Глава 16 / патофизиология пищеварения

567

при резекции подвздошной кишки и некоторых заболеваниях тонкой кишки (например, при бо­лезни Крона) может возникнуть диарея вслед­ствие нарушения всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, стимулирующих секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях нарушается всасывание только желчных кислот. В особенно тяжелых (резекция более 100 см терминального отдела подвздошной киш­ки) страдает всасывание как желчных кислот, так и солей, что, в свою очередь, обусловливает нарушение переваривания и всасывания жирных кислот. Последние, попадая в толстую кишку, вызывают диарею. При других формах стеато-реи, например при панкреатогенной недостаточ­ности, неабсорбированные триглицериды дости­гают толстой кишки, где гидролизуются микро­организмами до жирных кислот, что также обус­ловливает диарею.

Гипо- и гиперкинетический типы диареи обус­ловлены стимуляцией: нейрогенной, например при синдроме раздраженного кишечника, диа­бетической энтеропатии; гормональной (серото-нин, секретин, панкреозимин); фармакологичес­кой (слабительные средства - изофенин, фенол­фталеин). Возможно замедление транзита содер­жимого кишечника при склеродермии, синдро­ме слепой кишки. Стул обычно жидкий или кашицеобразный, необильный.

При гиперэкссудативном типе диареи про­исходит «сброс» воды и электролитов в просвет кишки. Такой тип диареи наблюдается при вос­палительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, кишечные инфекции -дизентерия, сальмонеллез), ишемической болез­ни тонкой кишки. Стул обычно жидкий, нео­бильный, с примесью слизи, крови.

Очень тяжелые поносы (так называемая вод­ная диарея) могут быть обусловлены избыточ­ной продукцией вазоактивного интестинально-го полипептида, который в норме содержится в желудочно-кишечном тракте, в основном в стенке тонкой кишки. Он подавляет секрецию соляной кислоты, стимулирует кишечную и панкреати­ческую секреции, повышает концентрацию цАМФ в слизистой тонкой кишки. ВИП проду­цируют некоторые опухоли - ганглионейроблас-томы (чаще у детей) и аденомы островковой тка­ни (не а- и не р -клеточная) поджелудочной же­лезы - ВИПомы (синдром Вернера - Моррисона -«панкреатическая холера»). Воздействуя на спе-

цифические рецепторы эпителия кишечника, ВИП активирует аденилатциклазу и повышает уровень цАМФ. Это вызывает увеличение секре­ции воды и электролитов, вследствие чего раз­вивается профузный водянистый понос (осмоти­ческая плотность стула близка к осмотической плотности плазмы). Наступает обезвоживание (теряется более 3 л в сутки, иногда до 20 л), прогрессирует гипокалиемия (усиленная потеря калия со стулом), метаболический ацидоз, ка­хексия (при отсутствии стеатореи). Вследствие влияния ВИП на сосудистый тонус у части боль­ных отмечаются приливы (ощущение жара в течение 2-3 мин) с пурпурным окрашиванием лица и верхней половины туловища, а у другой части развивается сахарный диабет. Определя­ется повышенный уровень циркулирующего ВИП, однако этот показатель имеет большой процент ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов. Хроническая диарея мо­жет быть проявлением и других эндокринных опухолей, которые вырабатывают стимуляторы секреции. Например, при карциноме щитовид­ной железы диарея обусловлена повышенной секрецией кальцитонина и других пептидов.

С избыточным образованием цАМФ связан понос при холере. Токсин холерного вибриона (холероген) в комплексе со специфическим ре­цептором Cjnij-ганглиозидом активирует аденил-циклазу, катализирующую образование цАМФ. Развивается тяжелая водная диарея. Диарея при холере является прототипом гиперсекреторной бактериальной диареи, при которой микроорга­низмы (vibrio cholerae) прилипают к поверхнос­ти эпителиальных клеток (не внедряясь в них) и высвобождают энтеротоксины, стимулирующие массивную секрецию жидкости и электролитов в тонкой кишке. Этот процесс можно вызвать у экспериментальных животных введением в изо­лированные петли кишечника энтеротоксинов без самих микроорганизмов. Гиперсекреция до­стигает пика через 4-6 ч путем стимуляции ток­синами аденилциклазы слизистой. Следует от­метить, что при холере слизистая оболочка киш­ки остается нормальной и сохраняется ее абсорб­ционная способность. Это создает основу для проведения пероральной регидратации раствора­ми, содержащими простые сахара и хлорид нат­рия (первые стимулируют абсорбцию последне­го).

Замедление перистальтики. Это тормозит

568

продвижение пищевого химуса по кишечнику и приводит к развитию запоров (obstipatio). При запоре увеличиваются интервалы между акта­ми дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточно опорожняется кишечник. Частота стула у различных лиц весьма вариабильна и может меняться в зависимости от привычки опо­рожнять кишечник через определенное время, от характера питания, климатических и других факторов. У большинства людей стул бывает раз в сутки, у части - 2 раза и у значительно меньшего процента (7%) - 3 и более раз в сутки. Как правило, хроническую задержку опорожне­ния кишечника более чем на 48 ч рассматрива­ют как запор.

Терминальный отдел пищевого тракта, осу­ществляя абсорбцию воды и минеральных солей, принимает участие в регуляции водно-солевого обмена. Основные функции толстой кишки (фор­мирование, продвижение, удержание и выброс каловых масс) реализуются путем взаимодей­ствия следующих компонентов моторики - тону­са кишечной стенки, различных по силе и про­тяженности перистальтических волн, их коор­динации и дискоординации. Двигательная ак­тивность толстой кишки находится под влияни­ем нервных, эндокринных, физических и али­ментарных факторов. Кроме того, характерным является участие в регуляции моторики микро­флоры и эмоционально-психической сферы че­ловека. Наиболее полно этиологические и пато­генетические факторы учитывает классификация А. В. Фролькис, выделяющая запоры: 1) али­ментарные; 2) неврогенные (дискинетические, рефлекторные), вследствие подавления позывов на дефекацию, при органических заболеваниях ЦНС; 3) гиподинамические; 4) вследствие вос­палительных заболеваний кишечника; 5) прок-тогенные; 6) механические; 7) вследствие ано­малий развития толстой кишки; 8) токсические; 9) медикаментозные; 10) эндокринные; 11) вслед­ствие нарушений водно-электролитного обмена.

По характеру двигательных нарушений вы­деляют гипер- и гипокинетические запоры. Ги­перкинетические запоры возникают при спаз­ме стенки кишки, затрудняющем продвижение пищевого химуса по кишечнику. Спазм чаще развивается в участках кишечника, где имеют место усиленные сокращения (сфинктер Бали, переход слепой кишки в восходящую и ободоч-

ную кишку и др.). 1 иперкинетическии тип за­поров возможен при отравлении ртутью, свин­цом, сулемой, при приеме медикаментов (пре­параты железа, кальция, транквилизаторы, ган-глиоблокаторы и др.). Возможно развитие этого типа запоров под влиянием эмоций и психоти­ческих состояний (психогенные запоры). Они возникают как реакция на неблагоприятные ус­ловия для опорожнения кишечника. То есть от­рицательные эмоции, например при необходи­мости совершать акт дефекации в негигиеничес­кой обстановке, могут приводить к его непроиз­вольному подавлению. При многократных «тор­можениях» дефекации позывы исчезают и раз­виваются привычные запоры. Этот вид запоров может возникнуть под влиянием и других пси­хогенных факторов (психическое перенапряже­ние, депрессия, шизофрения, наркомания), а также может быть связан с влиянием висцеро-висцеральных рефлексов с желудка, поджелу­дочной железы, желчных путей и др.

Участие алиментарных факторов в развитии хронических запоров многообразно. Так, изме­нение объема кишечного содержимого, состава кишечной микрофлоры, расстройство желудоч­но-кишечного рефлюкса могут приводить к ос­лаблению пропульсивной моторики, т.е. к раз­витию гипокинетических запоров. Достаточно часто к запорам приводят скудное питание, при­ем легко усвояемой, бедной клетчаткой пищи (механически и химически щадящие диеты). Использование химически очищенных, пол­ностью растворимых в воде продуктов, приме­няемых в космических полетах, обусловливает урежение частоты стула до 1 раза в 5-7 дней, возникают алиментарные запоры. В летний пе­риод, когда потребляется много фруктов и ово­щей, частота запоров снижается. Доказана роль пищевых волокон в стимуляции опорожнения кишечника. Отруби увеличивают суточное ко­личество фекалий, ускоряют кишечный транзит. Запоры усугубляются сухоедением (высыхание каловых масс), недостатком в диете солей каль­ция и калия, чрезмерным перевариванием пи­щевых масс в желудке, например при гиперх-лоргидрии. Кроме того, недостаточное, а также несвоевременное потребление пищи приводит к нарушению желудочно-кишечного рефлюкса, стимулирующего большие перистальтические волны. Поэтому лица, пренебрегающие завтра­ком, нерегулярно принимающие пищу, часто