Meditsina_neotlozhnykh_sostoyany_3

Рисунок 8. Прицельная рентгенограмма поддиафрагмальных пространств при подозрении на перфорацию полого органа через 15 минут после проведения пневмогастрографии (свободный газ под правым куполом диафрагмы)

нографию в положении лежа на левом боку, чувствительность ее достигнет 90 %.

При исследовании в прямой проекции газ определяется под диафрагмой (между нею и печенью или желудком), или (в 50 % случаев) под печенью, или в морисовом пространстве (верхней части заднего подпеченочного пространства) в виде линейного или эллипсовидного просветления. Между печенью и боковой брюшной стенкой газ скапливается в положении пациента на левом боку. Газ обрисовывает образования брюшной полости, которые в норме не видны: складки и связки брюшины, например серповидную связку печени, пупочные складки и мочевой проток. Если газа много, на рентгенограмме в положении пациента стоя под диафрагмой выявляется симптом «купола», а значительное количество газа в средних отделах живота в положении обследуемого лежа на спине обусловливает симптом «футбольного мяча» (центральной «шнуровкой» является серповидная связка печени). Другой рентгенологический признак газа в брюшной полости — симптом Риглера, когда газ в кишке и вне ее обрисовывает кишечную стенку с обеих сторон. Часто выявляют одновременно рефлекторное расширение тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости.

С газом в брюшной полости можно спутать ряд состояний, которые относят к группе псевдоперитонеума. Диагностика этих состояний важна, чтобы избежать неоправданной лапаротомии.

Попадание воздуха через женские половые органы в брюшную полость наблюдается редко и клинического значения не имеет. Пневмоперитонеум после лапароскопии и других хирургических вмешательствах может сохраняться в течение одной недели.

При забрюшинной перфорации газ попадает в соответствующие отделы забрюшинного пространства. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки или при перфорации восходящей или нисходящей ободочной кишки газ, проникающий в околоободочное пространство, обычно распределяется по обе стороны от позвоночника, наслаиваясь на контуры поясничных мышц. Газ может проникать краниально до уровня диафрагмы и в прямой проекции симулировать пневмоперитонеум или проникать в средостение (эмфизема средостения). При перфорации задней стенки прямой кишки (обычно ятрогенной) газ проникает в заднее паранефральное пространство и распространяется по боковым отделам забрюшинного пространства медиально только до поясничных мышц; на рентгенограммах он выглядит в виде боковых полос.

Если в брюшной полости или забрюшинном пространстве помимо газа есть жидкость, иногда можно увидеть ее уровни. В этом случае следует исключить абсцесс. Скопление жидкости (гематома, лимфоцеле, билома, уринома) может смещать газосодержащие структуры или затенять обычно видимые контуры других образований, например нижнего края печени или краев поясничных мышц.

Газ может находиться вне петель кишки, например в полости абсцесса, или даже в сосуде или стенке органа при гангрене. Газ в желчном пузыре или в желчных путях находят при перфорации желчного пузыря в кишечник (вследствие травмы, опухоли, желчекаменной болезни, воспаления), что заставляет думать о желчном перитоните. При эмфизематозном холецистите аэробилия сочетается с появлением газа в стенке желчного пузыря. В отличие от газа в портальной системе, который распространяется к периферии печени, газ в желчных путях скапливается в основном в крупных протоках, что объясняется током желчи.

Среди этой группы заболеваний рентгенолог наиболее часто сталкивается с диагностикой острого желудочно-кишечного кровотечения.

Группы больных с желудочно-кишечными кровотечениями (Н.К. Щербатенко и И.Е. Береснева, 1977):

І группа — больные с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными заболеваниями желудка, тонкой или толстой кишки при подозрении на такое заболевание;

ІІ группа — больные с подозрением на наличие портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода и желудка;

ІІІ группа — больные с кровотечениями неясной этиологии. Противопоказаниями к исследованию являются: 1) тяжелый кол-

лапс; 2) психическая неполноценность больного; 3) гемипарез; 4) параличи конечностей.

Рентгенологическое исследование должно проводиться только в стационарных условиях! Вначале больным проводят кровоостанавливающую терапию и лишь через 3–4 часа — рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорной рентгеноскопии/графии органов грудной клетки и брюшной полости в горизонтальном положении на трохоскопе. На рентгенограмме определяют величину печени и селезенки, состояние кишечника. Присутствие большого количества газа

впросвете тонкой и толстой кишки является характерным признаком продолжающегося кровотечения.

Рентген-исследование больных, у которых подозревают патологию

вверхних отделах пищеварительного тракта, начинают прежде всего с изучения состояния пищевода приемом 1–2 глотков бариевой взвеси. Больной лежит на трохоскопе в І косом положении. Рентгенолог наблюдает за продвижением бариевой взвеси по пищеводу, желудку и следит за ее поступлением в двенадцатиперстную кишку. Состояние слизистой пищевода и желудка фиксируют на рентгенограммах. Больных с продолжающимся кровотечением исследуют без применения компрессии и пальпации.

Рентгенологическое исследование пациентов с повторными кишечными кровотечениями необходимо начинать с экстренной ирригоскопии. При ее отрицательных данных необходимо провести исследование желудка. Если диагноз не установлен, рекомендуется селективная ангиография чревной или верхней брыжеечной артерии. Ошибки при установлении причины кровотечения могут быть при наличии эрозий, при явлениях перигастрита (т.к. изменения могут приниматься за язву).

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Прежде всего следует отметить, что основной клинический симптом прободной язвы — кинжальная боль — встречается не всегда. При прободной язве, как свидетельствуют данные литературы, неоднократно ставился диагноз острого аппендицита, холецистита, кишечной непроходимости, почечной колики и даже инфаркта мио-

карда. Важная роль в диагностике принадлежит лучевым методам исследования, и в частности рентгенологическому методу.

Основной рентгенологический симптом — пневмоперитонеум, по данным различных авторов, определяется в 47–75 % случаев. Рентгенологическое исследование должно начинаться с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости. При отсутствии симптома пневмоперитонеума рекомендуется применить следующие методики: пневмогастрографию, исследование желудка с контрастными водорастворимыми веществами и методику двойного контрастирования. В более поздние сроки в легких могут определяться дисковидные ателектазы и реактивный выпот в плевральной полости.

Наличие газа под куполом диафрагмы — прямой признак прободения полого органа. При горизонтальном положении больного газ определяется между печенью и передней брюшной стенкой, а при латерографии на левом боку — между боковой поверхностью печени и брюшной стенкой. При рентген-исследовании газ под правым куполом диафрагмы определяется в 80 % случаев, в 5,5% — под левым и в 14,5 % — под обоими. При отсутствии газа показана пневмогастрография, методика которой была описана выше.

Пневмогастрография противопоказана при наличии органического препятствия в пищеводе или кардиальном отделе, при выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, общем тяжелом состоянии, при развитии перитонита. При рентген-исследовании барий не применяют, а пользуются контрастными водорастворимыми веществами.

Методика контрастного исследования при подозрении на перфорацию полого органа: за 10–15 минут до исследования больному п/к вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 0,1% раствора морфина. Дают выпить 40–60 мл любого контрастного водорастворимого вещества. При наличии прободной язвы определяется выхождение контраста за пределы органа.

Следующим заболеванием, требующим неотложного рентгенологического исследования, является острая механическая кишечная

непроходимость.

Механическая непроходимость подразделяется на непроходимость тонкой и толстой кишок, в свою очередь непроходимость тонкой и толстой кишки делят на: 1) обтурационную и 2) странгуляционную.

Наиболее полно все виды и механизмы возникновения кишечной непроходимости представлены в классификации В.И. Петрова и соавт. (1964), которую мы и предлагаем читателям.

Классификационная схема различных видов кишечной непроходимости

І.Странгуляционная непроходимость тонкой кишки:

1.Заворот всех петель.

2.Узлообразование между петлями тонкой кишки.

3.Ущемление в грыжевых отверстиях.

4.Спаечная непроходимость:

—ущемление тяжами;

—заворот отдельных петель.

ІІ.Обтурационная непроходимость тонкой кишки:

1.Спаечная непроходимость:

—перегиб-сдавление вследствие спаек;

—сужение рубцовое.

2.Закупорка опухолью.

3.Закупорка аскаридами, желчным камнем и др.

4.Сдавление опухолью или воспалительным инфильтратом.

5.Внедрение тонкой кишки в толстую.

6.Перегиб-сдавление при остром расширении желудка и двенадцатиперстной кишки (артериомезентериальная непроходимость).

7.Сужение врожденное.

ІІІ.Странгуляционная непроходимость толстой кишки:

1.Заворот сигмовидной кишки.

2.Заворот слепой кишки.

3.Заворот других отделов толстой кишки.

4.Узлообразование между сигмовидной и тонкой кишкой.

5.Ущемление.

IV. Обтурационная непроходимость толстой кишки:

1.Перегиб.

2.Сужение рубцовое.

3.Закупорка опухолью.

4.Закупорка каловыми массами.

5.Сдавление опухолью или воспалительным инфильтратом.

6.Внедрение толстой кишки в толстую.

7.Внедрение тонкой кишки в толстую.

8.Сужение врожденное и другие аномалии кишки.

382Медицина неотложных состояний. Избранные клинические лекции. Том 3

V.Функциональная непроходимость кишечника:

1.Непроходимость вследствие нарушения кровообращения в брыжейке:

а) тромбозы и эмболии брыжеечных сосудов; б) метастазы рака в брыжейку (раковый перитонит).

2.Непроходимость вследствие интоксикации организма:

а) отравление пищей, свинцом и другими ядами; б) перитонит (разлитой и ограниченный).

3. Непроходимость вследствие заболеваний и травм различных органов и систем организма:

а) заболевания желудочно-кишечного тракта (аппендицит, энтерит, колит, дивертикулит); б) заболевания остальных органов брюшной полости (гепатит,

холецистит, сальпингоофорит и пр.); в) заболевания органов забрюшинной области (панкреатит,

пиелит, паранефрит, почечнокаменная болезнь); г) заболевания брюшной стенки (флегмона, гематома);

д) заболевания органов грудной клетки (пневмония, плеврит, переломы нижних ребер, пневмоторакс, гемоторакс, перикардит, инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты и пр.); е) заболевания нервной системы (различные поражения головного и спинного мозга, неврозы, истерия).

При обтурационной кишечной непроходимости происходит закупорка просвета пищевого канала опухолью, клубком глистов, камнем, вследствие чего нарушается продвижение содержимого по кишке.

При странгуляционной кишечной непроходимости закупорка сочетается с вовлечением сосудов брыжейки, сдавлением нервных окончаний, вследствие чего странгуляционная непроходимость протекает более тяжело (шок, рвота, метеоризм).

Каждому пациенту с подозрением на непроходимость показано рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости. Рентгенологическое исследование должно ответить на следующие вопросы: есть ли непроходимость;·ее локализация; причина.

Если позволяет состояние, больному производят просвечивание органов грудной клетки и брюшной полости и рентгенограмму в вертикальном или сидячем положении. При тяжелом состоянии можно в положении на спине, латероскопия на боку.

Основными рентгенологическими симптомами механической кишечной непроходимости являются чаши Клойбера, «арки», переме-

В последние годы для уточнения диагноза кишечной непроходимости стали шире прибегать к применению контрастных методов исследования, которые позволяют в короткие сроки установить наличие механической непроходимости, ее форму.

Методика контрастного исследования основана на изучении пассажа контрастного вещества по тонкой кишке на протяжении 2–3 часов. Пациенту дают 80–100 мл бариевой взвеси per os, рентгенограммы производят с интервалом 20–30 минут.

При наличии стойкого препятствия наблюдается длительная задержка контрастного вещества в расширенной петле, одновременно может иметь место маятникообразное перемещение контрастного вещества над уровнем препятствия.

Постоянным признаком механической тонкокишечной непроходимости является супрастенотическое расширение просвета кишки над местом препятствия. Поперечник тонкой кишки при этом может приближаться по своим размерам к толстой кишке. Керкринговы складки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастное вещество. Решающий момент в установлении диагноза — выявление стойкой задержки контрастного вещества над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке.

При частичной непроходимости может наблюдаться замедленный пассаж контрастного вещества с заполнением и толстой кишки.

Важным является исследование таких больных в положении на латероскопе. При этом создаются условия выявления фиксации петель тонкой кишки и их сращение между собой.

Странгуляционная кишечная непроходимость

В клинической картине наиболее часто наблюдается странгуляционная кишечная непроходимость.

Клинико-рентгенологически при развитии тонкокишечной странгуляционной кишечной непроходимости выделено 4 стадии (А.П. Хомутова):

І стадия — определяется изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости. При рентгенологическом исследовании можно выяснить, какая имеет место непроходимость — полная или частичная. Наличие газа в толстой кишке свидетельствует обычно о неполной непроходимости, отсутствие газа свидетельствует о полной непроходимости тонкой кишки.