Пивень Б.Н. ПСИХИАТРИя и соматическая МЕДИЦИНА

Этиологические факторы. Экзогенные факторы, равно как и соматические заболевания, способные вызывать психические расстройства, весьма и весьма многочисленны. При этом среди собственно экзогенных, то есть типично внешних, причин можно выделить четыре группы:

1.Травмы головы.

2.Интоксикации.

3.Инфекции.

4.Физические воздействия.

Травмы головы. Значительная часть населения в течение своей жизни переносит их. Обстоятельства, в которых люди получают травмы головы, отличаются заметным разнообразием. Среди них – дорожно-транспортные происшествия, уровень травматизма при которых высок во многих странах, а в нашей стране высок чрезвычайно; боевые действия, в результате которых число травмированных как военнослужащих, так и мирных граждан может достигать значительных величин; спортивные мероприятия, особенно те, где допускаются удары по голове; разного рода производственные аварии и катастрофы, в первую очередь, при производстве строительных работ и в шахтах; различные бытовые конфликтные ситуации, когда споры и недоразумения разрешаются физическими методами, нередко с применением подвернувшихся под руку предметов; заметное число людей получают травмы головы при нападении бандитов. Травмы головы могут быть повторными, а иногда и многократными.

Интоксикации. Число токсичных веществ, способных оказывать влияние на ЦНС и в силу этого вызывать нарушения психической деятельности, достигает значительных величин. К концу ХХ века их насчитывалось до 14 тысяч. Можно полагать, что в настоящее время их стало заметно больше в связи с развитием промышленности и синтезированием новых, необходимых для нее. Естественно, что среди этого многообразия имеется много веществ, используемых в ограниченных масштабах. Наряду с этим часть токсичных веществ применяется очень широко. В частности, это свинец и ртуть с их соединениями, органические растворители, бензин. Например, в стоматологической практике многие годы в пломбировочном материале использовалась ртуть.

Отравления могут иметь как индивидуальный, так и массовый характер. Они могут быть бытовыми, профессиональными, боевыми. В последние годы большие группы людей сами вводят себя в токсические состояния, потребляя различные интоксиканты, суррогаты

11

алкоголя или заведомо токсичные «напитки», либо вводя себе наркотические вещества кустарного производства.

Инфекции. Они многочисленны. Среди них, очевидно, немало как экзотических, так и тех, что протекают эпидемиями и поражают большие группы населения.

Можно выделить несколько вариантов тенденции распространенности инъекционных заболеваний. Одна из них – искоренение инфекций за счет эффективных профилактических мероприятий. В частности, это относится к оспе. Другая – появление новых видов инфекций и широкое их распространение в населении. Пример тому ВИЧ-инфекция. Еще одна из тенденций – появление инфекций, которые считались искорененными и практически не наблюдались длительные периоды времени. Например, такой инфекцией оказался сифилис, первичные и вторичные проявления которого в 50-е – 60- е годы прошлого века в стране регистрировались лишь в единичных случаях, а с середины 60-х годов того же века фактически началась его эпидемия. На стыке 80-х – 90- х годов прошлого века из-за отсутствия

встране моющих средств и связанного с этим распространения педикулеза была реальная угроза эпидемии сыпного тифа, прежде, во времена бедствий, поражавшего значительные людские контингенты.

Физические воздействия. Среди этих причин по масштабам поражения населения и негативным последствиям для его здоровья следует, очевидно, поставить на первое место радиационный фактор. Он может иметь профессиональный характер и оказывать в таких случаях воздействие на отдельных лиц или относительно их небольшие группы. Наряду с этим история знает ряд связанных с радиационными воздействиями событий катастрофического плана. В нашей стране среди них многолетние испытания на Семипалатинском ядерном полигоне, в результате которых радиационным влияниям подвергались жители многих территорий. Это учения больших воинских контингентов в условиях реального ядерного взрыва на Тоцком полигоне. Это авария на комбинате «Маяк», явившаяся причиной радиационного поражения значительных групп населения ВосточноУральского региона. Это Чернобыльская катастрофа, оказавшая влияние на миллионы жителей многих стран и территорий, а также сказавшаяся на здоровье сотен тысяч человек, принимавших участие

вработах по ликвидации ее последствий.

Вгруппе физических факторов заметное место занимают также электромагнитные поля. Их источниками являются радиолокационные станции, теле- и радиопередающие устройства, мощные высо-

12

ковольтные линии электропередач. В последние годы активно обсуждается вопрос о вероятной патогенности средств мобильной связи. В зоне действия электромагнитных полей оказываются лица, работающие с их излучателями. Их воздействию могут подвергаться также и большие группы населения.

Среди физических факторов, способных оказывать негативное влияние на психические функции, следует назвать вибрацию и интенсивные промышленные и транспортные шумы.

Соматические заболевания разных органов и систем человека в подавляющем числе случаев способны вызывать психические расстройства.

Вэтой связи с учетом их значительного распространения в населении можно представить, сколь велико число больных с соматогенными психическими нарушениями.

Вповседневной врачебной практике чаще всего встречаются соматогенные расстройства, вызываемые заболеваниями сердечнососудистой системы, эндокринной патологией, онкологическими заболеваниями.

Комплексные патогенные воздействия. Экзогенные и сома-

тогенные психические расстройства нередко обусловлены действием не одного, а нескольких перечисленных выше патогенных факторов. Причем их комбинации могут быть самыми различными, а действие как одновременным, так и последовательным в разные временные промежутки. Например, А. в результате транспортной катастро-

фы получил травму головы и интоксикацию продуктами горения транспортного средства. Больной И. два года назад имел травму

головы с кратковременной потерей сознания. Однако в течение всего этого периода времени не испытывал каких-либо болезненных явлений до тех пор пока не перенес грипп «на ногах», после чего у него

развилась выраженная психоорганическая симптоматика. У лиц,

принимавших участие в аварийных работах на Чернобыльской АЭС, в результате радиационного поражения развивались органические психические расстройства. Наряду с этим у них формировалась полиорганная соматическая патология, которая сама по себе способна вызывать органические поражения головного мозга.

Приведенный широкий спектр патогенных факторов в виде экзогенных воздействий, соматических заболеваний и их различных комбинаций, способных вызывать нарушения психической деятельности, говорит о том, что экзогенные и соматогенные психические расстройства могут встречаться в повседневной врачебной деятель-

13

ности в самых разных областях медицины. В этой связи врачиинтернисты должны иметь о них хорошую осведомленность, что является важным условием выбора эффективных лечебнореабилитационных мероприятий в отношении больных данной патологией.

К сказанному следует добавить, что экзогенные и соматогенные психические расстройства в силу большой распространенности в самых разных сферах медицины являются одним из наиболее масштабных полей взаимодействия и интеграции психиатрии и соматической медицины.

Периоды развития и течения экзогенных и соматогенных психических расстройств. Психические расстройства, вызываемые экзогенными воздействиями и соматическими заболеваниями, как и любые другие формы патологических состояний, имеют определенную этапность развития и последующего течения, в которой выделяется три периода:

1.Острый.

2.Переходный.

3.Результирующий.

Острый период характеризуется психическими и соматоневрологическими расстройствами, непосредственно связанными с воздействием на мозг экзогенных патогенных факторов или обусловленных остро развившимся либо обострившимся соматическим заболеванием. Границы этого периода определяются сохраняющейся интенсивностью расстройств. О завершении острого периода свидетельствует смягчение и редукция симптоматики, возникшей на высоте экзогенного воздействия или соматического заболевания. Продолжительность острого периода зависит как от вида патогенного фактора, так и от его тяжести. Например, при травмах головы этот период, в зависимости от степени поражения мозга, может длиться от нескольких суток до десятков дней. Проявления острой алкогольной интоксикации держатся, как правило, не более суток. Наряду с этим, острые алкогольные психозы, возникающие на высоте абстиненции, могут тянуться несколько недель.

Переходный период определяется признаками восстановления нарушенных в результате экзогенного воздействия или остро протекающего соматического заболевания психических функций. Завершение переходного периода знаменуется либо полным выздоровлением, либо стойкой стабилизацией психических расстройств без дальнейшего их редуцирования. Продолжительность переходного

14

периода варьирует в широких пределах и зависит от ряда причин. Среди них как сам патогенный фактор и его интенсивность, так и индивидуальные особенности больных, влияющие на процесс реконвалесценции. Например, полное выздоровление после перенесенного гриппа, когда прекращается дискомфортное психическое состояние в виде астенических явлений, происходит, как правило, в течение од- ной-двух недель. Наряду с этим после тяжелых черепно-мозговых травм, интоксикаций и нейроинфекций, протекавших с коматозными состояниями, переходный период может длиться до двух-пяти лет, в течение которых наблюдается некоторое улучшение психического статуса больных с последующей его стабилизацией.

Результирующий период характеризуется наступившей полной стабильностью психического состояния. Это может быть как полное выздоровление без каких-либо последующих негативных для психического статуса перенесших патогенные воздействия последствий, так и стойкие, не обнаруживающие тенденции к редукции, психические расстройства, сохраняющиеся на протяжении всей последующей жизни больных.

В психиатрии психические расстройства, наблюдающиеся в данном периоде, нередко обозначаются как «резидуальные», а сам период – « отдаленным». Однако мы полагаем, что эти термины являются неудачными. Понятие «резидуальные», то есть остаточные, не соответствует сути психических расстройств, наблюдающихся в данном периоде. У больных нередко имеются не только «остаточные» расстройства, возникшие в предшествующих периодах болезненного процесса (остром и переходном), но и могут, и часто развиваются, не наблюдавшиеся на предыдущих этапах болезни, что будет освещено ниже. Что касается понятия «отдаленный период», то он не

вполной мере отражает причинно-следственные отношения: экзогенный фактор либо соматическое заболевание – и его последствия, нередко чрезвычайно серьезные, потому что термин «отдаленный» говорит лишь о времени явления, но не о его сути, не о его содержании. Представляется, что понятие «результирующий период» как раз подчеркивает причинно-следственные отношения рассматриваемых

вэтом разделе расстройств: этиологический фактор (экзогенное воздействие, соматическое заболевание) – и его последствия, его результат.

Приступим к характеристике экзогенных и соматогенных психических расстройств в соответствии с выделяемыми периодами их развития и последующего течения.

15

Острый период. Еще раз отметим, что психические расстройства, развивающиеся в результате действия разных экзогенных факторов и соматических заболеваний, характеризуются однотипностью проявлений, клиническая картина которых не имеет каких-либо значительных признаков специфичности. Впервые это положение было сформулировано K.Bonhoeffer (1908). Он же и очертил круг расстройств, свойственных экзогенной и соматогенной психической патологии. К этому кругу он отнес делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение и галлюциноз.

Результаты исследований многих авторов и статистически выверенные данные о характере психических расстройств, наблюдающихся при экзогенных воздействиях и соматических заболеваниях, в последующем позволили несколько расширить перечень психопатологических синдромов, выделенных K.Bonhoeffer в качестве ответной реакции действия на мозг этих патогенных факторов. В итоге в соответствии с современными представлениями этот перечень включает:

1.Все синдромы нарушения сознания (оглушение, делирий, аменцию, сумеречное состояние сознания) кроме онейроидного.

2.Эпилептические пароксизмы (судорожные и бессудорожные).

3.Галлюциноз.

4.Астенический симптомокомплекс.

Названные психические расстройства, входящие в круг экзогенных и соматогенных типов реагирования, подробно описаны в разделе общей психопатологии, поэтому дадим лишь некоторые комментарии и приведем отдельные примеры, поясняющие их суть.

Так онейроидный синдром является одним из проявлений шизофрении, а к синдромам нарушения сознания он отнесен с определенной долей условности. Для экзогенных и соматогенных форм психической патологии он не типичен.

Сумеречное состояние, являясь синдромом нарушения сознания, представляет собой и одну из форм бессудорожных эпилептических пароксизмов.

Эпилептические пароксизмы, развивающиеся в остром периоде экзогенных и соматогенных форм патологии, чаще всего являются по А.И. Болдыреву (1984) эпилептическими реакциями, «возникающи-

ми в ответ на действие вредности или сочетание вредностей чрезвычайной силы для данного субъекта». Наряду с этим следует учитывать, что развившись как эпилептическая реакция, эти расстройства могут знаменовать собой начало формирования органического забо-

16

левания головного мозга с эпилептическими проявлениями либо эпилептической болезни.

В качестве примера эпилептической реакции, протекавшей в виде амбулаторного автоматизма – варианта сумеречного состояния сознания, приводим следующее наблюдение.

Больная Х., 62 лет. В течение ряда лет страдает гипертонической болезнью. В один из дней, почувствовав сильную головную боль и подумав, что у нее повысилось артериальное давление, решила пойти к врачу в поликлинику.

Помнит, как выходя из квартиры, закрывала входную дверь, а дальше наступил «провал памяти». «Пришла в себя» в больничной палате часа через три после того, как вышла из дома. Со слов персонала узнала, что была доставлена в больницу из поликлиники. Не могла понять, что произошло с ней.

Прежде таких состояний не переносила. По своему настоянию в этот же день была выписана из больницы в сопровождении мужа. На другой день при посещении врача в поликлинике с его слов отчасти восстановила картину произошедшего с ней. Как рассказал врач, Х., войдя в кабинет, была растеряна, не сразу отвечала на вопросы, как-то суетилась, на предложение сесть, садилась, но затем сразу же вставала. Не могла связно изложить свои жалобы и цель посещения поликлиники. При измерении артериального давления оно оказалось «значительно повышенным, был гипертонический криз». С учетом ее состояния и была направлена в неврологическое отделение. В течение пяти последующих лет больная наблюдалась нами.

На протяжении этого периода подобных явлений больше не разви-

валось. Галлюциноз характеризуется истинными галлюцинациями, относящими к разным органам чувств. При этом чаще возникают галлюцинации зрительные. Примером такого рода галлюцинаций являются нарушения восприятия, развивающиеся при интоксикации различными психоактивными веществами (клеями, органическими растворителями, бензином). Подобные состояния нередко вызывают у себя подростки с целью получения необычных переживаний – ярких и красочных быстро меняющихся зрительных галлюцинаций, что самими подростками сравнивается с мультипликациями. В части случаев эти действия носят эпизодический характер, однако довольно часто они перерастают в токсикоманию с тяжелейшими последствиями в виде органического поражения головного мозга вплоть до деменции.

17

Астенический синдром является наиболее распространенным видом психических расстройств, развивающихся в остром периоде экзогенных воздействий и соматических заболеваний. Именно этим состоянием чаще всего ограничивается общая картина экзогенных и соматогенных форм психопатологического реагирования. Пример тому – хорошо известное практически каждому человеку дискомфортное состояние психики при гриппе, являющееся по сути астеническим симптомокомплексом.

Выше отмечалось, что психические расстройства, обусловленные экзогенными воздействиями и соматическими заболеваниями, нередко появляются раньше физических признаков развития болезненных состояний. Поэтому знание описанных типов психопатологического реагирования важно не только психиатрам, но и необходимо врачам других областей медицины при диагностике болезненного процесса, выявлении его на ранних этапах.

У больных в остром периоде экзогенных воздействий и соматических заболеваний могут развиваться и расстройства, не входящие в выделяемый перечень экзогенных и соматогенных типов реагирования. К примеру, это могут быть бредовые состояния, кататоническая симптоматика, маниакальный синдром и т.п. Их появление, а у части больных и последующее стойкое течение, вызвано, скорее всего, эндогенными механизмами, то есть природной, наследственно обусловленной, готовностью к такого типа реакциям. Что касается экзогенных воздействий и соматических заболеваний, то в таких случаях они выступают не в этиологической роли, а в качестве триггерных, то есть запускающих (провоцирующих) эти расстройства, факторов.

Кроме того нередко у больных могут одновременно развиваться как расстройства, свойственные собственно экзогенным и соматогенным типам реагирования, так и спровоцированные экзогенными воздействиями и соматическими заболеваниями психические нарушения эндогенного происхождения. В таких случаях речь идет о смешанной или коморбидной психической патологии, детальному рассмотрению которой будет посвящено отдельное пособие.

Переходный период. В этом периоде течение психических расстройств может развиваться в нескольких направлениях, а их клиническая картина определяться рядом синдромов.

Один из вариантов течения – редуцирование психопатологической симптоматики. Оно может совершаться как быстро, критически, так и происходить постепенно. К примеру, инфекционный делирий,

18

продолжавшийся несколько суток, сменяется глубоким сном, после которого делириозные явления прекращаются и далее уже не возобновляются. Астенический синдром, развившийся на высоте гриппа, по миновании острых явлений инфекции в переходном периоде иногда тянется длительное время, исчисляемое неделями и месяцами.

Еще один из вариантов течения – продолжение либо периодическое повторение в переходном периоде синдромов, наблюдавших-

ся в остром периоде. Так, у больного М. сразу после черепно-мозговой травмы развился большой эпилептический припадок. Затем на протяжении полугода его состояние было относительно удовлетворительным, до тех пор, пока неожиданно, уже без видимых причин, приступ не повторился. В последующем эпилептические припадки

стали возникать время от времени.

В части случаев течение болезненного процесса характеризуется сменой расстройств, наблюдавшихся в остром периоде, новыми видами нарушений.

Одной из наиболее часто развивающихся при этом форме расстройств, так называемых «синдромов смены», является астенический синдром. Он выявляется практически у всех больных по миновании острого периода. Например, у больного У., перенесшего клеще-

вой энцефалит, протекавший на высоте болезненного состояния с

оглушением, по выходе из него наблюдалась стойкая астеническая симптоматика. Рассматривая астенический синдром, как «синдром смены», следует учитывать, что он, как это видно из одного из приведенных выше клинических примеров, может также, начавшись в остром периоде, продолжаться и в периоде переходном.

«Синдромами смены» являются также Корсаковский синдром и транзиторное слабоумие. Эти состояния развиваются, как правило, вслед за расстройствами острого периода, отражающими значительные нарушения мозговых функций.

Примером формирования Корсаковского синдрома может слу-

жить следующий случай. Больная Р. в результате интоксикации угарным газом в течение восьми суток пребывала в коматозном состоянии. По выходе из него не запоминала текущей информации. Рассказывала об участии в событиях, которые в тот момент не могли с ней происходить. После рассказов сразу же забывала об их содержании. Узнавала родственников, посещавших ее. Лечащего врача выделяла среди окружающих, но при каждой встрече с ним принимала его за нового, незнакомого ей человека. Была эйфорична.

19

К своему состоянию относилась без критики. На вопросы о памяти

утверждала, что она хорошая.

Транзиторным слабоумием называют состояния, характеризующиеся грубыми нарушениями интеллектуально-мнестической деятельности, имеющими принципиально обратимый характер. Именно возможной обратимостью, правда, преимущественно до определенных пределов, эти состояния отличаются от истинного слабоумия или деменции, когда восстановление утраченных интеллектуальных функций уже не возможно. Больная Ю., библиотекарь. В

результате ДТП получила травму головы и в течение девяти суток находилась в коматозном состоянии. После выписки из нейротравматологического отделения на протяжении полугода наблюдалась неврологами. Со слов мужа известно, что Ю. после травмы стала забывчивой, утратила многие навыки домашней работы, забывала выключать электроприборы, водопроводные краны, несколько раз уходила из дома, в связи с чем ее приходилось разыскивать. Направлена в психиатрическую больницу.

Пребыванием в больнице особенно не тяготится. Плохо запоминает текущие события. Не помнит произведений известных писателей, путает их имена. Считает себя здоровой. На предложение назначить ей инвалидность отвечает отказом. Говорит, что она может продолжать работать. В течение последующих двух лет наблюдалась нами. Ее состояние постепенно улучшалось. Восстановились навыки домашней деятельности, несколько лучше стала запоминать текущие события. Появилось осознание болезненности своего состояния. Однако уровень профессиональной информированности и знаний оставался сниженным..

Впереходном периоде в части случаев может происходить и формирование органических поражений головного мозга. О развитии этого процесса говорит затяжное течение астенических явлений, приобретающих стойкий характер и становящихся, тем самым, составной частью психоорганического синдрома. Об этом же свидетельствует и появление других расстройств психоорганического спектра. Начало органического процесса отражается также в возникновении или продолжающемся повторении эпилептических пароксизмов.

Впереходном периоде могут развиваться и расстройства, относящиеся к разряду эндогенных. Однако их появление, как и в остром периоде, обусловлено, скорее всего, не поражением головного

20