Lektsii_po_pediatrii_4_i_5_kursy

Изменение сетчатки при СД Факторы риска:

∙Неудовлетворительный метаболический контроль

∙Длительность диабета

∙Дислипидемия

∙Курение

∙АГ

∙Беременность

∙Генетические факторы

∙Пубертатная манифестация СД Классификация:

I степень – непролиферативная ретинопатия.

II степень – препролиферативная ретинопатия (образование ишемических зон в сетчатке). III степень – пролиферативная ретинопатия (неоваскуляризация).

Диагностика:

∙Лазерная фундус-камера

Лечение:

∙Консервативное (компенсация углеводного и жирового обмена, контроль АД)

∙Оперативное (лазерная фотокоагуляция)

Ежегодный скрининг: при дебюте СД 1 раз в 5-6 мес.

Лекция – Гломерулонефрит у детей.

Гломерулопатии – заболевания с различной этиологией и патогенезом, но основное что их объединяет – поражение клубочков.

Типа гломерулопатий:

∙Неиммунные;

∙Иммунные.

Гломерулонефрит – гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно наличие иммунологических и клинико-морфологических признаков воспаления, связанных с поражением клубочков.

Распространенность:

∙За последние 20 лет частота упала в 3 раза

∙Увеличилось число малосимптомных проявлений заболевания.

∙20% в структуре нефрологических стационаров

Этиология:

∙Стрептококк (нефритогенные штаммы β-гемолитический группы А 1,4,12,49)

∙Вирусы (гепатита В, Коксаки, ECHO, аденовирус)

∙Бактерии.

∙Паразиатрные инфекции (малярия, токсоплазмоз)

∙Развитие заболевания после других антигенных воздействий (введение сывороток, вакцин, лекарств)

Патогенез:

2 иммунологических механизма.

1.Иммунокомплексный (повреждение почки ЦИК).

2.Первично-аутоиммунный (появление аутоАт против мембран капилляров клубочков)

Классификация:

Форма:

1. Острый ГН:

∙С нефритическим синдромом

∙С нефротическим синдромом

2. Хронический ГН:

Клиническая классификация Игнатовой:, Вельтищева, Матвеева, Коровиной: Форма:

∙Гематурическая

∙Нефротическая

∙Смешанная

Течение:

∙Острое – заболевание начинается остро через определенный промежуток времени после воздействия этиофакторв. Имеет четко очерченное начало, выраженные клинические проявления и циклическое течение с развитием клинико-лабораторной ремиссии.

∙Хроническое – при сохранении симптоматики более 1-1,5 лет.

Фаза:

∙Активная: период разгара, стихания, клинической ремиссии.

∙Неактивная: клинико-лабораторная ремиссия – через 306 мес от начала заболвания. Длительность 5 лет – выздоровление.

∙Функция почек: сохранена, нарушена (парциальная) – не изменены показатели гомеостаза, ОПН, ХПН.

Основные симптомы ГЕ:

1. Ренальные (мочевой синдром):

∙Олигурия

∙Протеинурия

∙Гематурия

∙Цилиндрурия

2. Экстраренальные:

∙Интоксикационный синдром

∙Отечный синдром

∙Гипертензионный синдром.

Интоксикационный синдром:

∙Бледность кожи

∙Сухость и шелушение кожи

∙Субфебрилитет

∙Недомогание

∙Снижение аппетита

Нефротический вариант:

∙Распространенные отеки

∙Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, выраженная протеинурия.

Гематурическая форма:

∙Моча цвета мясных помоев (макрогематурия)

∙Бледность кожи

∙Повышение АД

∙Синева под глазами

∙Гипертрофия левых отделов сердца

ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Биохимия крови: повышение α2-глоьулинов.

ОАМ: эритроцитурия, небольшая протеинурия. Цилиндры – белковый слепок канальца:

∙Эритроцитарные

∙Лейкоцитарные

∙Эпителиальные

∙Зернистые

∙Гиалиновые

Диагностика ГН:

∙Анамнез

∙Измерение диуреза и количества выпитой жидкости

∙Взвешивание больного

∙Определение АД ежедневно

∙ОАМ раз в 3-5 дней

∙ОАК раз в 7 дней

∙Проба Зимницкого раз в 10 дней

∙Анализ мочи по Нечипоренко (только при нормальных показателях мочевого осадка)

∙Суточная протеинурия

∙Общий белок, белковые фракции в острый период

∙ХА, β-липопротеиды

∙Мочевина, креатинин

∙Электролиты крови

∙Проба Реберга

∙ФПП

∙Исследование глазного дна

∙Коагулограмма

∙HBsAg

∙Иммунологическое исследование

Лечение:

1. Базисная терапия:

∙Режим физических нагрузок и питания

∙Гипотензивные средства

∙Диуретики

2. Мероприятия, направленные на ликвидацию этиофактора:

∙Антибиотики

∙Ликвидация хронических очагов инфекции

3. Патогенетическая терапия:

∙Иммуносупрессивная терапия (цитостатики)

∙Плазмоферез

∙Антикоагулянты

∙Антиагреганты

∙Кортикостероидная терапия

Полную ремиссию заболевания констатируют при исчезновении всех признаков заболевания, нормализации анализов мочи, крови и функции почек в течение не менее 2 мес. от начала заболевания.

Противорецидивные курсы лечения: 2 раза в год.

∙Витамины группы В

∙Мембраностабилизаторы

∙Антиоксиданты

∙Фитотерапия

Освобождение от уроков физкультура на 1 год.

Лекция – Заболевания желчевыделительной системы у детей.

Распространенность: 35 на 1000 детей ДЖВП – 70% Холецистохолангиты – 25-30% ЖКБ – 1%

Остальные заболевания, включая аномалии развития - < 1%

Классификация:

I - Аномалии и пороки развития ЖВС

II– ДРБТ (ДЖВП) – дисфункциональные расстройства билиарного тракта

А– дисфункция ЖП

∙Постоянные тупые, ноющие боли в правом подреберье

∙Тошнота, отрыжка. Горечь во рту

∙Вздутие живота, запоры

∙Печени не увеличена, небольшая болезненность в правом подреберье

Доля дискинезии характерна связь болей с волнением, нервно-эмоциональным напряжением.

При осмотре – язык обложен с трещинами, в углу рта заеды; кожа бледно-серая. Симптом Ортнера, Керра, Мерфи.

Инструментальное исследование: фракционное дуоденальное зондирование:

∙При гипертонической – удлинение времени 2-ой и 3-й фазы.

∙При гипокинетической – укорочение времени 2-ой фазы и увеличение количества пузырной желчи

(более 50 мл), признаков воспаления в пузырной желчи нет.

Дуоденальное зондирование:

I фаза хооледоха – время 10-20 минут, объем 10-15 мл, скорость 1 мл/мин

II фаза закрытого сфинктера Одди: время 3-6 минут – от введения раздражителя до появления желчи (порция А). > 6 миныт – спазм сфинктера Одди; < 3 минут – атония, зияние.

III фаза пузырного протока от порции А: время 3-5 минут до порции В (темно-оливковое); объем 3-5 мл. IV пузырная фаза (порция В – время 15-25 минут, объем 20-30 мл, скорость 2 мл/мин).

УЗИ ЖП:

Подготовка: за 4 дня до исследования:

∙Диета с ограничением молока, хлеба, мяса

∙Мезим-форте + карболен

∙За 12 часов не кормить

∙Проводить через 4 дня после ФГДС и зондирования Показания:

∙Гепатомегалия

∙Желтуха

∙Панкреатит

∙ДЖВП

∙Холецистохолангит

∙Аномалии развития

∙ЖКБ

Характеристики:

∙Толщина 1-2 мм

∙Длина: 3-7 лет – 4*2,5 мм; 7-10 лет – 5*3 мм; 10-14 лет – 7*3 мм

∙Моторная функция оценивается через 15-30 минут (объем ЖП должен уменьшиться на 50-70%). Биохимия крови: при холестазе, повышение активности ЩФ, повышение β-ЛП.

Стандарт диагностических мероприятий:

∙Кратность осмотра гастроэнтеролога: в 1-ый год – 1 раз в 3 мес., в последующем – 1 раз в 6 мес.

∙Клинический анализ крови и мочи

∙Копрограмма, кал на яйца глист и цисты лямблий

∙УЗИ печени, ЖП с функцией, ПЖЖ

∙Консультации других специалистов по показаниям

∙ФГДС

∙Дуоденальное зондирование – 1 раз в год.

Лечение:

∙Режим – регулирование физических нагрузок, психо-эмоциональный покой

∙Диета – стол №5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку.

Впериод обострения:

∙Спазмолитики: но-шпа ½-1 т 3 раза в день на 3-5 дней, одестон ½ т 3 раза в день до 1-3 недель

∙Тонизирующие – женьшень, элеутерококк, лимонник – или седативные растительного происхождения 1-2-3 раза в день до 3 недель. Желчегонные препараты сочетанного действия (оксафенамид, хоологас, фламин)

∙При гипермоторной форме – спазмолитики до 5 дней, затем холензим, оксафенамид, чай.

∙При гипомоторной форме – прокинетики (мотилиум, ферукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 т 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат магния по 1 ч.л. 3 раза в день 2-3 недели. Витамины С, В1, В2, В6 в течение 3-6 недель.

∙Тюбажи 1 раз в неделю №5-7

∙При гипотонической форме: минеральная вода Ессентуки №17

∙При гипертонической форме: минеральная вода Смирновская, Ессентуки №4

∙При гипертонической форме – индуктотермия, электрофорез новокаин 1-2%

∙При гипотонической форме – СМТ, электрофорез MgSO4 на область правого подреберья №10. Продолжительность стационарного лечения 10 дней

∙Освобождение от ФК на 5 недель от обострения. ЛФК

∙СКЛ в период ремиссии 1 раз в год.

∙Противорецидивные мероприятия 2 раза в год

∙Фитотерапия по 3 недели 2 раза в год

При наличии лямблий:

∙Противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10-15 мг) 3 раза в день 7-10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней); фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день; орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужина 1-2 дня.

∙Диета с выключением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капуста, морковь, кефир, брусника)

∙Добавить тюбажи и сорбенты (полифепам) на ночь

Снятие с «Д» учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ ЖП и дуоденальном зондировании.

Острый холецистит – острое воспаление СО ЖПЮ протекающее наиболее часто с абдоминальным болевым синдромом и признаками общей интоксикации, образованием в нем камней.

Этиология:

Застой желчи в ЖП из-за

∙Конституциональных факторов

∙Гиподинамии

∙Нерегулярного питания

∙Тесной одежды

∙Наличия камней Предрасполагающие факторы:

∙Инфекция

∙Вынужденное положение тела

∙Повышенная температуры окружающей среды

∙Отрицательные эмоции

Холецистохолангиты:

∙Микробные (стрептококк, дифтерия)

∙Вирусы (ЦМВ, гепатит)

∙Паразитарные (аскариды, цисты лямблий)

∙Пороки развития

∙Нарушение моторной функции (панкреато-билиарный рефлюкс)

∙Травма живота

∙Системные васкулиты

∙Наличие аллергопатологии

∙Ожирение

Дисхолия (дискриния) – нарушение физико-химических свойств желчи.

Классификация холецистита:

Патологоанатомическая:

∙Катаральный

∙Флегмонозный

∙Гангренозный По течению:

∙Острый

∙Хронический

Клиника:

∙Большое спасибо, тошнота

∙Рвота

∙Кишечная диспепсия (метеоризм, вздутие живота, диарея или запоры – стул жидкий и зловонный)

Диагностика:

∙ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ

∙ОАМ: желчные пгменты, микрогематурия, микроальбуминурия

∙УЗИ

∙Лапароскопия

Дифференциальный диагноз:

∙Прободная язва желудка

∙Острый панкреатит

∙Аппендицит

∙Острый гастрит

Прогноз: 30% излечивается полностью.

Лечение:

∙Режим – ограничение физических нагрузок, психоэмоциональный покой

∙Диета №5

∙Антибиотики: доксициклин внутри – в 1-ый день 4 мг/кг/сут, в последующие – 2-4 мг/кг/сут в 1-2 приема до 10-14 дней

∙Прокинетики

∙Полиферменты

∙Антациды

Продолжительность стационарного лечения – 14 дней. Освобождение от ФК на 508 недель.

Лекция – Рахит.

Болезнь детей первых двух лет жизни, но чаще всего она развивается у детей в 1-ом полугодии жизни. Первое описание – Глиссон и Хотовицкий.

Основная причина – гиповитаминоз Д. Виды витамина Д:

∙Д2 – эргокальциферол

∙Д3 – холекальциферол

Источники витамина Д:

1 – природный – рыба, рыбий жир, икра, сливочное масло, печень рыб 2 – провитамины Д – 7-дегидрохолестерол – в кератине и сальных железах кожи и под влиянием УФО превращается в витамин Д3.

Функции витамина Д:

∙Всасывание Са и Р в тонком кишечнике

∙Мобилизация СА из костной ткани

∙Реабсорбция Са и Р в почечных канальцах, реабсорбция АК

∙Стимуляция размножения остеобластов

Влияние витамина Д на цикл Кребса:

∙Является коэнзимом в образовании ПВК, α-кетоглутаровой кислоты, пантотеновой кислоты

∙Стимулирует кофермент А

Факторы, предрасполагающие к развитию рахита: 1. неспецифические факторы питания:

∙недостаточное содержание кальция в пище

∙неблагоприятное соотношение Са и Р в пище (оптимальное 1.5:1,0)

∙Преобладание продуктов из злаковых

∙Позднее введение овощного прикорма

∙Заболевания, нарушающие кишечное всасывание

∙Пневмонии

∙Заболевание почек

∙Недоношенные дети и доношенные незрелые

Правильное развитие костной ткани:

∙Образование органической матрицы растущей кости (синтез МПС, размножение остеоблатсов)

∙Накопление фосфорно-кислого кальция = импрегнирование Са-остеоида

∙Преобразование этих веществ в сложный белково-фосфорный кальциевый комплекс – обызвествление

Регуляция обызвествления осуществляется:

∙Факторами, обеспечивающими образование органической матрицы

∙Регуляцией Р-Са обмена паратгормоном и витамином Д

∙Факторами исполнительных органов – энзимные системы канальцев почек, кишечника, печени

Симптомы патологических изменений в костной ткани: 1. Симптомы размягчения – остеомаляции:

∙Размягчение краев БР

∙Краниотабес

∙Уплощение затылка и асимметрия головы

∙S-образное искривление ключиц

∙Размягчение диафизов ребер – килеобразная «куриная» ГК

∙Х/О – образное искривление конечностей

∙Позднее закрытие БР

∙Расширенные швы между костями черепа

∙Отставание в росте

∙Западение переносицы

∙Нарушение соотношения между ростом верхней и нижней челюсти («готическое небо»)

∙Позднее и неправильное прорезывание зубов

Симптомы патологических изменений со стороны НС:

∙Потливость

∙Нарушение сна

∙Нарушение в эмоциональной сфере (возбудимость, раздражительность)

∙Дисфункция ЖКТ (срыгивание, рвота, чередование жидкого стула с нормальным)

∙Нарушение аппетита

Симптомы мышечной гипотонии:

∙Разболтанность суставов

∙«Лягушачий» живот

∙«Парадоксальное дыхание»

∙«Гаррисонова борозда»

∙Симптомы «дряблых» плеч

Классификация рахита (по Дулицкому):

1. По степени тяжести:

∙Легкий

∙Средний

∙Тяжелый

∙Острое

∙Подострое

∙Рецидивирующее

Тяжесть рахита определяется степенью выраженности костных изменений, вовлечением в процесс других органов и систем.

Лекция – Рахит. Профилактика и лечение.

Среднетяжелые и тяжелые формы рахита способствуют возникновению у детей рецидивирующих заболеваний органов дыхания, оставляют деформацию скелета:

∙Искривление конечностей с развитием плоскостопия

∙Рахитический плоский таз

∙Нарушения осанки у детей (скифосколиоз у девочек)

∙Стойкая деформация грудной клетки

Антенатальная профилактика:

Неспецифическая – нормальное обеспечение беременности

∙Профилактика токсикозов беременности

∙Активный двигательный режим

∙Полноценное питание Специфическая – профилактика витамином Д

∙Прием витамина Д женщинам не старше 30 лет из группы риска (нефропатии, СД, ГБ, ревматизм) в дозе 400-500 МЕ, начиная с 28-32 недели беременности в течение 8 недель независимо от времени года

∙На Севере в период «полярной ночи» зимой и весной – УФО с ¼ биодозы до 2,5-3 биодоз, через день №20-30.

Постанатальная профилактика: Неспецифическая:

∙Борьба за естественное вскармливание

∙Рациональное сбалансированное питание, своевременное введение соков, прикормов.

∙Учитывать содержание витамина Д в смесях при искусственном вскармливании

∙Организация правильного режима дня, соответственно возрасту ребенка

∙Соблюдение ритма сна и бодрствования

∙Соблюдение режима кормлений

∙Организация максимально возможного пребывания на свежем воздухе

∙Проветривание помещений

∙Организация воздушных ванн

Специфическая:

∙Витамин Д в дозе 400-500 МЕ ежедневно: доношенным детям с 3-недельного возраста, недоношенным – с 2-х недель

∙Детям из группы риска доза индивидуально может быть увеличена до 1000 МЕ

∙Витамин Д рекомендуется принимать в течение всего первого года жизни

∙Детям из группы риска и детям, перенесшим рахит: на 1-ом году, на 2-ом году – в осенне-зимнее время, на 3-году – в зимнее время

∙Если ребенок получает смеси, то учитывается содержание витамина Д в них

Малые размеры и раннее закрытие БР не является противопоказанием к назначению витамина Д. При возникновении какого-либо заболевания профилактика рахита не прерывается.

При высокой степени риска развития рахита в комплекс профилактических мероприятий включается:

∙Витамин В1 и В2 1 мг 2-3 раза в день

∙Витамин В5

∙Витамин В6 по 3 мг 3 раза в день

∙Витамин С 25-30 мг 2-3 раза в день курсами по 2-3 недели 2 раза в год. «Лаф Пайк Юниор» - растительные витамины.

Лечение:

∙Соблюдение режима, соответствующего возрасту и состоянию, здоровья ребенка

∙Достаточное пребывание на свежем воздухе (прогулки не менее 2 раз в день, дневной сон на воздухе)

∙Рациональное питание кормящей матери и рациональное вскармливание ребенка

∙Максимальное сохранение естественного вскармливания

Диета кормящей матери должны быть богата кальцием (сыр, йогурт, кефир, молоко, петрушка, курага, творог). Овощные блюда должны преобладать над злаковыми.

∙Показано выполнение комплекса массажа и гимнастики по возрасту, использование соляно-хвойных ванн. Ванны назначаются 2-3 ража в неделю, всего на курс №15-20 (длительность не менее 10 минут)

∙Общее УФО по схеме №15-20 в период реконвалесценции рахита или для профилактики рецидива

Фармакотерапия:

1.предпочтительным является назначение витамина Д3, который является более активной формой по сравнению с витамином Д2.

∙Применение от 2000 до 5000 МЕ вит Д в сутки в течение 30-45 дней. Далее доза витамина снижается до профилактической (500) ежедневно в течение 2 лет и на 3-м году жизни в зимнее время

∙Рекомендуется начинать лечение с дозы 2000 МЕ в течение 3-5 дней с постепенным ее увеличением

∙Доза 5000 МЕ назначается при выраженных костных изменениях

∙2,5 мкг соответствует 100 МЕ

∙Перед назначением витамина Д проводится проба Сулковича (если результаты ++, +++, ++++ то витамин Д временно не назначается

2. Препараты кальция:

∙Глицерофосфат кальция 0,05г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель

∙Глюконат кальция 0,15-0,25г 2-3 раза в день в течение 3-4 недель

∙Панангин, аспаркам – 10 мг/кг/сут в течение 3-4 недель

∙Оротат калия – 10-20 мг/кг/сут

∙Карнитина хлорид 20% водный раствор по 4-12 капель 3 раза в день в течение 1 мес.

Препараты витамина Д.

Д2 – эргокальциферол – масляный раствор 0,0625% (1 капля – 700МЕ).

Диспансерное наблюдение:

a.Длительность не менее 3 лет

b.Осмотры педиатром проводятся в декретированные сроки

c.Консультации врачей-специалистов

d.Лабораторные исследования:

∙ОАК: 1 раз в 3 мес. 1-ый год наблюдения, затем 2 раза в год, ОАМ – 1-2 раза в год

∙ЭКГ – 2 раза в год (удлинение Q-T – гипокальциемия)

∙Содержание кальция в крови, ЩФ – по показаниям

∙Проба Сулковича: ежемесячно на 1-ом году жизни, ежеквартально на 2-ом и 1 раз в 6 мес. на 3-м. Если ребенок получает лечебные дозы витамина Д, то сохраняется кратность исследования 1 раз в 10 дней, при реакции (+++) или (++++) витамин Д временно отменяется.