Пивень Б.Н. ПСИХИАТРИя и соматическая МЕДИЦИНА

УДК 616.89 (075.8) ББК 56.14 П 32

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Алтайского государственного медицинского университета

Составитель:

профессор Б. Н. Пивень

Рецензент:

профессор В. Г. Лычев

Психиатрия и соматическая медицина : учебное пособие / Пивень Б.Н.

– Барнаул : Изд-во ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011. – 24 с.

(В обложке) УДК 616.89 (075.8) ББК 56.14 П 32

Учебное пособие предназначено студентам для их самостоятельной работы по изучению психиатрии. Оно может быть также полезно врачам, изучающим психиатрию на этапе последипломной подготовки.

©ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», 2011

©Б.Н. Пивень, 2011

2

Раздел I

РОЛЬ И МЕСТО ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ

Впоследние годы направленность деятельности психиатрии значительно изменилась. Из некогда «узкой», сугубо больничной, предназначенной для относительно небольшой категории больных с выраженными, на уровне психозов, психическими расстройствами – науки и практической деятельности, мало связанными с другими областями медицины, психиатрия превратилась в одну из специальностей, которые в медицине принято относить к «широким», основным.

Внастоящее время очевидно, что достижение эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий в любом из направлений медицины немыслимо без учета психического состояния больных и без использования соответствующих психиатрических и психотерапевтических подходов. А это может быть осуществимо лишь при тесном контакте психиатров с врачами других специальностей и осведомленности врачей разных областей медицины в вопросах психической патологии.

Основы современной психиатрии, закладывавшиеся в конце ХIХ – начале ХХ века, зарождались не только при активном интересе психиатров к эндогенным психозам – шизофрении и маниакальнодепрессивному, но и при изучении психических расстройств, наблюдающихся при инфекционных и соматических заболеваниях. В начале ХХ века K.Bonhoeffer на основании изучения психопатологической картины разнообразных заболеваний – инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, кахексии – создал известную концепцию, получившую название «учение об экзогенного типа реакции», ставшую базисной в клинической психиатрии.

Эта концепция дала мощный толчок к изучению многими известными психиатрами экзогенных форм психической патологии, что способствовало значительному развитию психиатрии и расширению сферы ее деятельности. Можно констатировать, что это был первый существенный шаг по сближению психиатрии с соматической медициной. Не случайно в те годы психиатры выдвинули лозунг: «Психиатрия вышла за стены психиатрических больниц». Справедливости ради следует отметить, что до реального выхода, т.е. до интеграции психиатрии и соматической медицины, должны были пройти многие годы.

3

Важно выделить начало 50-х годов ХХ века. Это время в психиатрии назвали началом новой, психофармакологической эры. Именно внедрение в лечебно-реабилитационный процесс психиатрии психофармакологических препаратов дало психиатрам невиданные до того возможности эффективного осуществления помощи больным, что коренным образом изменило психиатрию. Многие больные, прежде из-за тяжелого психического состояния практически проживавшие в психиатрических больницах, в результате психофармакотерапии вернулись в семьи. Были закрыты существовавшие до введения психофармакотерапии колонии для хронически больных, заметная часть которых социально реадаптировалась.

С широким внедрением в практику психофармакологических препаратов, в первую очередь транквилизаторов, значительно изменились возможности оказания качественной помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами, так называемыми пограничными состояниями. Среди этих больных – большие группы пациентов, у которых психические нарушения сопряжены с соматической патологией. Такого рода изменившиеся возможности психиатрии привели к тому, что в психиатрии произошла переориентация интересов, и в настоящее время значительную часть больных, обращающихся за психиатрической помощью, составляют больные с расстройствами непсихотического уровня.

Особенно интенсивно процесс интеграции психиатрии и соматической медицины происходит в последние 10-15 лет. И этот характеризующийся переплетением и сочетанием расстройств психической и соматической сфер своеобразный и объемный раздел медицины получил название «психосоматика» или «психосоматическая медицина».

О масштабах этого раздела свидетельствует высокий удельный вес больных с нарушениями психической деятельности среди пациентов лечебно-профилактических учреждений общего профиля. Есть данные, что более половины больных многопрофильных больниц имеют разной степени выраженности психические расстройства, и лишь у трети пациентов поликлиник общемедицинской сети не выявляется нарушений психики.

Немаловажную роль в процессе интеграции психиатрии и соматической медицины играет такое свойство психиатрии, которое можно назвать «откликаемостью», то есть зависимостью направленности деятельности ее организационных и научных структур от ме-

4

няющихся условий и обстоятельств функционирования как отдельных групп людей, так и населения в целом.

Одним из примеров «откликаемости» психиатрии явилось развитие в ней экологического направления – « Экологической психиатрии». Оно сформировалось в нашей стране в конце ХХ века в связи со сложившейся крайне неблагополучной экологической ситуацией, самым пагубным образом сказавшейся на психическом здоровье населения России. В последние годы в структуре специальной медицинской службы, оказывающей помощь пострадавшим при природных и антропогенных катастрофах («Медицина катастроф»), активно работают психиатры. Это направление их деятельности получило название «Психиатрия катастроф» или «Психиатрия чрезвычайных ситуаций».

Рассматривая роль и место психиатрии в медицине, следует подчеркнуть также, что в ее помощи нуждается значительная часть населения. Специальные исследования показывают, что его болезненность разными формами психических расстройств составляет около 20%. По экспертным оценкам, 30-40% людей в процессе своей жизни переболевают заболеваниями, требующими компетенции психиатра.

Причисление психиатрии к широким медицинским специальностям основывается и на том обстоятельстве, что в сферу ее компетенции включается все большее число больных с различными проявлениями психической патологии. Особенно это актуально для нашей страны. В последние годы в связи с коренными социальноэкономическими изменениями в России, создающими для больших групп населения крайне неблагоприятные условия существования, происходило резкое увеличение распространенности таких заболеваний, как неврозы, алкоголизм, наркомании и токсикомании, чрезвычайных показателей достигли аутоагрессивные – суицидальные формы поведения.

В границах психосоматической медицины с долей условности можно выделить несколько областей интеграции, больших полей тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины.

Одну из таких областей представляют психические заболевания, в картине которых звучит симптоматика, напоминающая ту, что наблюдается при соматической патологии. При этом последняя не обнаруживается при самых тщательных исследованиях, а устраняется лишь при применении лекарственных средств, предназначенных для купирования

5

психических расстройств. В последнее время расстройства такого плана чаще всего обозначаются как соматоформные.

Соматоформные расстройства могут наблюдаться при ряде психических заболеваний и состояний. Причем нередко они маскируют психическую патологию, которая может долгое время не выявляться. К примеру, часто встречающимися феноменами подобного типа являются так называемые ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии. Вообще же соматоформные расстройства могут имитировать любую соматическую патологию – от экзотической, до весьма распространенной. Так, мы наблюдали больную с

крайне редко встречающейся невротической кровоточивостью, не

имеющей, по заключению известных гематологов, каких-либо реаль-

ных соматических основ. В то же время в повседневной врачебной практике нередко встречаются пациенты с разного рода жалобами, напоминающими таковые при сердечной патологии, но объективно не имеющие ее.

Не распознанные вовремя соматоформные расстройства могут приносить тяжкие страдания больным и приводить к серьезным последствиям. Так, не диагностированная своевременно нервная анорексия порой завершается необратимой кахексией. Нередки случаи неоправданных, порой многократных хирургических вмешательств.

О значимости проблемы соматоформных расстройств в общемедицинской практике свидетельствует большое число лиц, обращающихся с ними в поликлиники общего профиля. По некоторым оценкам, эти больные составляют до 30% всех поликлинических пациентов. Велика доля этих больных и среди контингентов многопрофильных больниц. Определенные диагностические трудности для врачей-интернистов могут представлять больные с ипохондрическим бредом. В основе их болезненного состояния лежит не поддающаяся логической коррекции стойкая убежденность о наличии у них како- го-либо неизлечимого или имеющего большой социальный резонанс заболевания – рака, сифилиса, ВИЧ-инфекции – либо физического уродства. Эти больные настойчиво добиваются консультаций у специалистов разных профилей, но не доверяют результатам обследований и требуют все новых и новых консультаций. Попутно следует отметить, что ипохондрический бред является одним из наиболее труднокурабельных состояний.

В практике врачей общемедицинской сети часто встречаются больные с ипохондричностью. У них в отличие от больных с ипохондрическим бредом имеются реальные соматические заболевания.

6

Но к их проявлениям они относятся с чрезмерным вниманием, придают им излишне большое значение, утрируют выраженность и характер их признаков. При лечении таких больных может создаваться впечатление, что они как бы не хотят расставаться с болезненными состояниями. Даже в случае объективного заметного улучшения они при оценке своего состояния делают акцент на оставшихся болезненных ощущениях.

Обращая внимание на ипохондрические явления как на одну из точек взаимодействия психиатрии и соматической медицины, необходимо отметить излишнее увлечение диагнозом «ипохондрический» в повседневной врачебной практике. За этим диагнозом может скрываться нераспознанная серьезная соматическая патология. Нередко «ипохондриками» называют больных, которые совершенно обоснованно стремятся добиться действенной помощи при своих недугах, но не получают ее в силу разных причин – труднокурабельности болезненного состояния, объективных трудностей его распознавания, а в части случаев и низкой квалификации врачей.

Еще одним большим полем тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины являются соматопсихические расстройства. К ним относятся нарушения психической деятельности, развивающиеся при заболеваниях внутренних органов и систем, инфекциях, опухолях. Иногда эти расстройства называют симптоматическими, подчеркивая тем самым их вторичный характер, в отличие от первичных, относящихся к собственно психическим заболеваниям, таким, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.

Нарушения данного вида развиваются практически у всех больных с соматической патологией, а стало быть, встречаются в практике всех без исключения врачей-интернистов. Правда, следует подчеркнуть, что в большей части случаев эти расстройства выражены незначительно, и поэтому на них не обращают особого внимания. Пример тому – астения при гриппе, оцениваемая чаще всего как само собой разумеющееся явление.

Соматопсихические расстройства имеют достаточно широкий спектр. Наиболее часто встречается астения. В части случаев наблюдаются синдромы нарушения сознания, пароксизмальные расстройства, галлюцинаторные феномены. Среди расстройств этой группы и ипохондричность, о которой уже упоминалось выше.

Соматические заболевания, инфекционные процессы, интоксикации, травмы головного мозга, физические воздействия могут приводить к стойким, необратимым изменениям психической деятельно-

7

сти, которые в психопатологическом плане квалифицируются как органические поражения головного мозга. Последние проявляются картиной психоорганического синдрома, стержнем которого являются нарушения памяти, интеллектуальные затруднения, эмоциональная неустойчивость и стойкая астения.

Оценивая соматопсихические расстройства в контексте взаимодействия психиатров и интернистов, важно отметить, что эти нарушения нередко появляются раньше физических признаков развивающейся патологии. Поэтому их распознавание может играть существенную роль в диагностике соматических заболеваний уже на ранних этапах их развития. Наблюдаются и случаи, когда при соматических заболеваниях у больных вообще отсутствуют жалобы физического характера, а наблюдается только психопатологическая симптоматика. К примеру, так бывает при инфаркте миокарда, проте-

кающем без болевого синдрома. Мы наблюдали большое число больных с профессиональными отравлениями тяжелыми металлами, у которых начальные этапы интоксикации характеризовались проявлениями психопатологической – астенической и депрессивной – симптоматики, а соматические признаки патологии возникали спустя

продолжительный период времени.

Следует учитывать также, что соматические заболевания, особенно если речь идет о неизлечимых их формах, хронически протекающих и вызывающих у больных представление о бесперспективности своего состояния, становятся источниками переживаний больных, психогенными факторами, способными вызывать острые или затяжные психогенные расстройства, которые в психиатрии получили название «реакция личности на болезнь».

Психосоматические заболевания – еще одна большая область взаимодействия психиатрии и соматической медицины. При этом в данном случае термин «психосоматические заболевания» в отличие от терминов «психосоматическая медицина» и «психосоматические расстройства», характеризующих, как отмечалось выше, раздел медицины, интегрирующий психиатрию и медицину соматическую, используется в «узком», традиционном смысле, когда к психосоматическим относят соматические формы патологии, в генезе которых большую роль играет психическое состояние человека, а более точно

– нарушения его психической деятельности либо его особый психический склад. Примеры психосоматических заболеваний (либо отдельных их форм) – гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма.

8

У больных, страдающих собственно психическими заболеваниями, могут возникать сугубо соматические расстройства, требующие вмешательства специалистов соответствующих профилей. Например, у хронически психически больных нередко развивается стоматологическая патология. Прежде у больных шизофренией, длительно пребывавших в психиатрических больницах, были нередки случаи заболевания туберкулезом.

Психически больные склонны к совершению аутоагрессивных действий, в силу чего при самоповреждениях, иногда очень серьезных, нуждаются не только в экстренной хирургической помощи, но и в применении к ним должных тактических мер. В плане изложенного приведем случай вопиющей элементарной врачебной неграмотности.

В глазное отделение одного из военных госпиталей был доставлен военнослужащий, энуклеировавший свой глаз под влиянием галлюцинаций. После экстренного оперативного вмешательства этот больной не был проконсультирован психиатром. Оставленный в глазном отделении без необходимого по его психическому состоянию надзора, он серьезно, опять-таки под воздействием галлюцинаций, повре-

дил и второй глаз.

Говоря о разных областях взаимодействия психиатрии и соматической медицины, следует отметить условность их разграничения. Фактически же эти области взаимосвязаны, и между ними нельзя провести четких границ. Например, затяжные психогенные психические нарушения могут способствовать развитию психосоматического заболевания – гипертонической болезни, которая в свою очередь приводит к психическим нарушениям соматопсихического характера. В дополнение к отмеченным нарушениям у больного могут развиться и расстройства типа «реакции личности на болезнь».

Специфика психосоматических расстройств, обусловленная сочетанием нарушений психической и соматической сфер, определяет и особенности медицинского обеспечения больных с данными состояниями, в том числе диктует необходимость создания системы помощи пациентам этого профиля.

И в настоящее время такая система начинает создаваться. С одной стороны, это переориентация акцента психиатрии с больничной на внебольничную систему помощи, что приближает ее к населению, за счет расширения сети дневных стационаров, открытия психиатрических кабинетов в поликлиниках общемедицинской сети и психиатрических отделений в многопрофильных больницах, с другой – развитие «интегрированной медицины», включающей как соз-

9

дание специальных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети и стационарах, так и повышение квалификации врачей общемедицинской сети в вопросах диагностики и лечения психических расстройств.

Выше отмечалось, что в свое время психиатры первыми проявили активность в деле сближения и интеграции психиатрии с соматической медициной и способствовали тем самым как развитию психиатрии, так и превращению ее в одну из основных медицинских специальностей. А в последнее время интернисты все больше используют психиатрические методы и подходы в лечебнореабилитационном процессе применительно к больным с различными соматическими заболеваниями, что также в немалой степени сближает соматическую медицину и психиатрию и, что самое главное, – способствует развитию медицины в целом.

С целью более детальной оценки взаимоотношений психиатрии и соматической медицины в II разделе пособия остановимся на характеристике психических расстройств, вызываемых экзогенными воздействиями и соматическими заболеваниями.

Раздел II

ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Прежде чем приступить к характеристике этих расстройств, необходимо пояснить, что и их клиническая картина, и их течение не имеют какой-либо специфики, обусловленной вызывающими их этиологическими факторами. Иными словами, у больных, вне зависимости от того, какие патогенные воздействия они переносят или перенесли, развивается однотипная психопатологическая симптоматика. В этой связи мы считаем целесообразным отойти от предлагаемого практически во всех известных учебниках для студентов и руководствах для врачей традиционного освещения данной темы, когда приводятся описания отдельных форм психической патологии, связанных с тем или иным конкретным экзогенным фактором или соматическим заболеванием (травмой головы, гипертонической болезнью и т.д.), а остановимся на общих закономерностях их клинических проявлений, развития и последующего течения. Вначале же рассмотрим причины этих расстройств.

10