Robbins J.M., 1996).

Следует отметить, что в психиатрии под термином «соматические симптомы» подразумевают признаки, характерные для определенной формы депрессивного эпизода (депрессивный эпизод с соматическими симптомами [МКБ–10]). К таким признакам относят, например, усиление депрессии утром, ранее пробуждение, снижение аппетита и веса тела. Поэтому в книге для обозначения симптомов психических расстройств, похожих на признаки заболеваний внутренних органов, применяется термин «соматизированные симптомы», широко используемый в современной литературе.

13

Рисунок 1– 3. Частые соматизированн ые симпто мы, вызы ваемые депрессией.

Сосудистая

6%

Энд огенная

13%

Дистимия

21%

Психогенная

16%

Но зогенная

44%

Рисунок 1–4. Частота различных видов депрессии в многопрофильном стационаре. (Смулевич А.Б. и др., 1 999).

Для случаев, когда соматизированные симптомы появля ются вместе с депрессивными и перекр ывают или даже скрывают депрессию (обычно де-

14

прессивный эпизод), используют термин «соматизированная депрессия». По некоторым данным соматизированная депрессия составляет от 10 до 30% хронически больных, обращающихся к врачу общей практики (Kielholz P., et al., 1982). Выделяют различные варианты (формы, маски) соматизированной депрессии, например (Авруцкий Г.Я., Райский В.А., 1988): вегетативный, сердечно–сосудистый, гастроэнтерологический, алгически– сенестопатический, псевдоастматический, кожный зуд, стоматологический.

В соматических лечебных учреждениях чаще всего встречается депрессия, обусловленная стрессом.

Сочетание тревоги и депрессии

Тревожные и депрессивные состояния часто встречаются вместе, что доказывается многочисленными исследованиями (таблица 1–2). Более того, в классификации МКБ–10 выделено отдельно смешанное тревожно– депрессивное расстройство.

Встречаются различные варианты взаимоотношений депрессивных и тревожных состояний:

Тревожное и депрессивное расстройство – независимые состояния.

Тревога – предвестник депрессии. Например, перед эпизодом депрессии появляются тревожные симптомы.

Тревога – проявление депрессии. Например, тревожные симптомы появляются во время и исчезают после разрешения депрессивного эпизода.

Депрессия – следствие тревоги. Например, после панических атак развиваются кратковременные депрессивные состояния, как ответ на перенесенное психическое напряжение.

Таблица 1–2 Частота сочетания тревожных и депрессивных расстройств

При длительных многолетних наблюдениях также выявляют связи тревожных состояний и депрессии. Например, нередко тревожное расстрой-

15

ство, чаще паническое, предшествует депрессивному эпизоду и значительно реже – наоборот.

Важна временная последовательность развития тревожных и депрессивных состояний для определения первичного, основного психопатологического расстройства.

Сочетание депрессии и тревоги увеличивает тяжесть состояния пациентов, риск хронизации, снижает эффект лечения и ухудшает прогноз.

Пока недостаточно ясна природа частого сочетания этих синдромов. Возможно, тревога и депрессия имеют психическую общность. Не случайно, антидепрессанты в равной мере эффективны при депрессивных и тревожных расстройствах.

Психометрические шкалы

Выявление психопатологических расстройств облегчается при использовании в широкой клинической практике психометрических шкал и опросников, позволяющих проводить скрининговое выявление тревоги и депрессии. Сравнительная оценка временных затрат на проведение тестов приведена в таблице 1–3.

Пациенты, которые имеют нарушения по данным психометрических тестов, нуждаются в более тщательном клиническом обследовании с привлечением консультантов при необходимости. Важно учитывать, что у пациентов симптомы соматических заболеваний могут интерпретироваться как отражение психического расстройства (Thombs B.D., et al., 2010). Хотя при большинстве заболеваний внутренних органов психометрические тесты остаются достаточно информативным методом скрининга (Watnick S., et al., 2009; Stahl D., et al., 2008).

Необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психического расстройства, которое требуют уточнения в ходе клинического обследования.

Для быстрой оценки психосоциальных факторов риска разработаны специальные короткие вопросы (Albus C., et al., 2004):

Депрессия

Вы чувствуете угнетенность, депрессию или безнадежность?

Потерян ли интерес и удовольствие в повседневной жизни?

Стресс на работе и дома

Вы достаточно контролируете Ваше соответствие требованиям на рабо-

те?

Адекватно ли вознаграждение вашей работе?

Имеются ли серьезные проблемы с супругом?

Враждебность

Вы часто испытываете гнев по поводу незначительных событий?

Вы испытываете недовольство по поводу привычек других людей?

Социальная изоляция

Вы живете один?

Недостает ли Вам друга?

Существует ли недостаток людей для помощи в случае болезни?

16

Таблица 1–3 Выбор опросников для оценки психосоциальных факторов риска

у соматических пациентов (Albus C., et al., 2004, с дополнениями)

Примечание: * – сокращенный вариант.

«Необъяснимые» соматические симптомы

Пациент обычно обращается к врачу, когда неприятные ощущения существенно мешают жить и работать. Вместе с тем, во многих случаях при объективном исследовании поражения органов, объясняющие происхождение симптомов, не находят. Например, среди пациентов врачей общей практики органическая природа симптомов при 3–летнем наблюдении была подтверждена лишь в 16% случаев (рисунок 1–5). Наиболее распространены среди населения необъяснимые мышечные боли, головные боли, кардиалгии, абдоминальные симптомы, усталость, головокружение (Kroenke K., Swindle R., 1989; Kirmayer L.J., et al., 2004).

В целом около 15–30% пациентов врачей общей практики, преимущественно женщин (60–80%), предъявляют жалобы, не связанные с соматиче-

ским заболеванием (Peveler R., et al., 1997; Haug T.T., et al., 2004). Такие симптомы часто называют «необъяснимыми» (medically unexplained symptoms), соматизированными или функциональными. Эти термины означают не специфические расстройства, а скорее клинические и социальные феномены.

17

Рисунок 1–5. 3–летняя частота 10 симптомов у амбулаторных пациентов и доля «органических» причин (Kroenke K., Swindle R., 1989).

Возможные причины неясных симптомов, включая психические расстройства и так функциональные заболевания, представлены на рисунке 1–6. Многие повторяющиеся и/или длительно сохраняющиеся необъяснимые симптомы рассматриваются в клинике внутренних болезней в рамках функциональных заболеваний.

Природа истинно необъяснимых симптомов пока недостаточно ясна. Одним из патофизиологических механизмов считают соматосенсорное усиление (somatosensory amplification). Алекситимия – неспособность к осознанию, выражению и описанию душевных переживаний – способствует появлению соматизированных симптомов, независимо от социо–демографических факторов, соматических заболеваний, тревоги и депрессии (Mattila A.K., et al., 2008).

Невозможность объяснить природу симптомов связана с ограниченностью медицинских знаний, в частности разрывом между физиологическими процессами и ощущениями, а также уровнем современных технологий.

Пациенты с симптомами неясной природы часто настойчиво ищут помощи в выявлении заболевания, а доктора многократно обследуют и нередко лечат несуществующие болезни. Это приводит к неоправданному использованию ресурсов системы здравоохранения и ятрогенной патологии.

18

Рисунок 1–6. Структура необъяснимых симптомов.

Общеприн ято рассм атривать эти симптомы как доброкачественные, однако в эпидем иологич еском исследован ии ECA была выя влено не большое увеличение г одовой летальности (0,28% против 0,18%) ( Engel C.C ., et al., 2002). Кроме того, у этих пациентов повышена ч астота соматических заболеваний.

Связь «нео бъясни мых» симптомов с тревогой и д епрессией.

Обычно «н еобъяснимые» с имптомы рассмат ривают в рамках соматофор мных расстройств (соматизированно е, болевое, ипохондрическое расстройство). Однако, в исследовании R.C .Smith с соавт. (2005) у 60% пациентов определили диагноз пси иатрического несоматофо рмного за болевания: у 44,7% пациентов – тревожное расстройство, у 45,6% – депрессивное расстройство). В то время как иагноз соматоформного р асстройства установили лишь у 4,4% п ациентов, а неполного соматоформного расстройства

– у 19% пациентов. В мета–анализе P.Henningse n и соавт. (2003) п оказана связ ь наиболе е частых функциональных синдромов (синдром раздраженного кишечника, функци ональная диспепсия, синдром хронической утомляемости, фибромиалгия) с тревого й и депрессией. Среди пациентов с соматизированными симптом ами в два раза чаще встречаются п сихические, в том числе депрессивные ( в 5,4 раза чаще), тревожн ые (в 3,5–27 раз чаще), а

также личностные расстройства (Feder A., et al., 20 01; Noye s R., et al., 2001).

G.E., et al., 1999; Gure ge O., et al., 1997). В проспективном исследовании

HUNT–II, включавшем более 50 000 человек, выяви ли тесную связь тревоги и депрессии с ф ункциона льными соматическими си мптомами.

Кр оме того, у этих пациентов повыше нная частота псих ических и соматическ их расстройств, с нижение работоспособности и нарушение вз аимоотношений с окружающи ми приво ят к выр аженному дистрессу.

19

Рисунок 1–7. Зависимость числа соматизированных симптомов и частоты психических расстройств (Kroenke K., et al., 1994).

Заподозрить соматизированные симптомы можно по следующим признакам:

Несоответствие с данными объективного исследования.

Необычный характер.

Многочисленность симптомов.

Яркая эмоциональная окраска.

Несоответствие локализации рецепторных зон.

«Летучесть» или выраженная стойкость.

Нет связи с традиционными провоцирующими факторами.

Неэффективность соматотропного лечения.

Важным признаком психического расстройства являются множественные соматизированные симптомы (рисунок 1–7). Так в исследовании K.Kroenke и соавт. (1994) наличие у пациентов 0–1, 2–3, 4–5, 6–8, 9 или более симптомов соответствовало вероятности расстройства настроения в 2, 12, 23, 44 и 60%, а тревожного расстройства – в 1, 7, 13, 30 и 48% соответственно.

Cимптомы

Среди пациентов, обратившихся к врачу общей практики и страдающих психическими расстройствами, только 4% жалуются на психологические

20