1. Оксигенотерапия.

Больному в состоянии тяжелого обострения при поступлении назначается постоянная ок­сигенотерапия, целью которой является поддержание РаО₂ на уровне как минимум 6,6 кРа с рН крови не ниже 7,26.

1. Бронхолитическая терапия.

Больному назначают бета₂-симпатомиметик или холинолитик через небулайзер каждые 4-6 часов, однако при необходимости кратность может быть увеличена. При недостаточной эффек­тивности каждого лекарства в отдельности их рекомендуется комбинировать. При терапии через небулайзер показана одновременная терапия кислородом.

Если ингаляционная терапия недостаточна, возможно, длительное внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин со скоростью 0,5 мг/кг/час). При этом если возможно, рекомендуется определение концентрации теофиллина в крови.

Обычно терапия с помощью небулайзера проводится в течение 24-48 часов. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры.

2. Антибактериальная терапия.

При обострении заболевания, которое обычно сопровождается обострением бронхолегоч­ной инфекции, назначают антибиотики первого ряда. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при этом являются гемофильная палочка, пневмококк и моракселла катаралис. Также возможно наличие атипичной флоры. При неэффективности антибиотиков первой линии или при наличии особых показаний возможно назначение антибиотиков резерва. Антибактери­альную терапию рекомендуется корректировать по результатам микробиологического анализа мокроты.

3. Терапия глюкокортикостероидами.

Показаниями к назначению системных глюкокортикостероидов являются:

- получение больным постоянного лечения таблетированными кортикостероидами;

- наличие анамнестических указаний на эффективность курсов стероидов при предыдущих обострениях;

- отсутствие эффекта на бронхолитическую терапию;

- первый эпизод бронхообструктивного синдрома.

Обычно терапию системными кортикостероидами продолжают в течение 7 – 14 дней в дозе 30 мг в пересчете на преднизолон (или при противопоказаниях к пероральному приему сте­роидов соответствующие дозы в/в). Более длительно терапию системными стероидами не приме­няют, при неэффективности их отменяют. Перевод больного в дальнейшем на ингаляционные стероиды решается индивидуально.

4. Мочегонные.

При наличии признаков периферических отеков назначают мочегонную терапию.

5. Антикоагулянты.

При тяжелом обострении заболевания возможно назначение гепарина для улучшения микро­циркуляции.

6. Физиотерапия. Физиотерапия не назначается во время острого периода ухудшения состоя­ния.

7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких. Применение вспомогательной искус­ственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании РаСО₂ и падении рН крови при отсутствии эффекта от вышеперечисленной терапии.

Билет 30.

1. ИМ - один или неколько очагов ишемического некроза в сердечной м-це,

всвязи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.

Варианты течения ИМ: агиозный (проявляющий ангиозный статус), осмотический

(по типу сердечной астмы или отека легких, без выраженного болевого

синдрома), абдоминальный (боли или иррадиация в верхней части живота,

диспепсия), аритмический (нарушение ритма без ангиозного приступа),

церебро-васкулярный (обморок или инсульт, возможно помрачение сознания,

головокружение), с атипичным болевым синдромом (боли в правой 1/2

гр.клетки, спине, руках), безболевая (определяется по ЭКГ).

Крупноочаговый - с появлением глубокого и широкого зубца Q, мелкоочаговый

- без изменения зубца.

Периоды: острейший - 2ч, острый - до 10 дней, подострый - 4-8 нед.,

кардиосклероз - до 6 мес.

Изменения ЭКГ: сверхострая фаза - увеличение высоты зубца Т или уширение

комплекса QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 часа и в течении до 2 суток -

патологический зубец Q, снижение ST и формирование отрицательного Т. через

4-7 дней до 2-х недель - возврат ST на изолинию (сохранение подъема более

2-х недель - признак образования аневризмы).

Локализация инфаркта: переднебоковая (I, aVL, V5-V6),

переднеперегородочный (V1-3, I , aVL), передневерхушечный (V3-4),

распространенный передний (I, aVL, V1-6), заднебоковой (I,

I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафрагмальный

(I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебазальный (увеличение R в V1-3, реципрокные

изменения в виде депрессии сегмента ST в V1-2, деформация QRS и зубца Т в

V7-9), распространенный задний (II,III,aVF,V5-9), инфаркт боковой стенки

(I,II,aVL,V5-6).

Диагностика: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфокиназа, МВ-изофермент (он

же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстренная

коронарография.

Осложнения: внезапная смерть, нарушение ритма и проводимости, острая

сердечная недостаточность, разрыв сердца, митральная регургитация,

аневризма, постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ (менее чем ч/з 1-2

мес.), тромбозы и эмболии, желудочно-кишечное кровотечение, парез ЖКТ,

психические нарушения, синдром Дреслера (перикардит, плеврит и пневмония),

хроническая сердечная недостаточность.

2. Определение. Хронический гастрит – хроническое воспаление СОЖ, проявляющееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило, аутоиммунный, нередко проявляется В₁₂-дефицитной анемией. Так же выделяются гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.

Обязательные первичные исследования при обострении заболевания: ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь, ЭФГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щёточным цитологическим исследованием, определение в биоптатах НР (два теста), УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, интрагастральная рН-метрия.

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: чувство тяжести, полноты в подложечной области, чувство раннего (быстрого) насыщения, изредка – тупая боль в подложечной области без иррадиации, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, воздушные отрыжки, неустойчивый стул и др. диспепсические расстройства.

Физикальный статус: при антральном гастрите возможно локальное напряжение брюшной стенки и пальпаторная болезненность в пилородуоденальной зоне, при фундальном и пангастрите – диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области.

Диагностика. При эндоскопическом исследовании на фоне гиперемии, отёка и кровоизлияний в СО антрального и/или фундального отделов желудка нередко имеются плоские или приподнятые эрозии, гиперплазия складок, экссудация, иногда напротив – бледность, сглаженность, истончение, просвечивание сосудистого рисунка. Эти изменения могут быть очаговыми или диффузными. Воспалительные и деструктивные процессы чаще развиваются в результате колонизации СО НР.

Диагностика основывается на результатах цитологического и гистологического исследований, прицельно взятых из антрума и тела желудка (минимум 3 биоптата). На этом основании выделяют активный или неактивный антральный, фундальный или пангастрит. Преобладание в препарате нейтрофилов,инфильтрирующих собственную пластинку СОЖ характеризует активность гастрита, а инфильтрация её и межэпителиальных пространств преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами свидетельствует о выраженности хронического воспаления. Учитывают также выраженность кишечной метаплазии, атрофии, плотность колонизации СО НР, а также наличие других клеточных образований, позволяющий диагностировать другие формы хронического гастрита и гастропатии.

Характеристика лечебных мероприятий.

4. При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии дискинетического типа независимо от этиологии симптоматическое лечение включает: внутрь домперидон (мотилиум) 10 мг или метоклопрамид 10 мг за 15 мин. до еды 3-4 раза в день и антацид (маалокс, гелюсил, фосфалюгель, альмагель, гастерин-гель и др. аналоги) 15 мл через 1,5-2 часа после еды и непосредственно перед сном. Основной курс – в течение 2 недель и далее приём прокинетика и антацида «по требованию».

5. При гастритах (гастродуоденитах) с выраженной активностью процесса, ассоциированных с НР-инфекцией, лекарственная терапия предусматривает использование одной из следующих эрадикационных схем:

   1. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в течение 4 недель + кларитромицин (клацид, клабакс и др. аналоги) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 1,0 2 раза в день, или амоксициллин 1,0 г 2 раза в день + метронидазол или тинидазол 0,5 г 2 раза в день или фуразолидон 0,2 г 2 раза в день с едой, курс – 7 дней.

   2. Ранитидин 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, курс 7 дней, далее доза препарата уменьшается в 2 раза и лечение продолжается ещё в течение 3 недель, но в первые 7 дней ранитидин или фамотидин сочетается с антиюактериальными препаратами (см. п. 2.1.).

   3. Такая же комбинация (п. 2.2.), но дополнительно к антибактериальным препаратам на 7 первых дней добавляется де-нол (240 мг 2 раза в день) или вентрисол (120 мг 4 раза в день с едой) или бисмольфак (150 мг 4 раза в день до еды), или викалин (по 1 таблетке 4 раза в день с едой).

   4. Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 240 мг 2 раза в день + тетрациклин 100 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 250 мг 2 раза в день + метронидазол или тинидазол 500 мг 2 раза в день или фуразолидон 200 мг 2 раза в день; курс 7 дней.

6. При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В₁₂- дефицитной анемией:

   1. При наличии симптомов мальдигестии – внутрь натуральный желудочный сок (5 мл в ½ стакане воды) который пьют небольшими глотками во время еды или панзинорм по 1-2 таблетки 3 раза в день с едой.

   2. Внутримышечно ежедневно 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем пожизненно 1 раз в 2 месяца. Вместо оксикобаламина можно использовать цианкобаламин. Спустя 3-6 месяцев небольшому числу больных из-за развивающегося дефицита железа следует на 1,5-2 месяца назначить внутрь препарат железа в общепринятой дозе.

При рефлюкс-гастрите препаратами выбора являются «мегалфил-800» и алюминийсодержащие буферные антациды (фосфалюгель, маалокс, алюмаг и др. аналоги), которые адсорбируют желчные кислоты и другие повреждающие компоненты дуоденального рефлюксата. Назначается один из препаратов в общепринятых дозах в течение 2-3 недель.

Продолжительность стационарного лечения 10 дней, но с учётом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены. В основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).

Цель лечения: обеспечить ремиссию болезни, предупрежденте развития рака желудка.

Требования к результатам лечения.

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия). Прекращение боли и диспепсических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР (неполная ремиссия).

Больные хроническим гастритом должны оставаться под диспансерным наблюдением пожизненно, но лечение и обследование их проводятся «по требованию», то есть при появлении некупируемых режимом питания симптомов.