НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Таблица 21

Дифференциально-диагностическая таблица основных видов шока

Диагности-

Инфекционно-

Анафилак-

Кардиоген-

Травмати-

Постгеморра-

ческие

токсический

тический

ный шок

ческий шок

гический шок

признаки

шок

шок

Анамнез, хро-

Тяжелая инфе-

Введение

Ангинозный

Травма,

Наружное или

нологическая

кция (пневмо-

лекарств

приступ,

политравма

внутреннее кро-

связь

ния), сепсис,

пар-

вотечение

наличие ИБС

менингит и др.)

энтерально

в анамнезе

или прием

внутрь

Признаки

Симптомы

Бронхос-

Проявления

Признаки

Клиника забо-

органной

пневмонии,

пазм, отек

ИБС в виде

травмы, по-

левания, ослож-

сепсиса, менин-

Квинке

ОКС или ИМ

литравмы

нившегося кро-

патологии

гита и др.

вотечением

Температур-

По мере про-

Чаще отсут-

Чаще отсут-

Обычно

Обычно

ная реакция

грессирования

ствует

ствует, м.б.

отсутствует

отсутствует

субфебрили-

гипертермия

тет в остром

сменяется

периоде ИМ

гипотермией

ЭКГ-признаки

Неспецифичны

Неспеци-

Признаки

Неспеци-

Неспецифичны

фич-ны

ОКС или ИМ

фичны

4. Диагностика ИТШ (табл. 22)

Таблица 22

Ориентировочная основа действий по диагностике инфекционно-токсического шока

Этапы

Средства действия

Критерии для самоконтроля

действия

(ориентировочные

(диагностические признаки)

признаки)

1. Оценка об-

Визуальные (осмотр).

Общее состояние тяжелое. Состояние сознания

щего сос-

Оцените:

зависит от стадии шока: в начальных стадиях воз-

тояния боль-

буждение, в дальнейшем – заторможенность и

ного

- общее состояние больно-

угнетение сознания до комы. Положение активное,

го;

в дальнейшем при утрате сознания пассивное.

- состояние сознания;

Кожные покровы холодные, влажные, мраморные,

акроцианоз постепенно переходящий в цианоз, м.

- цвет и температура кож-

б. геморрагии и петехии на коже и слизистых.

ных покровов.

Температура тела м.б. повышенной или снижен-

ной.

2. Жалобы

Вербальные (опрос).

Резкая слабость, сильная головная боль, боли в

При нарушенном сознании

мышцах, животе неопределенной локализации,

одышка, а также жалобы по основному заболева-

– опрос родственников или

нию.

соседей.

3. Анамнез

Вербальные (опрос).

заболевания,

Выясните:

жизни

- симптомы, время и усло-

В течение нескольких дней симптомы инфекцион-

вия возникновения заболе-

ного заболевания (повышение температуры, го-

вания;

ловная боль, симптомы интоксикации).

- состояния, которые могут

Непосредственно ухудшению состояния может

способствовать развитию

предшествовать парентеральное (в/в, эндолюм-

ИТШ.

бально) введение бактерицидных антибиотиков в

больших дозах.

4. Осмотр

Физикальные методы.

больного

Подсчитайте частоту пуль-

Тахикардия, пульс слабый, нитевидный.

са и оцените его свойства.

Проведите:

- измерение и оценку АД,

ЧДД;

АД резко снижено, может совсем не определяться.

- аускультацию сердца и

Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца при-

глушены. Аускультативная картина в легких мо-

легких;

жет определяться определяется основным заболе-

ванием (пневмония).

- оценка диуреза;

Олигоили анурия.

- неврологический статус.

Неврологическая симптоматика (ригидность заты-

лочных мышц и др.), как проявление основного

заболевания (менингит); угнетение сознания.

5. Дополни-

Лабораторные методы:

тельные мето-

- общий анализ крови;

Изменения определяются основным заболеванием.

ды.

- общий анализ мочи;

Возможно выделение инфекционного агента, од-

- анализ крови на стериль-

нако, результат будет через 3-4 дня.

ность;

- коагулограмма.

Гиперкоагуляция.

Инструментальные мето-

ды:

- ЭКГ;

Изменения неспецифичны.

- ЦВД;

Снижается в зависимости от степени шока.

- Rg грудной полости;

Для диагностики основного заболевания.

- люмбальная пункция (по

Исключение гнойного менингита

показаниям).

6. Формули-

Клиническое мышление.

Согласно МКБ-10 – Синдром токсического шока

рование диа-

Указать основное заболе-

А48.3. Стрептококковая септицемия А40. Септи-

гноза.

вание, как причину ИТШ;

цемия вызванная, золотистым стафилококком

его степень (фазу).

А41.0.

Цели лечения

Мероприятия

Критерии

и последователь-

неотложной помощи

эффективности лечения

ность действий

(средства действий)

и самоконтроля действий

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Организационные

Срочная госпитализация в отделение ре-

мероприятия

анимации или ПИТ.

2. Поддержание

Вазопрессоры:

адекватной гемоди-

- эпинефрин (адреналин) 0,5-1 мл 0,1%

намики и жизненно

Стабилизация состояния гемо-

р-ра в/в болюсом с 20 мл физ. р-ра или

важных функций ор-

динамики (пульс, АД), дыха-

ганизма

- норэпинефрин (норадреналин) 2 мл

ния, адекватный диурез.

0,2% р-ра в/в болюс с 20 мл физ. р-ра.

Парэнтеральные ГКС:

- преднизолон 90-120 мг в/в болюсом

или дексаметазон 8-16 мг в/в болюсом.

Кислородотерапия и ИВЛ – по показа-

ниям.

Уменьшение цианоза, само-

стоятельное дыхание.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Поддержание

Инотропные средства:

адекватной гемоди-

- допамин 200 мг (5 мл 4% р-ра допами-

Катетеризация мочевого пузы-

намики и жизненно

на растворяют в 400 мл 5% р-ра глюко-

ря и контроль диуреза (мочео-

важных функций ор-

зы) в/в инфузия с начальной скоростью

тделение со скоростью 0,5-1

ганизма

3-5 мкг/кг/мин и постепенным увеличе-

мл/мин свидетельствует об

нием ее до эффективной, но не более 15

эффективности терапии).

мкг/кг/мин;

Мониторный контроль состоя-

- норэпинефрин (норадреналин) 40 мг (2

ния сердечно-сосудистой

мл 0,2% р-ра норадреналина растворяют

(пульс, АД, ЦВД) и дыхатель-

в 400 мл 5% р-ра глюкозы) в/в инфузия с

ной (ЧДД, РаО2) систем.

начальной скоростью 2 мкг /мин (4 кап-

ли) и постепенным увеличением ее до

эффективной, но не более 16 мкг/кг/мин.

Парэнтеральные ГКС:

- преднизолон 10-15 мг/кг/сут в/в болю-

сом (или другой препарат в эквивалент-

Суточная доза преднизолона

ной дозе). Одномоментно возможно вве-

Клинические факторы риска

Врожденные и приобретенные

тромбофилии

Возраст (риск ТГВ увеличивается в 1,9 раза на

Дефицит компонентов противосвертываю-

каждые последующие 10 лет жизни)

щей системы: антитромбина III, кофактора

Операции на органах брюшной полости, малого

гепарина II, белков С и S

таза и нижних конечностях

Лейденская мутация фактора V

Травмы с повреждением спинного мозга, пере-

Мутация протромбина G20210А

ломы костей таза и ног

Повышение уровня фактора VIII

Инсульт, паралич нижних конечностей

Гипергомоцистеинемия

Опухоли и химиотерапия

Антифосфолипидный синдром (при СКВ)

Инфаркт миокарда

Гиперфибриногенемия

Длительный постельный режим

Снижение уровней плазминогена или тка-

ОСН и ХСН

невого активатора плазминогена

Тяжелые заболевания легких с дыхательной не-

Иммунные тромбофилии (при болезни

достаточностью (проведение ИВЛ)

Бехчета, тиреотоксикозе, гипертрофической

Эпизоды ТГВ в анамнезе

кардиомиопатии)

Варикозно расширенные вены ног

Иммунная тромбоцитопения, индуциро-

ванная гепарином

Нефротический синдром

Миелопролиферативные заболевания (по-

Воспалительные заболевания толстой кишки

лицитемия, первичный тромбоцитоз, по-

(болезнь Крона и др.)

лиглобулия)

Артриты нижних конечностей

Паранеопластические тромбофилии (син-

Ожирение, СД

дром Труссо)

Длительная обездвиженность в положении сидя

При инфекционном эндокардите и сепсисе

Беременность и роды

Прием гормональных контрацептивов и заме-

стительная гормональная терапия

4. Классификация.

Этапы

Средства действия

Критерии для самоконтроля

действия

(ориентировочные признаки)

(диагностические признаки)

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Оценка общего

Визуальные (осмотр).

состояния больного

Оцените:

- поведение больного во время

Беспокойное поведение, испуг, трево-

приступа, состояние сознания,

га, психомоторное возбуждение; пе-

цвет кожи, наличие вегетатив-

пельно-бледный цианоз, одутлова-

ных и сосудистых реакций;

тость лица, набухание шейных вен,

- общее состояние больного

гипергидроз.

(определяется площадью пере-

Средней степени тяжести, тяжёлое,

крытия сосудистого русла).

крайне тяжелое.

больного и анамнеза

Выясните:

заболевания

- характер, интенсивность

Внезапное появление или усиление

одышки, условия ее возникно-

одышки, переходящей в удушье, ка-

вения;

шель, кровохарканье.

- наличие эмоциональной

Тревога, испуг, страх смерти.

окраски приступа;

Резкая ангинозноподобная загрудин-

- другие проявления ТЭЛА;

ная боль в сочетании с признаками

шока (падение АД, цианоз, тахикар-

дия, возможны другие нарушения

ритма);

- лёгочно-плевральная боль, усилива-

ющаяся при кашле, дыхании;

- церебральный синдром: синкопе, не-

произвольные мочеиспускание и де-

фекация;

- абдоминальный синдром по типу

«острого живота».

См. табл. 23.

- наличие факторов риска ТГВ и

ТЭЛА.

3. Осмотр больного.

Физикальные методы.

ТЭЛА – «великая маскировщица»,

Определите:

она не имеет специфических кли-

нических признаков и может про-

- ЧДД, пульс, АД, температуру

являться множеством клинических

тела;

«масок». В первую очередь обратите

- оцените состояние перифери-

внимание на наличие следующих при-

знаков:

ческих сосудов, проведите

аускультацию сердца и лёгких,

- диффузный серый цианоз, особенно

пальпацию печени.

лица и шеи;

- ЧДД более 20 в 1 мин;

- ЧСС более 100 уд. в 1 мин;

- возможны другие нарушения ритма

сердца;

- артериальная гипотония;

- набухание шейных вен и патологи-

ческая пульсация в эпигастральной

Оцените возможность ТЭЛА по

шкале P. Wells.

4. Дополнительные

Инструментальные методы.

исследования.

Запишите и проанализируйте

Отсутствие изменений на ЭКГ не

ЭКГ для оценки:

исключает диагноз ТЭЛА!

а) ритма сердца;

Тахикардия, аритмии и блокады.

Остро развившаяся полная блокада

б) ЭКГ-признаков ТЭЛА.

правой ножки пучка Гиса; признаки

перегрузки правых отделов сердца:

рост амплитуды зубца Р (P-pulmonale)

в отведениях II, III, aVF, V1, отклоне-

ние ЭОС вправо, SIQIIIТIII, смещение

переходной зоны к левым грудным

отведениям, подъём сегмента ST в от-

ведениях III и aVF с формированием

отрицательного зубца Т, депрессия ST

в отведениях VI – VIII.