Фтизиатрия

Рис. 24.8. Механизм развития напряженного пневмоторакса при наличии клапана в зоне легочно*плеврального сообщения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается, воздух остается в плевральной полости, внутриплевральное давление возрастает.

обычного тотального пневмоторакса происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого (рис. 24.9). Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

У больных с напряженным пневмотораксом появляются

Рис. 24.9. Особенности топографии органов грудной полости при тотальном (а) и напряженном (б) пневмотораксе.

490

Рис. 24.10. Подкожная эмфизема шеи и лица при напряженном пневмотораксе. Фото после аспирационного дренирования плевральной полости.

тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса; они ощущают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфизема (рис. 24.10). При перкуссии отмечаются высокий тимпанит и смещение органов средостения, при аускультации — отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса. Изредка поднимается температура тела. Рентгенологическое исследование подтверждает и уточняет клинические данные (рис. 24.11). Развивающаяся у больных при напряженном пневмотораксе острая дыхательная недостаточность с тяжелыми расстройствами гемодинамики при отсутствии лечебных мер может быстро привести к смерти.

Лечение. Чаще всего больных со спонтанным пневмотораксом направляют в стационар. При тонком слое воздуха между легким и грудной стенкой специального лечения часто не требуется. В случаях более значительного количества

491

воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием по возможности всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межреберном промежутке. Если весь воздух удалить не удается и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести силиконовый катетер для постоянной аспирации воздуха. При гемопневмотораксе второй катетер вводят по средней подмышечной линии в шестом межреберном промежутке. Постоянная аспирация с разрежением 10—30 см вод. ст. в большинстве случаев приводит к прекращению поступления воздуха из полости плевры. Если при этом легкое по данным рентгенологического исследования расправилось, аспирацию продолжают еще 2— 3 сут, а затем катетер удаляют. Однако иногда поступление воздуха через катетер продолжается 4—5 дней. В таких случаях нередко вводят в плевральную полость растворы натрия бикарбоната или тетрациклина, а также применяют распыление порошка чистого талька, что вызывает развитие плевральных сращений. Может быть предпринята попытка герметизации легкого с помощью электрокоагуляции или биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к оперативному лечению путем мини*инвазивной ви* деоторакоскопической или открытой хирургической операции.

При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного.

При двустороннем спонтанном пневмотораксе показано аспирационное дренирование обеих плевральных полостей.

Лечение больных с напряженным и двусторонним спонтанным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или в специализированных легочных хирургических отделениях.

У 10—15 % больных спонтанный пневмоторакс после лечения пункциями и дренированием рецидивирует, если сохраняются причины для его возникновения и свободная плевральная полость. При рецидивах желательно произвести видеоторакоскопию и определить последующую лечебную тактику в зависимости от выявленной картины.

493

24.3. Острое легочное сердце

Под легочным сердцем понимают гипертрофию и расширение правых отделов сердца, которые развиваются вследствие артериальной гипертензии в малом круге кровообращения. В случаях возникновения у таких больных декомпенсации правого желудочка возникает острое легочное сердце.

У больных туберкулезом легких непосредственными причинами острого легочного сердца могут быть двусторонний спонтанный пневмоторакс, клапанный пневмоторакс, скопление больших объемов жидкости в плевральных полостях или тромбоэмболия легочной артерии.

Патогенез и патологическая анатомия. В патогенезе легочного сердца у больных туберкулезом легких имеют значение анатомические и функциональные изменения, которые приводят к повышению сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения. Анатомические изменения состоят в уменьшении емкости сосудистого русла, в первую очередь за счет сужения и облитерации мелких сосудов — прекапилляров

икапилляров. Вследствие большой емкости сосудов малого

круга выраженная гипертензия возникает при уменьшении сосудистого русла более чем на 2/з нормального объема. При обширных туберкулезных поражениях легких рестриктивный процесс лежит в основе нарушений гемодинамики. Из функциональных изменений существенное значение имеют обструкция бронхов, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах с последующим спазмом легочных артериол

иувеличением минутного объема, гиперкапния, повышение внутригрудного давления и вязкости крови, а также интоксикация, иммунологические и аллергические нарушения.

Патологоанатомические изменения при остром легочном сердце могут быть представлены в 2 вариантах. Первый из них характеризуется процессами гипертрофии и гиперплазии, второй — атрофии и склероза. При первом варианте отмечается значительное увеличение массы сердца, утолщение стенки правого желудочка до 4—10 мм и отсутствие или весьма умеренное расширение его полости. При втором варианте масса сердца увеличивается меньше, толщина стенки правого желудочка бывает в пределах 2—7 мм, полость правого желудочка значительно расширена.

Клиническая картина острого легочного сердца складывается из признаков легочной и сердечной недостаточности. Основными симптомами являются внезапно возникшие одышка, цианоз, набухание шейных вен, а также увеличение печени, тахикардия, а иногда и коллапс. В случаях тромбоэмболии ветвей легочной артерии больные нередко ощущают страх смерти, возникают геморрагические инфаркты легких и появляется кровохарканье. Тоны сердца при аускультации приглу*

494

Глава 25

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована Федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения Российской Федерации и других ведомств. Все регламентированные противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов и других источников. Для граждан страны профилактические меры и лечение туберкулеза осуществляются бесплатно.

В 2000 г. Министерством здравоохранения РФ принята национальная концепция борьбы с туберкулезом в стране. Ее основные положения базируются на принципах отечественной фтизиатрии и учитывают международный опыт. Необходимо своевременное, возможно раннее активное выявление больных в общей лечебно*профилактической сети. Диспансерный метод в профилактике и лечении туберкулеза является важным и необходимым. Лечение больных должно проводиться в специализированных учреждениях противотуберкулезной сети и быть комплексным. Стандарты в планах лечения неизбежны, но к каждому больному требуется индивидуализированный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полноценной социально*трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных актах, Федеральной целевой программе по борьбе с социально зависимыми заболеваниями и в 5*летнем плане борьбы с туберкулезом, принятым Министерством здравоохранения РФ в 2002 г. На его основании программы и планы борьбы с туберкулезом созданы в территориальных образованиях страны. Выполнение этих планов осуществляют все лечебно*профилактические учреждения, центры санитарно*эпидемиологического надзора, многие ведомства, организации Красного Креста. В 2003 г. на VII съезде фтизиатров России была принята Декларация, которая призывает к активному участию в противотуберкулезной работе все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

496

Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения РФ и территориальные органы здравоохранения. В Министерстве здравоохранения РФ, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают из числа наиболее авторитетных профессионалов — ученых и практических врачей. Научно*исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им всестороннюю организационно*методическую и другую помощь. Образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной службой.

В профилактике распространения туберкулеза, выявлении больных, контроле за их лечением и реабилитацией, повышении образовательного уровня медицинских работников и населения широко участвуют многие ведомства, службы и организации, общественные объединения. Для их координированной работы на федеральном уровне и в регионах страны создаются межведомственные комиссии по туберкулезу.

25.1. Роль общей лечебно@профилактической сети

Важнейшая функция всех лечебно*профилактических учреждений — поликлиник, больниц, медико*санитарных частей и других подразделений медицинской службы — своевременное выявление больных туберкулезом среди населения. В его основе лежит целенаправленное обследование пациентов, которые обращаются к врачу с подозрительными в отношении туберкулеза жалобами или симптомами. Большинство таких больных приходят на приемы или лечатся в учреждениях терапевтической и педиатрической сети.

Для выявления туберкулеза у взрослых амбулаторных и госпитализированных больных разработан обязательный диагностический минимум.

В организации выявления туберкулеза в общей лечебной сети особое внимание должно быть обращено на следующее:

•первичное обследование на туберкулез должны проводить все диагностические и лечебно*профилактические учреждения;

•у всех лиц с продуктивным кашлем, продолжающимся более 3 нед, обязательным компонентом лабораторного исследования является микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУБ);

•при подозрении на туберкулез или выявлении туберкулеза следует направить больного в специализированное учреждение — противотуберкулезный диспансер.

497

С целью возможно раннего выявления туберкулеза и его профилактики среди поликлинического контингента больных выделяют следующие группы лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом:

1)больные с повторными острыми респираторными заболеваниями, повторной или атипично протекающей пневмонией, с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких. При отсутствии остаточных посттуберкулезных изменений у этих больных исследуют мокроту или промывные воды бронхов на МБТ, 1 раз в год производят рентгенологическое исследование легких. При наличии остаточных посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулину рентгенологическое исследование и анализ мокроты производят 2 раза в год, консультируют больных в противотуберкулезном диспансере;

2)лица, перенесшие плеврит. Они подлежат повторному обследованию на туберкулез и направлению на консультацию в противотуберкулезный диспансер;

3)лица с пылевыми профессиональными заболеваниями легких должны быть обследованы на туберкулез 2 раза в год — независимо от наличия посттуберкулезных изменений. Один раз в год их должен консультировать фтизиатр;

4)больные, оперированные по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При отсутствии

посттуберкулезных изменений в легких этих больных обследуют на туберкулез 1 раз в год. При наличии в легких посттуберкулезных изменений или гиперергической чувствительности к туберкулезу их обследуют 2 раза в год и при необходимости консультируют с фтизиатром;

5)больные сахарным диабетом нуждаются в обследовании на туберкулез 2 раза в год независимо от наличия посттуберкулезных изменений в легких. При выявлении легочной патологии необходима консультация фтизиатра;

6)женщины в послеродовом периоде. Обследование на туберкулез у лиц данной группы проводят в течение первого месяца после родов;

7)лица в возрасте до 30 лет с длительно (более 6 мес) сохраняющейся гиперергической реакцией на туберкулин. Наблюдающиеся в этой группе лица подлежат обследованию в противотуберкулезном диспансере;

8)больные, которым необходимо лечение кортикостеро* идными гормонами, подлежат рентгенологическому исследованию легких до его начала, а затем 2 раза в год. При наличии посттуберкулезных изменений необходи*

498

мы консультация фтизиатра и проведение химиопро* филактики;

9) больные хроническими психическими заболеваниями. Рентгенологическое иссследование легких у этих больных проводят 2 раза в год. В первую очередь это относится к лицам, находящимся в психиатрических больницах, в домах*интернатах для престарелых и инвалидов;

10)больные хроническим алкоголизмом и наркоманией. Рентгенологическое исследование легких у больных этой группы организуют 2 раза в год;

11)ВИЧ*инфицированные лица. У людей, состоящих на учете в этой группе, туберкулинодиагностику (пробу Манту с 2 ТЕ) проводят 2 раза в год, рентгенологческое исследование легких — 1 —2 раза в год.

Вполиклинической практике туберкулез чаще выявляют среди так называемого неорганизованного населения — среди пенсионеров, инвалидов, домашних хозяек. По сравнению с «организованными» контингентами они реже проходят контрольную флюорографию, поэтому врачи общей сети в плане выявления туберкулеза должны обращать на них особое внимание и активно привлекать к флюорографическому обследованию.

Педиатрические лечебно*профилактичсеские учреждения осуществляют массовую туберкулинодиагностику для выявления первичного инфицирования МБТ и больных туберкулезом, вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ в родильных домах и детских поликлиниках.

Очень важно выявление детей с повышенным риском заболевания туберкулезом. К группе риска относятся дети с виражом туберкулиновой реакции и гиперергической реакцией на туберкулин, с повторными респираторными заболеваниями, затяжной атипичной пневмонией, а также больные сахарным диабетом, психически больные; длительно принимающие кор* тикостероидные гормоны; перенесшие экссудативный плеврит; не вакцинированные БЦЖ в родильном доме.

Функцией педиатрических учреждений является обследование детей и подростков на туберкулез и направление их с подозрением на это заболевание в противотуберкулезный диспансер.

Для повышения эффективности выявления туберкулеза у взрослых, детей, подростков необходимо взаимодействие терапевтов, педиатров и других специалистов общей лечебной сети с фтизиатрами. Участковый фтизиатр (фтизиотерапевт, фтизиопедиатр) периодически контролирует регулярность обследования групп риска в поликлинике, информирует врачей

овыявленных больных туберкулезом, при необходимости консультирует больных.

499