Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

Основными общими симптомами являются: боль в животе, тошнота и рвота, вздутие живота (метеоризм), задержка отхождения кала и газов.

Характер этих симптомов и интенсивность их проявления широко варьируют в зависимости от вида непроходимости. Считается, что чем выше место препятствия и чем больше вовлечена в процесс брыжейка кишечника, тем острее и интенсивнее бывает боль, а также более выражены и другие симптомы. Острота и выраженность симптомов часто носят перемежающийся характер и зависят от стадии заболевания.

Боль в животе является наиболее ранним и постоянным признаком ОКН, что дало основание О.С. Кочневу назвать первую стадию заболевания стадией «илеусного крика».

Важно подчеркнуть, что боли в животе по своему происхождению разделяются на висцеральные и соматические. Висцеральная боль возникает при растяжении полых органов и капсулы паренхиматозных органов, а также в результате резкого сокращения мышц сфинктерного аппарата различных органов брюшной полости. Такую боль часто называют коликой (кишечная, почечная, печеночная колики). Возникновению висцеральной боли способствуют также спазмы кровеносных сосудов в очагах ишемии. Висцеральная боль ощущается как схваткообразная, сверлящая или тупая. Этот вид боли связан с приемом и видом пищи. При этом боль не имеет четкой локализации, иногда она концентрируется в области пупка. При глубоком дыхании, кашле, движениях висцеральная боль не усиливается, поэтому больные ведут себя беспокойно, мечутся, ищут более удобное положение. Живот при этом виде боли, как правило, мягкий, выраженного дефанса нет, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Соматическая боль появляется в связи с перерастяжением нервных проводников, проходящих в брюшной стенке, сальнике, париетальной брюшине. Этот вид боли не зависит от приема и вида пищи, усиливается при резком движении тела, кашле, чихании, физической работе. В покое эта боль уменьшается. Соматическая боль, как правило, четко локализована. Пальпаторно соматическая боль при напряжении передней брюшной стенки усиливается, а висцеральная — уменьшается. Соматическая боль сопровождается дефансом передней брюшной стенки и положительными перитонеальными симптомами. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, свидетельствующим о распространении патологического процесса с органа на париетальную брюшину и развитии перитонита.

Боль при ОКН относится к висцеральному типу и связана с растяжением гладкой мускулатуры. По мере угасания кишечной моторики

иразвития некроза стенки кишки висцеральная боль переходит в соматическую и становится постоянной, с различной выраженностью.

При странгуляционной непроходимости боль возникает внезапно, без всякой видимой причины, в любое время суток, характеризуется высокой интенсивностью и нередко сопровождается болевым шоком. Характерно отсутствие четкой локализации боли и ее постоянства, что связано с раздражением нервных окончаний брыжейки и ишемией в связи со сдавлением сосудов. Через некоторое время к постоянной ишемической боли присоединяется боль периодическая — схваткообразная, как результат спастических сокращений гладкой мускулатуры кишечной петли выше места препятствия. Эту болевую реакцию следует рассматривать как защитную, направленную на преодоление появившегося препятствия.

Для обтурационной непроходимости характерна средняя по интенсивности боль схваткообразного характера, начинающаяся исподволь, не имеющая четкой локализации. В перерывах между схватками боль отсутствует — имеются «светлые» промежутки.

Боль при паралитической непроходимости возникает исподволь, незначительна по интенсивности, носит в большинстве случаев не схваткообразный, а ноющий, распирающий характер.

При спастической непроходимости боль возникает внезапно, среди полного благополучия, без предвестников, имеет схваткообразный характер, высока по интенсивности, между болевыми приступами есть «светлые» промежутки.

Следующими важными признаками, общими для всех форм ОКН, являются тошнота и рвота. Эти симптомы имеют функциональное происхождение и связаны с остановкой кишечного пассажа и развитием внутрикишечной гипертензии. Скопление кишечного содержимого над местом препятствия вызывает повышение внутрикишечного давления, растяжение кишки и раздражение барорецепторов ее стенки, что проявляется чувством тошноты. Вслед за тошнотой возникает рвота — защитная реакция, характеризующаяся антиперистальтическими волнами, направленная на удаление скопившегося жидкого содержимого. Однажды появившись, рвота не прекращается

ине приносит стойкого облегчения больному. Постепенно она приобретает застойный характер, становясь в поздних стадиях заболевания коричневого цвета и с фекалоидным запахом. Чем выше уровень препятствия, тем чаще и интенсивнее рвота.

Ранним симптомом кишечного стаза является метеоризм. Его роль высока в связи с его объективностью. В зависимости от вида ОКН вздутие живота может быть локальным и общим. Метеоризм — постоянный признак, сопровождающий ОКН вплоть до ее разрешения. Основными причинами метеоризма являются: аэрофагия, активация бродильных процессов в кишечнике и нарушение всасывания газов кишечной стенкой.

Задержка отхождения стула и газов — частый и важный симптом ОКН. Однако следует отметить, что этот симптом патогномоничен лишь при локализации препятствия в нижних отделах толстой кишки, а именно при завороте сигмы, опухолях ректосигмоидного отдела толстой и прямой кишок. При высоких формах ОКН дистальный отдел кишечника, расположенный ниже препятствия, обычно не вовлекается в процесс и продолжает функционировать. Поэтому вначале у таких больных отходят газы и бывает стул. При проведении стимулирующих консервативных мероприятий также может отходить кишечное содержимое, что часто вводит врача в заблуждение.

При объективном исследовании обращают внимание на общее состояние больного, которое вначале остается удовлетворительным при обтурационной ОКН, но может значительно ухудшаться при странгуляционной ОКН (болевой шок). По мере прогрессирования заболевания, развития метаболических и интоксикационных изменений состояние больного существенно ухудшается и становится тяжелым.

Положение у больных ОКН, как правило, вынужденное лежачее. Кожные покровы в начале заболевания обычной окраски, влажные,

тургор их сохранен. По мере развития дегидратации и интоксикации кожные покровы становятся сухими, дряблыми.

Язык вначале может быть влажным, а спустя некоторое время становится сухим и обложенным. Изо рта отмечается неприятный запах.

На начальных стадиях развития ОКН отмечается нормальные показатели температуры тела, пульса и артериального давления. Однако по мере прогрессирования заболевания нарастает дегидратация, уменьшается ОЦК, могут развиться некроз кишки и перитонит. В связи с этим учащается пульс, падает артериальное давление и повышается температура.

При осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации живота определяется ряд важных физикальных симптомов.

Осмотр. Обращают внимание на наличие рубцов на передней брюшной стенке, асимметрию живота, метеоризм, осматривают сла-

бые места в мышечно-апоневротической стенке живота на предмет ущемления грыжи.

Наличие рубца на передней брюшной стенке дает возможность врачу заподозрить у больного спаечную ОКН.

Метеоризм может быть общим и локальным. Равномерное вздутие всего живота характерно для пареза кишечника и низких форм толстокишечной непроходимости. Локальный метеоризм чаще наблюдается при тонкокишечной непроходимости. Неравномерное вздутие характерно также при странгуляционных формах ОКН, особенно заворотах.

Обязателен осмотр и пальпация мест возможной локализации грыж живота (верхняя треть бедер, паховые области, область пупка, поясничные области и др.) в связи с частым развитием ОКН в результате ущемления грыжи.

Важным для диагностики ОКН является симптом Валя — видимый локальный участок асимметрии живота над раздутой выше места препятствия петлей кишки, пальпируемой в виде гладкой эластичной выпуклости с высоким тимпанитом над ней.

При осмотре также можно обнаружить видимую перистальтику кишечника, усиливающуюся после пальпации живота — симптом Шланге.

Пальпация. При пальпации живот до развития перитонита безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Перитонеальные симптомы отрицательны. В период активной перистальтики, сопровождающейся приступом боли, возникает резистентность передней брюшной стенки, и тогда пальпация живота затрудняется. При глубокой пальпации в начальной стадии ОКН могут определяться вздутые кишечные петли, опухоли брюшной полости, инвагинаты. После развития перитонита глубокая пальпация невозможна — живот болезнен, напряжен, положительны перитонеальные симптомы.

Значительную диагностическую ценность имеет симптом Склярова — шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой кишечной петли, определяемый пальпаторно при легком толчкообразном сотрясении передней брюшной стенки. Этот симптом патогномоничен при ОКН.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют выраженный тимпанит над раздутыми газом кишечными петлями, а также притупление перкуторного звука над инвагинатом, опухолью, воспалительным инфильтратом.

При перкуссии над замкнутой и перерастянутой газом и жидкостью кишечной петлей определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком — симптом Кивуля.

В поздних стадиях развития ОКН определяется притупление перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, связанное со скоплением транссудата — симптом Де Кервена.

Аускультация. В начальной стадии развития ОКН прослушиваются многочисленные звонкие шумы с металлическим оттенком, что зависит от резонирования звука в не потерявшей окончательно тонуса кишке. В дальнейшем с угасанием перистальтики и развитием пареза кишечника перистальтические шумы существенно ослабевают, вплоть до развития в брюшной полости мертвой тишины.

При аускультации определяются такие симптомы, как: симптом Вильса — шум лопнувшего пузырька; симптом Спасокукоцкого —

шум падающей капли; симптом Бейли — на фоне отсутствия перистальтических шумов выслушиваются I и II сердечные тоны по всему животу, что характерно для далеко зашедшей ОКН с явлениями перитонита.

Нельзя считать исследование больного законченным до тех пор, пока не проведено тщательное пальцевое исследование прямой кишки. Это исследование позволяет определить состояние прямой кишки, наличие в ней каловых масс (каловый завал), инородного тела, инвагината, опухоли. Весьма ценным является симптом Обуховской больницы — при пальцевом исследовании ампула прямой кишки баллонообразно растянута и пуста, а сфинктер находится в состоянии пареза и зияет.

Течение

В клиническом течении ОКН принято выделять три стадии.

I стадия — стадия острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика» по О.С. Кочневу) — продолжается 12–16 часов. В этой стадии в результате возникшего препятствия нарушается пассаж химуса по кишечнику вплоть до полного его стаза. Доминируют местные явления со стороны живота. Сохранившая двигательные свойства кишка еще «старается» преодолеть возникшее препятствие, что проявляется острыми схваткообразными, периодически повторяющимися болями в животе, урчанием, бурной видимой перистальтикой (симптом Шланге), иногда локальным метеоризмом (симптом Валя), тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов. Обычно температура тела,

пульс и артериальное давление в пределах нормы. При странгуляционной непроходимости возможны явления шока: бледность кожи, холодный пот, цианоз, одышка, тахикардия, гипотензия. Живот малоболезненный, мягкий, нет выраженного метеоризма, отсутствуют перитонеальные симптомы.

IIстадия — стадия острых расстройств внутристеночной кишечной микрогемоциркуляции (интоксикации по О.С. Коневу) — продолжается от 12 до 36 часов. В этой стадии в результате стаза кишечное содержимое скапливается над препятствием в большом количестве

ивызывает резкое повышение внутрипросветного давления в кишке. При этом компрессии подвергаются мелкие артериолы и венулы кишечной стенки, в связи с чем резко нарушается микрогемоциркуляция. Это вызывает глубокие общие патофизиологические изменения многопланового характера. Стадия характеризуется прогрессирующей интоксикацией, обезвоживанием организма, ослаблением моторной функции кишки, расположенной выше препятствия. Боли теряют схваткообразный характер и становятся постоянными. Усиливаются вздутие и асимметрия живота, ранее оживленная перистальтика исчезает. Появляются частая рвота и срыгивания. Пульс учащается, артериальное давление нормальное или несколько снижено. Наступает полная задержка стула и газов. Положительны симптомы Валя и Склярова. Перитонеальные симптомы отрицательны.

IIIстадия — стадия перитонита, развивается спустя 36 часов после начала заболевания. Характеризуется развитием перитонита и прогрессирующей интоксикацией. Состояние больного в этот период крайне тяжелое. Отмечаются повышенная температура, частый малый пульс, низкое артериальное давление. Боли в животе становятся тупыми и постоянными, усиливаются при движении, чихании, кашле, вдохе, пальпации и перкуссии. Периодически повторяется каловая рвота. Живот резко вздут, напряжен и болезнен. Положительны перитонеальные симптомы. Перистальтика не выслушивается. Положительны симптомы Бейли, Де Кервена, Обуховской больницы. Эту стадию ОКН называют также терминальной.

Дополнительные методы диагностики

Среди дополнительных методов диагностики ОКН основная роль принадлежит рентгенологическому исследованию органов брюшной полости. Оно является обязательным при подозрении на ОКН, поскольку позволяет установить факт наличия непроходимости, опреде-

лить локализацию препятствия и выяснить характер патологического процесса, вызвавшего ОКН.

Существуют два метода рентгенодиагностики ОКН: бесконтрастный — обзорная рентгенография брюшной полости, а также рентгеноконтрастный, включающий пероральную полстаканную бариевую пробу Шварца при тонкокишечной непроходимости или экстренную ирригографию при подозрении на непроходимость толстой кишки. Эти методы взаимодополняют друг друга и проводятся в строгой последовательности: вначале обзорная рентгенография брюшной полости, затем контрастные методики. Показанием к обзорной рентгенографии является подозрение на ОКН.

Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости при обзорной рентгенографии имеет прямые и косвенные симптомы. К прямым симптомам относят: чаши Клойбера и кишечные арки, поперечную исчерченность кишки, переливание жидкости из одной петли в другую, отсутствие или незначительное количество газа в толстой кишке.

Чаши Клойбера — горизонтальные уровни жидкости в кишечнике с куполообразным просветлением газа над ними, что напоминает вид перевернутой вверх дном чаши. Они появляются через 2–4 часа после начала заболевания, располагаются в центральных отделах живота, множественные, ширина уровня жидкости при этом больше высоты газового пузыря. Чаши Клойбера возникают в петлях кишки при преобладании жидкости над газом.

Кишечные арки возникают при преобладании газа над жидкостью. Поперечная исчерченность — симптом Кейси, «растянутой пружи-

ны». Характеризуется поперечной исчерченностью тонкой кишки, возникающей в результате отека керкринговых складок и выявляемой на фоне повышенной пневмотизации кишечника. Поперечная исчерченность указывает на несомненную принадлежность раздутой петли к тонкой кишке.

Переливание жидкости из одной петли в другую и отсутствие газа в толстой кишке также являются важными симптомами, подтверждающими механический характер непроходимости.

Для толстокишечной непроходимости на обзорном снимке характерны такие прямые симптомы, как: чаши и арки, метеоризм и супрастенотическое расширение кишки, определенный рельеф слизистой.

Чаши и арки располагаются в периферических отделах живота по ходу толстой кишки, единичные, характеризуются высоким газовым пузырем и узким уровнем жидкости. В 50 % случаев толстокишечная

непроходимость не сопровождается типичными чашами и арками, а проявляется лишь метеоризмом и расширением кишки. При этом она считается расширенной, если ее просвет превышает двойной поперечник поясничного позвонка. Характерным признаком толстокишечной ОКН является своеобразный рельеф слизистой, образованный полулунными складками, имеющими на рентгенограмме на фоне газа вид прерывающихся в середине просвета кишки довольно толстых полосок затемнения.

Косвенные симптомы ОКН являются результатом давления переполненных жидкостью и газом кишечных петель на соседние органы и деформации последних.

При выраженной клинической и рентгенологической картине ОКН рентгенологическое исследование ограничивается обзорной рентгенографией органов брюшной полости и должно быть закончено на первом этапе. Неясность клинической и рентгенологической картины диктует необходимость перехода ко второму этапу — рентгеноконтрастным методам исследования.

Для этого пациенту при подозрении на тонкокишечную непроходимость дают выпить 100 мл жидкого бария. Далее каждые 2 часа выполняют обзорные снимки, следя за характером пассажа бария по кишечнику. Исследование продолжается до получения однозначной информации: есть или нет. Обычно это продолжается 4–6 часов, поскольку барий за это время достигает слепой кишки.

При подозрении на толстокишечную непроходимость применяют исследование толстой кишки контрастной клизмой.

Прямыми рентгенологическими симптомами при контрастном исследовании тонкой кишки являются: длительная задержка бария (депо бария) над местом препятствия и маятникообразное перемещение его в расширенной над препятствием петле кишки, утолщение керкринговых складок и расширение просвета кишки. При ирригографическом исследовании толстой кишки — дефект наполнения в области препятствия, до которого доходит барий.

Существенное значение в диагностике ОКН имеет ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить растянутые газом и жидкостью кишечные петли; объемные патологические образования, препятствующие пассажу кишечного содержимого; маятникообразное движение химуса в просвете кишечной трубки; визуализировать складки Керкринга; определить свободную жидкость в брюшной полости и другие симптомы ОКН.

Лабораторные методы имеют меньшее значение для диагностики ОКН, чем рентгенологическое и ультразвуковое исследования. С их помощью можно определить нарушения гомеостаза, происходящие в организме при непроходимости. В начальном периоде ОКН не имеется характерных изменений при клиническом исследовании крови. По мере прогрессирования заболевания развивается дегидратация, сопровождающаяся возникновением гемоконцентрации. Она характеризуется увеличением числа эритроцитов и лейкоцитов, количества гемоглобина, показателя гематокрита. Выраженность биохимических изменений в плазме крови (уменьшение содержания натрия, калия, хлоридов, диспротеинемия) зависит от степени потерь жидкости, электролитов, белков. При некрозе кишки и развитии перитонита присоединяется интоксикационный синдром, характеризующийся нарастающим лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В поздней стадии заболевания увеличивается содержание остаточного азота и мочевины в крови.

Дифференциальная диагностика

ОКН имеет целый ряд признаков, которые наблюдаются при острых заболеваниях живота, почек, легких и сердца.

Перфоративная гастродуоденальная язва. Общие проявления: внезапное начало заболевания, сильные боли в животе, отсутствие повышенной температуры, задержка стула и газов. Отличия: для перфоративной язвы характерно наличие язвенного анамнеза, кинжальная боль постоянного характера, усиливающаяся при движении, резко напряженный («доскообразный») живот, отсутствие печеночной тупости и кишечной перистальтики, положительные перитонеальные симптомы, рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости.

Острый аппендицит. Общие проявления: боль в животе, задержка стула и газов, рвота. Отличия: при остром аппендиците боль часто возникает в эпигастрии, смещаясь затем в правую подвздошную область, имеет постоянный характер; в правой подвздошной области имеются локальная кожная гиперестезия, болезненность и мышечное напряжение, положительны аппендикулярные симптомы; характерны субфебрильная температура и лейкоцитоз.

Острый холецистит. Общие проявления: внезапная боль в животе, метеоризм, рвота. Отличия: при остром холецистите боль постоянная, локализуется в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо и лопатку, в проекции желчного пузыря определяются локальная

болезненность и мышечное напряжение; наблюдаются повышенная температура тела и изменения крови, характерные для воспалительного процесса; при УЗИ определяются патогномоничные признаки острого холецистита.

Острый панкреатит. Общие проявления: внезапное возникновение сильных болей, вздутие живота и задержка стула и газов, частая рвота, тяжелое общее состояние больного. Отличия: боль при остром панкреатите локализуется в эпигастрии — в проекции поджелудочной железы, носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину и левую лопатку; характерна высокая активность амилазы в сыворотке крови и моче, а также специфические изменения в поджелудочной железе при УЗИ.

Почечная колика. Общие проявления: интенсивные приступообразные боли в животе, метеоризм, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Отличия: боль при почечной колике иррадиирует в поясничную и паховую области, наблюдаются дизурические расстройства, положительным является симптом Пастернацкого; при исследовании мочи обнаруживают большое количество неизмененных эритроцитов; эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин свидетельствует в пользу почечной колики.

Перитонит. Общие проявления: боль в животе, рвота, метеоризм, задержка стула и газов. Отличия: перитонит, как правило, носит вторичный характер и развивается вследствие острого воспалительного заболевания, травмы или перфорации какого-либо из органов брюшной полости; характеризуется постоянной болью в животе, резким мышечным напряжением передней брюшной стенки, положительными перитонеальными симптомами; в крови определяются высокий лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Прервавшаяся внематочная беременность. Общие проявления: внезапная боль в животе; мягкий, незначительно болезненный живот, отсутствие мышечного напряжения, нормальная температура тела. Отличия: указание в анамнезе на нарушение менструального цикла, обморок, головокружение; боль при нарушившейся внематочной беременности локализуется внизу живота, иррадиирует в надключичные области, сопровождается коллаптоидным состоянием, кровянистыми выделениями из влагалища, положительным симптомом Промптова; при исследовании крови отмечаются изменения, характерные для острой кровопотери.